Возможности оказания помощи желающим отказаться от курения

1. Возможности оказания помощи желающим отказаться от курения Гамбарян Маринэ Генриевна вед.н.с. ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздравсоцразвития России

2. Распространенность регулярного курения среди взрослого населения (%) РОССИЯ: 39,4 Мужчины:60,7 Женщины: 21,7 Региональное бюро ВОЗ, Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака, РФ, 2009 г Европейский регион - 29,3

3. Основные положения РКБТ ВОЗ: роль системы здравоохранения Ценовые и налоговые меры Неценовые меры по сокращению спроса на табак: Защита от воздействия табачного дыма; Регулирование состава табачных изделий; Регулирование раскрытия состава табачных изделий; упаковка и маркировка табачных изделий; Запрет рекламы, стимулирования продажи и спонсорства табака; Просвещение, подготовка и информирование населения; Меры по сокращению спроса, путем снижения табачной зависимости и прекращения употребления табака Положения, регламентирующие сокращение спроса на табак

4. Ситуация в России: времена не меняются 1989 2009 В возрасте 25-64 лет1989*2009** Курило мужчин 51% 65% женщин 12% 25% Хотели бы бросить 79% 60% С помощью врача 53% Обратились за помощью/ попытались 41%30% * Чазова Л.В., Александров А.А., Калинина А.М ГНИЦ ПМ МЗ РФ, 1996 ** Региональное бюро ВОЗ, Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака, РФ, 2009

5. Неудовлетворенная потребность 53%из числа курящих или 69% из числа желающихбросить курить нуждаются в медицинской помощи, что свидетельствует о неудовлетворенной потребности в профилактической помощи в системе здравоохранения.

6. Как помочь пациентам в преодолении курения… Медработники должны сами начинать диалог… «Врачи обучены реагировать на жалобы пациента, но пациенты редко жалуются на болячки, которых у них еще нет» from Cohen SJ, Halvorson HW, Gosselink CA. Changing physician behaviour to improve disease prevention. Prev Med 1994; 23:284-291

7. Готовы ли медики возглавить борьбу с курением? в России курит 41% мужчин и 15% женщин - медиков, в Эстонии – 42%, в Молдавии – 44%, в Болгарии – 52%. в США курят только 3% врачей Врачи ориентированы на лечение заболеваний, вызванных табакокурением, а не на прекращение курения пациентов – в 54,6% случаев обращений медики не спрашивают о факте курения*. * Региональное бюро ВОЗ, Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака, РФ, 2009 г

8. Профилактика и лечение табакокурения – есть профилактика хронических неинфекционных болезней Результаты популяционного многоцентрового исследования РОСЭПИД (3771чел) У регулярных курильщиков риск развития сердечно – сосудистых болезнейв 3 раза выше чем у никогда не куривших риск развития хронических респираторных болезнейвыше в 10 раз Стаж курения увеличивает риск развития сердечнососудистых и хронических респираторных болезней, включая комбинированную патологию

9. Профилактика должна быть активной По данным РОСЭПИД, 65,6% посетителей поликлиники страдали сердечно - сосудистыми болезнями, а 21,9% - ХОБЛ, при этом 50,9% не имели ранее диагноза респираторной патологии (p<0.001). Среди пациентов специалиста – кардиолога Московской поликлиники, у 77,6% пациентов выявлен высокий уровень холестерина иу 51% - впервые, у 94,8% пациентов обнаружены обструктивные нарушения респираторной функции средней и тяжелой степени, и 58,8% - впервые.

10. Реализация помощи желающим избавиться от табачной зависимости Вмешательства по преодолению курения и профилактике болезней связанных с курением: В первичном звене здравоохранения/неорганизованное население Участковые врачи Кабинеты/отделения медицинской профилактики Центры медицинской профилактики Специализированные приемы/кабинеты по отказу от курения В организованных коллективах Цеховые терапевты Отделения медицинской профилактики в поликлиниках Специализированные приемы/кабинеты по отказу от курения

11. Комплексный подход к организации помощи курящим в ЛПУ • Создание среды, свободной от табачного дыма • запрет на курение в ЛПУ • стимулирование курящего персонала отказаться от курения • Система отчетности и контроля • Стимулирование населения к отказу от курения • Поощрение персонала, пациентов и их семьи и посетителей сделать свои дома свободными от табачного дыма Просвещение Политика • Обучение руководства и персонала ЛПУ внедрению антитабачной политики, и применению технологий лечения табачной зависимости Лечение курения • Применение системы регистрации курения • Плановое лечение табачной зависимости Образование

12. Организация помощи курящим в ЛПУ • Участковые врачи • ВОП • Специалисты Центр здоровья Кабинет/ отделение медицинской профилактики КДО, регистратура Организованные коллективы/ диспансеризация Специализированная помощь

13. Основные направления помощи лицам, потребляющим табак в ЛПУ Создание системы регистрации обеспечит • контроль за ранним выявлением и лечением табакокурения в плановом порядке • загруженность служб помощи в отказе от потребления табака • привлечение большего числа медработников к лечению пациентов от табачной зависимости • увеличение числа пациентов и членов их семей, отказавшихся от потребления табак • Активное выявление курящих и их регистрация • Активное выявление факторов риска болезней, связанных с потреблением табака • Оказание помощи курящим в преодолении табачной зависимости в плановом порядке • Контроль и наблюдение

14. Пример карты регистрации (Ответьте на вопросы,отметьте «да» или «нет») • Вы курите? ДаНет • Вы подвергаетесь у себя дома воздействию табачного дыма? ДаНет Вниманию принимающего медицинского работника: Если ответ «да» хотя бы на один вопрос, сделайте красную отметку на медицинской карте пациента

15. Организация помощи курящим в ЛПУ Участковые врачи/Специалисты Кабинет медицинской профилактики • Центр здоровья • Выявление курящих • Регистрация • Выявление ФР • Информирование • Направление • Активное выявление курящих и регистрация • Активное выявление ФР • Краткое и/или интенсивное консультирование • Фармакотерапия • Диагностика курения • Интенсивное консультирование • Фармакотерапия • Школы Отделение медицинской профилактики КДО, регистратура • Информирование • Направление Организованные коллективы/ диспансеризация • Информирование • Направление • Фармакотерапия • Психотерапия • Рефлексотерапия Специализированная помощь

16. Профилактические технологии – возможности оказания помощи в прекращении потребления табака Индивидуальное и групповое поведенческое консультирование: краткое консультирование и интенсивные поведенческие вмешательства Применение современных медикаментозных и не медикаментозных средств лечения табачной зависимости «Школы здоровья» в системе работы поликлиник и в организованных коллективах Сочетание вмешательств

17. Методы лечения табакокурения Медикаментозные Никотин заместительная терапия (НЗТ) Агонисты и частичные антагонисты никотиновых рецепторов Психотропные средства Не медикаментозные Методы рефлексотерапии Интегрированные –/ КВЧ или миллиметрово- волновая терапия (МВТ) Методы воздействия на табачную зависимость: Методы поведенческой помощи: • методы самопомощи, • Индивидуальное поведенческое консультирование • групповые методы психологической поддержки / школы здоровья • гипнотерапия • аверсионная терапия

18. Профилактическое консультирование и рекомендации – Краткое консультирование • Краткое консультированиеилиСтратегия краткого вмешательства – 5 ‘С’(Minimal Intervention Strategy – 5 ‘A’) • Рекомендован для применения участковым врачом/ врачом общей практики или врачом кабинета медицинской профилактики в консультировании пациента по поводу преодоления табакокурения, повышения мотивации пациента для прекращения потребления табака • Занимаетнеболее 5 минут • В дополнение Краткому консультированию рекомендуется раздача печатных информационных материалов и дальнейшее систематическое наблюдение, что повышает эффективность метода Stead LF, Bergson G, Lancaster T, Physician advice for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4

19. Помощь курящему – первый шаг навстречу: «просто спросить»! Стратегия краткого вмешательства – 5 «С» • Спросить: курит или нет систематически выявляя всех курильщиков табака во время каждого их визита. Регистрировать результат • Сориентировать: настойчиво убеждать курильщика бросить курить • Сверить: определить отношение к попытке бросить курить • Содействовать:помочь пациенту бросить курить • Составитьрасписаниеконтактов за время и после лечения – отслеживание результата Не пренебрегайте кратким советом!

20. Эффективностьтехнологии краткого консультирования Применение только краткого консультирования способен увеличить уровень отказа от курения до 3%. Вероятность отказа от курения у лиц, получивших краткое консультирование в 1.7 раз выше, по сравнению с теми, кто не получал совета по отказу от курения. Выявление риска развития болезней или самих болезней, связанных с курением у пациента способствует успеху: вероятность отказа у таких пациентов возрастает еще 1.7 раз, по сравнению с теми курильщиками, у кого патологии, связанной с курением пока не выявлено. Раздача печатных информационных материалов или дальнейшее систематическое наблюдение, при применении краткого консультирования, могут достоверно увеличить вероятность отказа от курения еще в 1.4 раза. Stead LF, Bergson G, Lancaster T, Physician advice for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4

21. Эффективностькраткого консультирования в отношении снижения смертности от болезней связанных с курением Результаты изучения эффективности краткого консультирования, как единственного вида вмешательства, на уровень смертности в 20-летнем рандомизированном контролируемом исследовании среди курильщиков – мужчин с повышенным риском кардиореспираторных болезней, показали, что по сравнению с контрольной группой в группе лиц получивших краткое консультирование по отказу от курения: уровень общей смертности было ниже на 7%, уровень смертностиот инфаркта миокардабылониже на 13%, уровень смертности от рака легких– былониже на 11%. Rose G, Colwell L, Randomised controlled trial of anti-smoking advice: final (20 year) results Journal of Epidemiology and Community Health 1992; 46: 75-77

22. Уровень отказаот курения при кратком консультировании и при лечении в специализированной клинике

23. Популяционный эффект краткого консультированияи лечения в специализированной клинике

24. Индивидуальное поведенческое (интенсивное) консультирование Так называются более интенсивные, чем краткое консультирование индивидуальные вмешательства психологической поддержки (Counseling), с продолжительностью более 10 минут, предполагающие более одной встречи наедине с пациентом, сопровождающиеся динамическим наблюдением лично и по телефону.

25. Поведенческое консультирование: спросить и оценить Спроситькурит пациент или нет. Спрашивать и систематически выявлять всех курильщиков табака во время каждого их визита. Оценить интенсивность, продолжительность, и начало курения: сколько курит сигарет в день, как давно, с какого возраста (пачка-лет). Оценить степень никотиновой зависимости по тесту Фагестрема. Оценить степень готовности отказаться от курения. Оценить уровень социальной поддержки и барьеров к изменению привычек поведения. Регистрировать документально результаты опроса и назначения

26. Процесс отказа от курения: стадии поведения Курение (I) Обдумывание решения отказа от курения (II) Решение попытаться отказаться от курения (III) Попытка отказаться от курения (IV) Действие: отказ от курения (V) Рецидив (VI) Стойкое состояние не курения (VII)

27. Поведенческое консультирование:посоветовать, помочь, проследить ПОСОВЕТОВАТЬИ ПОМОЧЬотказаться от курения – с учетом степени интенсивности курения, степени никотиновой зависимости и готовности к отказу от курения: Подробно проинформировать о целесообразности прекращения курения Подробно рассказать о способах отказа от курения и методах самопомощи Помочь составить план действий – назначить цель, разобрать методы и тактику достижения отказа от курения, или назначить дополнительный визит для окончательного принятия плана действий и назначения терапии. Выбор метода лечения Установление графика дальнейшего наблюдения Контролировать и отслеживать выполнение плана действий, корректировать при необходимости, оценивать процесс и результаты лечения, корректировать при необходимости.

28. Эффективностьтехнологии индивидуального поведенческого консультирования По сравнению с кратким консультированием, при применении индивидуальных поведенческих консультаций вероятность отказа от курения возрастает в 1.4 раза Нет достаточно доказательств того, что применение более интенсивных методов поведенческого консультирования способно увеличить эффективность вмешательства Lancaster T, Stead LF, Individual behavioural counselling for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4

29. Школы здоровья • Школа здоровья для преодоления курения – это групповые занятия • для предоставления информации, совета, групповой поведенческой консультативной помощи и • разработки базовых навыков для преодоления табакокурения • Предполагает более двух групповых занятий • Целесообразны • в условиях стационаров/ больниц, дневных стационаров, (например как мероприятие в рамках осуществления программ «Больницы свободные от табака», и • в организованных коллективах (во время проведения профилактических вмешательств), где есть целевая аудитория, и она более однородна.

30. Эффективность технологии «Школа здоровья» Применение групповых занятий для преодоления табакокурения способно увеличить вероятность отказа от курения в 1.9 раз по сравнению с программами самопомощи. По сравнению с индивидуальным консультированием, превосходство групповых занятий по преодолению табакокурения не доказана.1,2 Также недостаточно доказательства тому, что групповые занятия в сочетании с другими формами терапии как индивидуальное консультирование или никотин -заместительная терапия увеличивают их эффективность. 1) Stead LF,Lancaster T, Group behaviour therapy programmes for smoking cessation (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 2 2) Ramos et al. Effectiveness of intensive group and individual interventions for smoking cessation in primary health care settings: a randomized trial BMC Public Health 2010,

31. Методы воздействия на табачную зависимость • Медикаментозная терапия*: • Никотин заместительная терапия (НЗТ) препараты содержащие никотин – в виде жевательной резинки, ингаляторов, никотиновых трансдермальных терапевтических систем – никотин содержащих пастырей • Частичные агонисты и антагонисты никотиновых рецепторов (препараты Варениклина) • Не медикаментозная терапия: • Методы рефлексотерапии: иглорефлексотерапия, электропунктура, КВЧ терапия * Приведены препараты, с доказанной эффективностью и разрешенные к потреблена в России

32. Медикаментозные методы лечения табачной зависимости Применение уменьшающихся доз никотина вплоть до полного прекращения приема Дозы никотина, перекрывают рецепторы, но не вызывают „приятных ощущений” Поступает только чистый никотин, который воздействует на никотиновые рецепторы в ЦНС, при этом 4000 других вредных ингредиентов табачного дыма в организм не попадают Постепенное уменьшение дозы никотина позволяет организму адаптироваться и уменьшает тягу к курению и симптомы отмены Двукратно увеличивает шанс результативного отказа от курения по сравнению с самостоятельным отказом. Никотин заместительная терапия

33. Никотинсодержащая жевательная резинка 2мг: при курении до 20 сиг/день 4мг: при курении более 20 сиг/день Никотиновый Ингалятор 10мг Никотиновый пластырь: 15, 10, 5 мг Никотиновая трансдермальная терапевтическая система: 21мг/сутки 14 мг/сутки 7 мг/сутки Никотин заместительная терапия

34. Частичные агонисты и антагонисты никотиновых рецепторов Варениклин частичный агонист никотиновых рецепторов способствует выделению допамина никотиновыми рецепторам снижает тягу к курению смягчает синдром отмены блокируя связывание никотиновых рецепторов с никотином, снижает удовольствие от курения

35. Эффективность медикаментозной терапии табачной зависимости Все методы медикаментозной терапии доказали свою эффективность в отношении отказа от курения в течение 6 и 12 месяцев наблюдения по сравнению с плацебо. Никотин заместительная терапия удваивает шансы курящих в успешном преодолении курения, а варениклин может увеличить их шансы от 2 до 3-х раз по сравнению с теми, кто не получал лекарственной терапии. Никотин заместительная терапия особо эффективна для помощи в преодолении курения у лиц с сердечнососудистыми болезнями и хронической обструктивной болезнью легких. Уровень отказа от курения значительно возрастает при применении никотин заместительной терапии (НЗТ) в сочетании с индивидуальным профилактическим консультированием, в особенности у пациентов с сердечно - сосудистой патологией. Khai Tran, Keiko Asakawa et al. Pharmacologic-based Strategies for Smoking Cessation: Clinical and Cost-Effectiveness Analyses, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2010 Alterman 2001; Jorenby 1995; Lifrak 1997; Simon 2003Ockene 1992; Dornelas 2000 ; Pedersen 2005 ,

36. Медикаментозная терапия: некоторые предостережения Последние исследования выявили, что применение варениклина связано с достоверным нарастанием риска возникновения серьезных сердечно –сосудистых событий. Было показано нарастание риска сердечно –сосудистых событий на 72% за год приема препарата1 Прием варениклина связан с нарушениями функции ЦНС2- с внезапными потерями сознания, за что препарат запрещено принимать пилотам и дальнобойщикам и армейскому персоналу в США. Есть указания на связь приема препарата с возникновением приступов агрессии, враждебности и насилия, а также самоубийств и самоистязания. 1 - Singh S, Loke YK, Spangler JG, et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011(данные мета-анализа 14 двойных-слепых рандомизированных плацебо–контролируемых исследований включающих 8216 участников. Исследования проводились продолжительностью от 7 до 52 недель и все кромке одного исключали участие лиц с анамнезом сердечнососудистых болезней). 2 - Hughes Sue, Increased CV risk with smoking cessation drug varenicline: New meta-analysis;  July 4, 2011

37. Не медикаментозная терапия Методы рефлексотерапии: иглотерапия, электропунктура, КВЧ терапия (или миллиметрово волновая терапия МВТ) – методы выбора при лечении табачной зависимости Кроме иглотерапии, остальные методы не инвазивны, методы не обладают побочными действиями медикаментов и оказывают благотворное воздействие на организм в целом. Осуществляется воздействие на БАТ, способствуют выделению в организме в необходимом сочетании и оптимальных концентрациях комплекс эндогенных биологически активных веществ, которые необходимы для процесса восстановления нарушений метаболизма и любого дисбаланса в организме. Но: не обладают той доказательной базой что лекарственные препараты, возможно из-за отсутствия достаточного количества сопоставимых научных исследований требуют соответствующее помещение, оборудование, подготовленный персонал.

38. Опыт применения технологий помощи в отказе от курения и лечения табачной зависимости ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития РФ Опыт работы консультативно - лечебного кабинета по оказанию помощи лицам, желающим отказаться от курения при применении разных методов (включая НЗТ) – 43,9% отказа от курения при наблюдении 12 мес наибольшая эффективность при сочетании немедикаментозных методов (рефлексотерапия) с интенсивным индивидуальным консультированием в период наблюдения (64%). Применения сочетания индивидуального консультирования с не медикаментозным методом лечения табачной зависимости (КВЧ- терапия) – 12 мес наблюдение в условиях специализированного приема ГНИЦ ПМ - % отказа от курения – 56% Применения сочетания индивидуального консультирования с никотин-заместительной терапией в практике врача поликлиники – отказ от курения в 46,7% по окончанию лечения (12 недель). Школы здоровья в организованном коллективе – % отказа от курения – 17% при наблюдении 12 мес.

39. Недостающие звенья • Отсутствие антитабачной политики влечебных учреждениях. • Отсутствие стандартов ведения и лечения пациентов с табачной зависимостью - Лечение табачной зависимости не входит в перечень услуг врача общей практики и специалиста первичного звена здравоохранения, не смотря на то, что лечение табакокурения – неотъемлемая часть их лечебно-профилактической работы. • Отсутствие алгоритма раннего выявления курения и признаков болезней связанных с курением - • Курильщик после 40может быть «переростком» для ранней профилактики болезней, связанных с курением • Большинство посетителей первичного звена здравоохранения - курильщики со сформировавшимися моделями поведения и сформировавшимися хроническими болезнями, часто не диагностированными ранее. • Отсутствие служб помощи и четкого алгоритма оказания помощи желающим отказаться от курения в системе здравоохранения.

40. Заключение • Проблема профилактики курения и болезней связанных с курением – активное плановое выявление и лечение табакокурения, и предупреждение болезней, связанных с курением важнейшая задача первичного звена. • Ранее выявление, профилактика и лечение табакокурения должна быть частью программы профилактики ХНИЗ, включающей раннюю диагностику, коррекцию и мониторинг ФР и ранних признаков ХНИЗ и направленной на совершенствование профилактической помощи в системе здравоохранения. • Необходим комплексный подход, включающий • реализацию антитабачной политики в лечебных учреждениях, • обучение и стимулирование мед. персонала для профилактической работы, в частности в отношении потребления табака, • включение лечения табачной зависимости в перечень услуг врача общей практики и специалиста первичного звена здравоохранения, • создание служб помощи по предупреждению и прекращению потребления табака в ЛПУ • Создание системы регистрации, учета и отчетности.

41. Благодарю за внимание!