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Introduction

ESH/ESC 2013 JNC 8 2014 Encore des recommandations dans l’HTA …. Dr L. Bendriss Hôpital militaire Avicenne Marrakech. Introduction. Maladies cardiovasculaires : cause de décès la plus fréquente dans le monde et la principale en Europe

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Presentation Transcript

  1. ESH/ESC 2013 JNC 8 2014Encore des recommandations dans l’HTA ….Dr L. BendrissHôpital militaire Avicenne Marrakech

  2. Introduction • Maladies cardiovasculaires : cause de décès la plus fréquente dans le monde et la principale en Europe • Europe: contrôle de la PA atteint chez moins de 50% des patients traités voire même 30% ( EUROASPIRE) • Taux de contrôle de la PA en France a atteint un plateau et ne s’est pas amélioré au cours des 10 dernières années • PA est le meilleur prédicteur d’AVC et abaisser la PA est la meilleure façon de les prévenir (étude dans 39 pays de 1990 à 2006) • Lozano R. Lancet 2012;380: 2095-128 • Tocci G. J Hypertens 2012; 30: 1065-74 • Redon J. EurHeart J 2011; 32: 1424-31

  3. CLASSIFICATION & DIAGNOSTIC

  4. BILAN A REALISER CHEZ L’HYPERTENDU

  5. STRATIFICATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE

  6. <

  7. ESH 2009

  8. TRAITEMENT

  9. Relation PA et évènements CV= courbe en J pour l’atteinte coronarienne et pas pour l’atteinte cérébrale ischémique

  10. Classes thérapeutiques • Diurétiques: -chlorthalidone ou indapamide > HCTZ - spironolactone ++ • IEC/ARA2:- prévention des événements CV et diabète - réduction de la protéinurie - hypothèse association ARA2-cancer rejetée • Inhibiteurs calciques: prévention des AVC++++ • Bétabloquants : -nébivolol et carvédilol réduisent la pression centrale et la rigidité aortique +++ -réduisent la morbimortalité dans BPCO • Inhibiteurs de rénine

  11. Stratégie d’adaptation thérapeutique : monothérapie ou combinaison ? Avantages de la combinaison médicamenteuse: • Meilleur contrôle tensionnel • Persistance sous TTT +++ • Effet additif synergique et meilleure tolérance • combinaison d’emblée chez les patients à haut risque cardiovasculaire et/ou avec une HTA sévère +++ • l’association IEC-ARA2 n’est pas recommandée et est fortement déconseillée

  12. Stratégie d’adaptation thérapeutique: monothérapie versus bithérapie

  13. IEC

  14. Association libre ou à doses fixes  • Les nouvelles recommandations 2013 ESC/ESH privilégient les associations à doses fixes++ en un seul comprimé afin d’améliorer la persistance • Disponibilité de plusieurs dosages • Extension à des associations de trois drogues à doses fixes (un bloqueur du système rénine angiotensine, un inhibiteur calcique et un diurétique)

  15. -HTA systolique isolée du sujet jeuneMHD+ Surveillance -HTA grade 1 du sujet âgé

  16. Situations particulières  • HTA blouse blanche : MHD+++++ • HTA masquée: MHD+ TTT médicamenteux • HTA et diabète : bloqueurs SRAA si PA ≥ 140 mmHg • HTA et néphropathie: bithérapie dont un bloqueur du SRAA est obligatoire.

  17. HTA résistante • HTA réfractaire à une stratégie thérapeutique qui inclut des MHD bien suivies et une trithérapie associant un diurétique et deux autres classes thérapeutiques à des doses optimales • Risque accru d’événements cardiovasculaires et rénaux +++ • Pseudorésistance : - non persistance++++ - effet blouse blanche - erreurs de mesures - médiacalcoses artérielles

  18. HTA résistante • Résistance vraie: - mode de vie (sel , obésité) - prise médicamenteuse - apnée de sommeil+++ - HTA secondaire - Insuffisance rénale • MAPA++: outil diagnostique et thérapeutique • Majoration de la dose des diurétiques, ou spironolactoneet /ou un alphabloquant

  19. DENERVATION RENALE • Implication du SNV++ dans la physiopathologie HTA • Dénervation rénale endovasculaire par radiofréquence • Traitement de l’HTA essentielle résistante+++ • Recul insuffisant pour évaluer son effet à long terme?? • Réponse tensionnelle à la dénervation est très variable et plus faible/ essais initiaux • La proportion de patients éligibles dans une population de patients très sélectionnés avec HTA résistante est seulement un TIERS +++:peu d’indications • MAPA pourrait prédire les répondeurs et l’efficacité de la dénervation: PP< 65 mmHg et un dipping nocturne de PAD < 15%

  20. Stimulation du barorécepteur carotidien: traitement futur dans HTA résistante? • «le pacemaker de l’HTA »+++ • Augmentation de l’activité du parasympathique • HTA résistante avec PAS> 160 mmHg sous 4 ou 5 médicaments dont un antialdostérone • CI: malformations anatomiques, athérosclérose carotidienne prononcée, bradyarythmies et neuropathie autonome • Premiers résultats sont prometteurs • Nombreux avantages+++ • Intérêt médico- économique à étudier

  21. PAD< 85 mmHg

  22. Recommandations JNC8 2014 • Usage de AMT et MAPA?? • Pas de prise en charge globale du risque cardiovasculaire • Cibles tensionnelles sont pratiquement superposables avec ESC/ESH 2013 • Bétabloquants sont épargnés et décalés au derniers recours • Modalités thérapeutiques ne sont pas scrupuleusement affinées ( associations fixes, situations particulières…….) • Thérapeutiques interventionnelles ne figurent pas dans les recommandations

  23. Conclusion • Recommandations ESC/ESH 2013 affinent prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’HTA • Avènement des mesures ambulatoires+++ • Uniformisation des valeurs de pression cible • Elargissement des « situations particulières » en terme de thérapeutique • Remise en cause des thiazidiques à faibles doses ( aller à 50-100mg++)/ regain d’intérêt des nouveaux BB • Privilégier les associations à doses fixes +++ • Se méfier de la peudorésistance ( mauvaise observance, hyperaldostéronisme secondaire)

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