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用藥與跌倒預防. 臺大醫院藥劑部 林綺珊 藥師 200 9/11. 跌倒事件數概況. 資料範圍：通報日期 2005 年 1 月 1 日～ 2009 年 8 月 31 日. 大綱. 前言 - 跌倒 預防跌倒三步驟 增加跌倒風險的藥物品項 預防與藥物相關之跌倒. 預防跌倒三步驟. 檢視 -確認病患是否為跌倒高危險群. 評定 -辨識導致跌倒的風險因子. 介入措施 -發展適合個人的跌倒的防範措施. 檢視- 確認病患是否為跌倒高危險群. 評估時機 剛入院時 轉病房時 病患的身體狀況改變時 跌倒發生後 固定時間點，如每月或每週. 高危險群病人. 產婦
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用藥與跌倒預防 臺大醫院藥劑部 林綺珊 藥師 2009/11
跌倒事件數概況 資料範圍：通報日期2005年1月1日～2009年8月31日
大綱 • 前言-跌倒 • 預防跌倒三步驟 • 增加跌倒風險的藥物品項 • 預防與藥物相關之跌倒
預防跌倒三步驟 檢視-確認病患是否為跌倒高危險群 評定-辨識導致跌倒的風險因子 介入措施-發展適合個人的跌倒的防範措施
檢視-確認病患是否為跌倒高危險群 • 評估時機 • 剛入院時 • 轉病房時 • 病患的身體狀況改變時 • 跌倒發生後 • 固定時間點，如每月或每週
高危險群病人 • 產婦 • 四個月~十二歲、大於六十五歲 • 過去一年有跌倒經驗 • 病人特殊性格：逞強、不願意麻煩他人、不遵從疾病角色限制 • 意識混亂 • 主訴頭暈、眩、虛弱感；姿勢性低血壓；貧血 • 視覺障礙、聽覺障礙
高危險群病人 • 活動需他人、需輔助器協助、步態不穩 • 如廁需協助、頻尿、腹瀉 • 照顧者能力不足、無跌倒危機意識 • 藥物：手術麻醉劑 、抗組織胺劑 、降壓劑 、散瞳劑 、輕瀉劑 、抗癲癇/抗痙攣劑 、鎮靜安眠劑 、止痛麻醉劑 、利尿劑 、肌肉鬆弛劑 、藥癮或酒癮戒斷期 、降血糖劑 、其他
跌倒事件，病人年齡分布 資料範圍：通報日期2005年1月1日～2009年8月31日
關節炎 憂鬱的症狀 姿態性低血壓 認知、視力、平衡、步履、或肌肉強度的退化 65歲以上的老人，有75%曾有跌倒的記錄 住院病人中，老年人跌倒風險是年輕人的十倍~Harvard Medical Practice Study 服用>4種以上藥物的老人為跌倒高危險群，提醒處方醫師重新審核處方 引起老人跌倒的危險因素
評定-辨識導致跌倒的危險因子 • 與病患自身相關(內在因素) • 與病患疾病相關 • 與病患健康相關 • 與病患心理相關 • 其他：無人陪伴、特殊性格 • 與環境設備相關(外在因素) • 與藥物相關
跌倒事件 • 病人因步態不穩、走路易往前傾、視力模糊及記憶力減退、在家中跌倒，造成尾骶瘀傷入院詳檢。 • 入院時予評估其跌倒危險因子總分為 5 分，予防跌衛教指導 • 病人可接受使用床欄但拒使用拐杖。平時在睡前有習慣服用Ativan 1＃。 • 案夫至護理站表示病人在病室走道跌倒，表示想上廁所又不想叫醒案夫也不願推活動點滴架，在雙手拿點滴時因不平衡而往前傾跌坐於地。
Confusion 混亂 Depression 憂鬱 Sedation 鎮靜 Arrhythmia 心律不整 Hypovolemia Orthostatic hypotension 姿勢性低血壓 Delayed reaction time 延緩反應時間 Diminished cognitive function 認知功能減損 Change in gait and balance 步伐不穩 藥物會增加跌倒風險 • 任何會產生下列作用的藥物，都會 增加病人跌倒的機率
Psychotropic drugs: increase risk of fall 47% (adjusted OR 1.47) • Antipsychotics. BZD, non-BZD sedative-hypnotics, antidepressants. • Short-acting vs long-acting BZD: OR 1.32, 1.45.No preferential. • Atypical vs typical antipsychotic: no difference ~J Gerontol A Biol Sci Med. 2005 May
鎮靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics) • Benzodiazepines: • Alprazolam, bromazepam, brotizolam, diazepam, estazolam, flunitrazepam, lorazepam, oxazolam, clobazam, clonazepam • Zolpidem, zopiclone • 易造成跌倒的副作用 • 嗜睡 • 暈眩 • 精神混亂 • 認知受損 • 運動失調 • 延緩反應時間
鎮靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics) • 藥物性質比較 • 長效 • 戒斷(withdrawal)現象不明顯 • 給藥中間(interdose)較少反彈性焦慮或失眠 • 較易造成隔天嗜睡感與運動障礙 • 短效 • 較不會造成隔天嗜睡感，但是卻需頻繁服用 • 戒斷或反彈(rebound)症狀(如：反彈性失眠、反彈性焦慮)也比較常發生
鎮靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics) • 增加跌倒風險 • 長效 > 短效 • 高劑量 > 低劑量 • PRN使用會增加跌倒風險 • 易產生跌倒時機 • 最近開始使用(15~50天內) • 轉換藥物 • 改變劑量 • 夜晚如廁 • 早晨下床
跌倒事件 • 患者長期睡前服用Stinolx 1＃，晚上10點半服用後協助上床休息；患者於晚上11點下床看電視，不慎跌倒。 • 病人晚間九點吃stilnox 1＃ hs，約十分鐘後接到兒子打電話約在樓下拿錢，故急急忙忙且處在頭昏的狀態下自行下床因左腳膝下截肢右腳無力支撐而由床上跌落在地板。
跌倒事件 • 病人於22:00吃了Ativan 0.5mg一顆，於00:00表示仍無法入睡，再給予Atuvan 1mg 1顆，清晨5點，想上廁所時不慎因雙腳無力而坐在地上往後倒撞到頭。 • 病人長期服用stilnox，睡前服用stilnox睡著後，無意識起床亂走而跌倒撞到頭。
抗精神病藥物 Antipsychotics • Typical: • chlorpromazine, flupentixol decanoate, fluphenazine decanoate, haloperidol, prochlorperazine, sulpiride, trifluoperazine • Atypical: • Amisulpride, aripiprazole, clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone, zotepine • 易造成跌倒的副作用 • 錐體外症候群 • 運動不能 • 姿勢性低血壓 • 鎮靜 • 延緩反應時間 • 抗膽鹼作用
抗憂鬱藥物 (Antidepressants) • SSRI: • escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline • SNRI: • Duloxetine, venlafaxine • TCA • Doxepin, imipramine, melitracen • trazodone, moclobemide, mirtazapine, bupropion • 易造成跌倒的副作用 • 錐體外症候群 • 運動不能 • 姿勢性低血壓 • 鎮靜 • 抗膽鹼作用
易造成跌倒的副作用 降低警覺心 影響認知功能 鎮靜作用 肌肉鬆弛 暈眩 易產生跌倒時機 第一次使用 劑量改變 鴉片類止痛劑 (Narcotics)
易造成跌倒的副作用 鎮靜作用 肌肉鬆弛 血壓降低 可逆性的意識喪失 藥物性質 半衰期短，作用時間約數小時 易產生跌倒時機 手術後1到3天 麻醉藥品 (Anesthetics)
抗癲癇藥 (Antiepileptics) • Diazepam, phenobarbital, carbamazepine, clobazam, clonazepam, gabapentin, lamotrigine, levetriacetam, oxcarbazepine, phenytoin, topiramate, valproate Na, vigabatrin • 易造成跌倒的副作用 • 鎮靜作用 • 嗜睡 • 暈眩 • 可能影響病患的肌肉張力及平衡感-運動失調 • 癲癇也會增加跌倒風險
利尿劑 (Diuretics)和緩瀉劑(Laxotives) • 易造成跌倒的副作用 • 增加病患如廁的頻率 • 易產生跌倒時機 • 由病床至如廁的整個過程
跌倒事件 • 病患隔天做大腸鏡攝影故晚上已服用2包Fleet，因睡不著於23:30打一支Anxicam 2mg iv ，隔天早上按紅燈表示拉肚子拉到褲子上了，主護去推便盆椅過來時，病人等不及想到廁所，所以家屬扶著家屬一起到廁所時，兩個人一起滑倒在地上 • CHF病患，使用Dobutamin drip 及lasix IV Q12H ，經評估個案無法下床活動故主動提供尿壺使用，但個案個性急躁拒絕使用尿壺。約2255執意下床如廁對於家人及旁人的規勸不聽，堅持要下床如廁。值班醫生表示說若有需要給予約束及予Lowen 1 tab stat use ，但未約束及吃藥前個案坐於床欄中間ㄧ手拿手杖，ㄧ手扶床欄，疑似尿急病人已解尿在地板上，地板溼滑，個案往前走時滑倒。
降壓劑 (Antihypertensives) • Nitrates • Alpha blockers, beta blockers, diuretics, peripheral vasodilators • ACEIs, calcium channel blockers, thiazide diuretics, loop diuretics 未發現顯著相關性 • 易造成跌倒的副作用 ※ 低血壓、姿勢性低血壓 ※ 肌肉無力 ※ 暈眩 ※ 減少腦部血流灌注 • 易產生跌倒時機(血壓高低變化大時) ※ 最近開始使用 ※ 併用多種降血壓劑 ※ 改變藥物、劑量 ※ 其他因素造成血壓不穩定
降血糖劑 (Hypoglycemics) • 易造成跌倒的副作用 • 低血糖症狀 • 暈眩 • 易產生跌倒時機 • 最近開始使用 • 改變藥物、劑量
抗組織胺劑 (Antihistamines) • 易造成跌倒的副作用 • 可能影響活動速度、注意力、警覺性、活動力等 • 嗜睡 • 認知障礙: 老年人 ※若在傍晚服藥，副作可能會持續到隔天
抗膽鹼藥物 (Anticholinergics) • 易造成跌倒的副作用 • 低血壓、姿勢性低血壓 • 視覺模糊(散瞳) • 鎮靜 • 嗜睡 • 神智不清 • 精神混亂、幻覺
青光眼藥水(Eye drops for glaucoma) • Beta blockers: timolol, betaxolol, carteolol
其他藥物 • NSAIDs • Antiarrhythmics • Antiparkisonians • OTC products for sleep, pain, colds, and allergy
預防藥物相關之跌倒 • 研究證實有數百種的藥物可能造成跌倒 • 多重藥物的使用也會導致跌倒的發生 • 增加副作用 • 增加交互作用 • 接受剛開始使用新藥物時有較高的跌倒發生率 • 藥物使用(劑量)的改變比藥物使用本身更可能增加跌倒的發生率
預防藥物相關之跌倒的做法(I) • 評估病人是否為高危險族群 • 定期審核處方 • 病人所有用藥，包括成藥、中草藥、健康食品，應仔細審查，考慮停用不必要的用藥或減量。 • 減少易導致跌倒藥品的併用 • 可能引起跌倒的藥品加以註記提醒 • 第一次使用易導致跌倒藥品、藥物品項或劑量調整時須特別注意 • 減少不必要之藥品使用 • 將所有用藥種類降到4個以下可以降低跌倒的風險。
預防藥物相關之跌倒的做法(II) • 密切注意藥品副作用及交互作用之發生 • 治療精神系統疾病的藥品，由於與跌倒有很強的相關性，需要特別注意。 • 要病人注意暈眩、頭昏眼花的狀況。 • 衛教 • 使病人本身與照護者產生跌倒意識 • 告知正服用可能增加跌倒風險的藥物，及注意事項 • 教病人如何安全跌倒
