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INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS/ESCS/SES/DF. CONVULSÕES. Liana de Medeiros Machado Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES. HISTÓRIA CLÍNICA. Liana de Medeiros Machado. INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES. PACIENTE. IDENTIFICAÇÃO

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internato em pediatria hras escs ses df
INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS/ESCS/SES/DF

CONVULSÕES

Liana de Medeiros Machado

Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

internato em pediatria hras convuls es
INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES

HISTÓRIA CLÍNICA

Liana de Medeiros Machado

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INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES

PACIENTE

  • IDENTIFICAÇÃO

- M.E.A.L., sexo feminino, 10 meses, natural, procedente e residente em São Sebastião – DF.

  • QUEIXA PRINCIPAL
    • “Molinha e diarréia há 1 dia da internação”

Liana de Medeiros Machado

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PACIENTE

  • HDA

- 05 episódios de fezes líquidas, com odor fétido e muco, sem sangue.

- Chorosa e irritada durante a noite, com temperatura de 37,5°C. Fez uso de Paracetamol, 8 gotas.

- Pela manhã, a mãe encontrou a criança hipoativa, com o olhar fixo, sem tremores.

- Hospital de São Sebastião: tremores de difícil controle, com liberação esfincteriana e olhar fixo.

- No transporte: crise tônico-clônica generalizada.

Liana de Medeiros Machado

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PACIENTE

  • HDA

- Feito 03 doses de Diazepam(0,06ml/kg), Hidantal (20mg/kg/dose), Fenobarbital (15mg/kg/dose) e manitol (2ml/kg), com controle parcial.

- Na chegada: hipotônica, taquicárdica, não responsiva, febril (38°C) e hidratada.

Liana de Medeiros Machado

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ANTECEDENTES

FISIOLÓGICOS

- G2P2A0, 03 consultas pré-natal.

- Gestação: ITU.

- Parto: normal. Lactente a termo.

- Peso: 3095, comp.: 48,5, PC: 35

- Desenvolvimento neuropsicomotor: Sentou com 6 meses, já engatinha, anda com apoio, sorri, brinca, segura objetos.

Liana de Medeiros Machado

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INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES

ANTECEDENTES

PATOLÓGICOS

- Nega crise convulsiva anterior.

- Nega internação, cirurgia ou tranfusão.

- Vacinação: em dia.

Liana de Medeiros Machado

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ANTECEDENTES

FAMILIARES

- Mãe, 22 anos, saudável.

- Pai, 28 anos, saudável.

- Irmão, 3 anos, sopro no coração.

- Tia paterna com epilepsia.

- Tia paterna com neoplasia de pulmão.

Liana de Medeiros Machado

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EXAME FÍSICO

Liana de Medeiros Machado

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EXAME FÍSICO

  • Peso: 8 kg FC:140bpm FR:34ipm
  • Estado Geral: REG, normocorada, anictérica, acianótica, hidratada, eupnéica, afebril.
  • Aparelho respiratório: roncos de transmissão.
  • Aparelho cardiovascular: taquicardia.
  • Abdome: N.D.N.
  • Extremidades: perfundidas, sem edema ou tremores.
  • SNC: reativa a estímulos, sem tremores, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem hipotonia.

Liana de Medeiros Machado

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EXAMES

  • Manhã
  • Gasometria
    • pH:7,4
    • pCO2:26
    • pO2:191
    • Hb:8,4
    • O2:99
  • Na: 149
  • K: 4,1
  • Ca: 1,73
  • Cl: 110
  • HCO3: 18,8

Liana de Medeiros Machado

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EXAMES

  • Exame de sangue
    • Hem: 4,26
    • Hgb: 9,2
    • Hct: 28,4
    • Leuc:6700
    • (seg:73/bast:01/linf:25/mono:01
    • eos:00/bas:00)
    • VHS: 5
    • Glicose: 228

Liana de Medeiros Machado

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EVOLUÇÃO

  • Nova crise convulsiva presumida, com cianose, movimentos tônico-clônicos de membros superiores e “ língua enrolada”.
  • Sala de emergência: O2 sob cateter, satO2: 98%, pupilas isocóricas e fotorreagentes, acianótica.
  • Solicitada punção lombar.
    • LCR: Leuc:0/mm3, Hem: 60/mm3, Cl: 118, Glicose: 83, Prot: 38.

Liana de Medeiros Machado

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EXAME FÍSICO

  • Realizado EEG: normal
  • TC de crânio: marcada.
  • Não apresentou mais crises convulsivas.
  • Em uso de Fenobarbital 5 mg/kg/dia e Hidantal 5 mg/kg/dia.

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CRISE CONVULSIVA

NA CRIANÇA

Liana de Medeiros Machado

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DEFINIÇÕES

  • Convulsão: disfunção neurológica aguda, autolimitada e involuntária, secundária à descarga elétrica neuronal anormal do SNC.
  • Pode ser desencadeada espontaneamente ou por situações como febre, distúrbios hidroeletrolíticos, intoxicações exógenas, etc.
  • Pode ser caracterizada por fenômeno motor (tônico e/ou clônico), sensorial, autonômico e psíquico.

Liana de Medeiros Machado

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DEFINIÇÕES

  • Epilepsia : condição onde duas ou mais crises convulsivas não provocadas se repetem, em um intervalo maior do que 24 horas.

Liana de Medeiros Machado

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DEFINIÇÕES

  • Estado de mal epiléptico: atividade convulsiva com duração superior a 30 minutos, ou duas ou mais crises subseqüentes, sem recuperação da consciência entre os episódios neste período de tempo.
  • Convulsão febril: crise convulsiva na vigência de febre em criança entre três meses e cinco anos, sem história prévia de convulsão afebril e na ausência de infecção do SNC ou outra causa definida.

Liana de Medeiros Machado

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CLASSIFICAÇÃO

  • PARCIAL ou FOCAL: crises que têm origem localizada
    • Simples (sem perda da consciência)
    • Complexa (com perda da consciência)
    • Crises parciais evoluindo para crises generalizadas secundariamente.
  • GENERALIZADA: atividade generalizada bilaterais, simétricas, atípicas, com perda da consciência
  • CRISES NÃO CLASSIFICADAS

Liana de Medeiros Machado

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CLASSIFICAÇÃO

  • PARCIAIS ou FOCAIS
    • A. Crises parciais simples
  • 1- Com sintomas motores
  • 2- Com sintomas sensoriais
  • 3- Com sintomas autonômicos
  • 4- Com sinais psíquicos.

Liana de Medeiros Machado

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CLASSIFICAÇÃO

  • PARCIAIS ou FOCAIS
    • B. Crises parciais complexas
      • 1- Começa como parcial simples e progride com perda da consciência
      • 2- Com alteração do estado de consciência desde o início
    • C. Crises parciais secundariamente generalizadas.

Liana de Medeiros Machado

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CLASSIFICAÇÃO

  • GENERALIZADAS
  • A. 1- Crise de ausência
  • 2- Crise de ausência atípica
  • B. Crises mioclônicas
  • C. Crises clônicas
  • D. Crises tônicas
  • E. Crises tônico-clônicas
  • F. Crises atônicas

Liana de Medeiros Machado

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ETIOLOGIA

  • Idiopáticas: geneticamente determinadas.
  • Criptogênicas: quando se supõem uma causa, mas não a encontramos nos exames complementares.
  • Sintomática aguda: infecções do SNC, toxinas, distúrbios metabólicos, TCE.
  • Sintomática remota: seqüela de eventos vasculares, traumáticos, infecciosos ou congênitos.

Liana de Medeiros Machado

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DIANÓSTICO DIFERENCIAL

  • Síncopes de natureza cardíaca ou vasovagal;
  • Vertigem paroxística benigna;
  • Dores abdominais recorrentes;
  • Síncopes desencadeadas por vários fatores, como dor ou emoção;
  • Algumas manifestações que ocorrem durante o sono.

Liana de Medeiros Machado

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INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES

DIANÓSTICO DIFERENCIAL

  • Obs: Nem toda perda de consciência significa convulsão complexa ou generalizada, e nem todo episódio de perda de consciência em pacientes epilépticos são crises convulsivas.

Liana de Medeiros Machado

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CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS

  • Estima-se que ocorra em 2:1000 nascidos vivos.
  • A taxa é maior quanto mais baixo peso e em prematuros.
  • Mais frequente na primeira semana de vida, sendo que a maioria ocorre nos primeiros dias.

Liana de Medeiros Machado

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INTERNATO EM PEDIATRIA – HRASCONVULSÕES

CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS

  • São menos freqüentemente de causa idiopática. As causas incluem:
  • Hemorragia intracraniana,
  • Erros metabólicos (erros inatos do metabolismo, deficiência de piridoxina, hipocalcemia, hipoglicemia, ou hipo – hipernatremia),
  • Infeccção intracraniana,
  • Anormalidades do desenvolvimento cerebral ou
  • Síndrome epiléptica neonatal.

Liana de Medeiros Machado

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CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS

  • Podem ser:
  • A. FOCAIS: restrita a um grupo muscular da face ou extremidades.
  • B. MULTIFOCAIS: movimentos clônicos envolvendo vários grupos musculares em série ou simultaneamente.
  • C. TÔNICAS: com rigidez e hipertonia de tronco e extremidades, geralmente com desvio do olhar.

Liana de Medeiros Machado

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CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS

  • D. MIOCLÔNICAS: contrações súbitas como por um choque elétrico, geralmente em membros.
  • E. SUTIS: com manifestações como olhar fixo, desvios horizontais conjugados, tremores finos, desvios rítmicos do olhar ou nistagmo, piscar persistente, movimentos mastigatórios ou de sucção, salivação, movimentos de pedalar.
  • Apnéia pode ser a única manifestação ou se associar às outras.

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AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA

  • Se paciente epiléptico:
  • Indagar sobre medicamentos usados e dose: se dentro do contexto clínico, ajustar dose e/ou dosar nível sérico.
  • Indagar sobre intercorrências, como vômito, diarréia, febre, infecção, jejum prolongado: se dentro do contexto clínico, rastrear infecção e distúrbio metabólico (glicemia, sódio, potássio, cálcio, fósforo e magnésio).

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AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA

  • Se primeira crise convulsiva afebril:
  • Indagar sobre:
  • - Intoxicação exógena (simpaticomiméticos, álcool, ADT, anti-histamínicos, atropina, metais pesados, opiáceos)
  • - TCE
  • - Distúrbio metabólico (vômito, diarréia, desidratação)
  • - História sugestiva p/ processo expansivo (cefaléia e vômito progressivo, déficits neurológicos focais)
  • * História familiar de epilepsia

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AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA

  • Se convulsão febril:
  • - Após a recuperação, procurar foco infeccioso de acordo c/ a clínica;
  • - Afastar distúrbio metabólico, se necessário;
  • Obs: a punção lombar está indicada se suspeita-se de meningoencefalite e, sempre, nos menores de 12 meses, onde rigidez de nuca e fontanela abaulada podem não estar presentes.
  • - A história familiar ou pessoal de convulsão febril e o BEG da criança após a crise são fatores que reforçam o diagnóstico de convulsão febril.

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DIAGÓSTICO

→ Clínico

- descrição da crise

- fatores desencadeantes

→ Laboratorial

- suspeita de distúrbio metabólico

- dosagens sanguíneas

- suspeita de meningite: LCR

→ Exames

- EEG, Vídeo EEG eneuroimagem

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TRATAMENTO

  • Na emergência:
  • - Manter vias aéreas pérvias;
  • - Acesso venoso para medicação e coleta de exames;
  • - Monitorar sinais vitais;
  • - Corrigir hipertermia, se existir;
  • - Realizar HC, glicemia e eletrólitos;
  • - Diazepam 0,3 mg/Kg , EV, ou 0,5 mg/Kg retal (máx. 20 mg) Tempo p/ ação : 3 a 10 min.
  • - Infundir 2-4mL/Kg de glicose 10% , se hipoglicemia
  • - Repetir Diazepam nas doses acima após 20 min. do primeiro.

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TRATAMENTO

- Fenitoína 15-20mg/Kg , EV, diluída em SF 0,9%. Tempo p/ ação : 5-30 min. Iniciar 12h após, dose de manutenção de 5-7,5mg/Kg/dia , 12/12h.

- Midazolam 0,1- 0,2mg/Kg em bolus; infusão contínua de 1-3 microgramas/Kg/min.

- Se o estado de mal durar mais do que uma hora, pode-se iniciar Manitol 0,25- 0,5g/Kg/dose de 4/4 a 6/6h.

- Piridoxina 100mg , EV, nos menores de 2 anos.

- Outras possibilidades terapêuticas: Fenobarbital, Pentobarbital, Lidocaína, Propofol.

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TRATAMENTO

- Na falha de todos esses medicamentos, anestesia geral : Tiopental ou halotano sob ventilação com bloqueador neuromuscular, se necessário. Nesta fase, UTI e EEG são mandatórios.

- Realizar avaliação neurológica.

- Investigar etiologia, infecção.

- Realizar exames como EEG, TC, RM, LCR, etc.

Liana de Medeiros Machado

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CONVULSÃO FEBRIL

  • 3% de todas as crianças;
  • Entre 3 meses e 5 anos de idade;
  • Febre sem infecção intracraniana;
  • Excluídas crianças que já tiveram crises afebris.
  • Recorrência em 40% dos casos – fatores de risco:
  • - Idade menor de 15 meses, - anormalidades prévias
  • - Parentes de primeiro grau epilépticos, no DNPM,
  • - 1ª crise complexa, - hist. familiar de
  • - Repetição da crise em 24h., convulsão afebril.
  • - Livre de epilepsia – 95%
  • - Epilepsia – 2a7%

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CONVULSÃO FEBRIL

  • Formas de apresentação:
  • CF simples
  • - Sempre generalizada
  • - Menos de 15 min. de duração
  • - Não recorrem em 24h
  • - Não deixam alteração neurológica pós-ictal
  • CF complexa
  • - Parcial ou generalizada
  • - Mais de 15 min. de duração
  • - Recorrentes em 24h
  • - Deixa anormalidade pós-ictal

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CONVULSÃO FEBRIL

  • Tratamento:
  • - rápida da temperatura,
  • - Diazepam retal,
  • - Tratamento intermitente c/ Diazepam retal ou oral, ao primeiro sinal de febre (?)
  • - Tratamento intermitente c/ outros benzodiazepínicos (?)
  • - Tratamento crônico c/ Fenobarbital ou Acido Valpróico (?)

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OBRIGADA!

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