Инфаркт миокарда и депрессия: на пересечении континуумов

1. Инфаркт миокарда и депрессия: на пересечении континуумов Д.м.н. Сыромятникова Л.И. Пермь 21.10.2011

2. Инфаркт + депрессия = ….

3. Смертность после инфаркта миокарда при сопутствующей депрессии 3-6 (!) кратное увеличение риска Frasure-Smith, Lesperance, Talajic, 1993

4. Частота сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин, больных инфарктом миокарда в зависимости от психоэмоционального состояния Мужчины Женщины Сыромятникова Л.И., Шестаков В.В., Зубарев М.А., 2010 г

5. Частота госпитализаций у мужчин и женщин, больных инфарктом миокарда в зависимости от психоэмоционального состояния Женщины Мужчины Сыромятникова Л.И., Шестаков В.В., Зубарев М.А., 2010 г

6. Перенесенный инфаркт + ХСН + депрессия = …

7. Прогноз больных с ХСН при наличии депрессии • 209 больных, 2,5 года просп. набл. Junger J., et al.,2005 • Риск смерти : 8.2[ 2,62-25,84] • 142 больных, 3 года просп. набл. Sullivan MD et al., 2004Риск смерти : 2,41[1,24 – 4,68] • Мета- анализ 36 исследований: • Rutledge T et al, - J AmCollCardiol, 2006; 48:1527-1537Риск смерти: 2,1 [1,7 – 2,6]

8. Для чего диагностировать и лечить депрессию? Мотивация врача • Снижение риска возникновения сердечно-сосудистых событий, смерти • Сохранение трудоспособности • Уменьшение количества посещений в поликлинике, госпитализаций • Пациент с РДС – потенциальный источник жалоб • Удовлетворение от собственной эффективной работы, помощи пациенту

9. Диагностика депрессии у кардиологического пациента

10. В соответствии с международным консенсусом для лечения тревоги и депрессии скрининг на тревогу и депрессию, должен проводиться всемкардиологическим больным Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on depression, anxity and cardiovascular disease. J ClinPsychiatry 2001;62:24-47

11. Диагностический алгоритм 1.Формирование группы риска 2. Тестирование 3. Расспрос Формулировка диагноза: Тревожно-депрессивный синдром Депрессивный синдром

12. Факторы риска депрессии у больных инфарктом миокарда • Стаж ИБС равный и превышающий 1 год • Наличие повторного или рецидивирующего инфаркта миокарда • Неблагоприятный семейно-половой анамнез (одинокие, разведенные, вдовствующие) с его негативной оценкой пациента • Отсутствие высшего образования При сочетании 2-х и более признаков для женщин и 3-х и более признаков для мужчин пациента относят в группу риска по наличию ДР Сыромятникова Л.И., Шестаков В.В., Зубарев М.А., 2010 г

13. Факторы, ассоциированные депрессией у соматических больных (КОМПАС, 2002)

14. Психометрическое исследование • Шкала госпитальной тревоги и депрессии (НАDS) (более 8/10 баллов)* • Шкала Готланда (более 8/12 баллов) • Шкала депрессий центра эпидемиологических исследований (CES-D)(более 18/26 баллов) *(легкая/явная депрессия)

15. Что с настроением? Что Вы делаете для удовольствия? Больной для подтверждении депрессиинаходится в ожидании 2-х вопросов:

16. Показания для консультации психиатра • Любой депрессивный эпизод с высоким суицидальным риском • Биполярное аффективное расстройство • Любой депрессивный эпизод с психотическими расстройствами • Отсутствие терапевтического ответа на один курс лечения СИОЗС в оптимальных терапевтических дозах, длительностью более 4-х недель

17. Что делать? Обсудить с пациентом существование проблемы, возможные пути немедикаментозного решения

18. Контроль психосоциальных факторов риска • Нормализация режима труда и отдыха • Сон не менее 7-8 часов • Регулярно использовать отпуска • Адекватная физическая активность • Освоение техник релаксации • Индивидуальное/групповое консультирование у психолога • Посещение школы для больных ИБС • Формирование социальной поддержки Адаптировано Национальные рекомендации Кардиоваскулярная профилактика. ВНОК, Национальное общество «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» Москва 2011

19. Самостоятельное освоение практик релаксации • Виктор Дэвич «8 минут медитации: восемь минут медитации в день для начала новой жизни». Изд-во «София», 2011. – 192 с. • ХаннесЛиндеман «Мысли, которые лечат. Полный контроль над эмоциями и здоровьем». Минск: «Поппури», 2009. – 192 с. • Александров А.А. Аутотренинг. СПб.:Питер, 2011. - 240 с.

20. Оценить настроенность пациента на терапию с использованием антидепрессанта! 1. Приоритетное значение - минимум побочных эффектов и лекарственных взаимодействий 2. Клиническая эффективность менее значима 3. Использовать средние терапевтические дозы Принципы медикаментозного лечения депрессивных нарушений у пациентов кардиологического профиля

21. Время наступления эффектов антидеперессанта • Анальгетический 1-2 неделя • Противотревожный 2-4 неделя • Антидепрессивный 3-6 неделя • Антифобический 3-6 неделя • Антиобсессивный 6-8 неделя • Противорецидивный год и более Нормализация сна Улучшение качества жизни Нейрогуморальный эффект Повышение приверженности к лечению основного заболевания Улучшение прогноза

22. Х *Рекомендованы кардилогическим больным консенсусом по лечению тревоги и депрессии, 2011

23. Антидепрессанты, исследованные у кардиологических пациентов

24. Некоторые результаты исследования SADHART 369 больных (64% мужчины, средний возраст 57,1 лет, 74% с инфарктом миокарда, 26% с нестабильной стенокардией) 186 получали от 50 до 200 мг сертралина 183 получали плацебо 14,5% 22,4% доля больных с серьезными сердечно-сосудистыми осложнениями ИБС остальные пациенты Glassman A.H., O'Connor C.M., Califf R.M., Swedberg K., Schwartz P., et al. SertralineTreatmentofMajorDepressioninPatientsWithAcute MI orUnstableAngina JAMA. 2002;288:701-709.

25. Клинические последствия активации серотонинергической системы Серотонин Снижение агрегации тромбоцитов Протективное воздействие на эндотелий сосудов Антиноцицептивное действие Антидепрессивный эффект

26. Сыромятникова Л.И., Шестаков В.В., Зубарев М.А., 2010 г

27. СЕРЕНАДА: Общая характеристика • Дизайн исследования:открытое, рандомизиро-ванное, проспективное, сравнительное исследование • БОЛЬНЫЕ:~700 больных ХСН II-III функциональных классов (ФК) по классификации ОССН, обусловленной ИБС, декомпенсированным гипертензивным сердцем или дилатационнойкардиомиопатией (ДКМП) с фракцией выброса ЛЖ < 45 %. Плюс наличие клинически выраженной депрессии (HADS>8 баллов)

28. Итоги исследования «Серенада» В группе антидепрессанта цитлопрама «Опры» отмечено: • Уменьшение выраженности депрессии, тревоги • Улучшение качества жизни • Улучшение результатов теста 6-минутной ходьбы, гемодинамических показателей (ФВ)

29. Серенада: смертность и госпитализации в процессе применения антидепрессантов при ХСН Всего 8 больных с ХСН и депрессией нужно пролечить циталопрамомв течение 6 месяцев для предотвращения 1 неплановой госпитализации Всего 7 больных с ХСН и депрессией нужно пролечить циталопрамомв течение 6 месяцев для предотвращения одной смерти или госпитализации В.Ю. Мареев и др. 2010 год.

30. Агомелатин (вальдоксан) - агонистмелатонинергических рецепторов MT1 MT2, антагонист серотонинергических рецепторов 5-HT2C • Имеет высокий профиль безопасности, низкий риск побочных эффектов, не влияет на половую функцию • Эффективен при любой степени тяжести депрессии • Нормализует циркадианные ритмы, сон Перспективен для кардиологических пациентов

31. Длительность приема антидепрессанта Курс не менее 1,5 месяцев при выраженных депрессивных нарушениях до 4-6 месяцев. Синдром отмены не характерен, возможна одномоментная отмена препаратов, даже после нескольких месяцев лечения. Фазы лечение депрессии: • Стартовая терапия 4-8 недель • Поддерживающая терапия 16-24 недели • Профилактика рецидивов более 1 года Kupfer and Frank 1992 год Методическое пособие для врачей «Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике» 2007 год

32. Показания для консультации психиатра • Любой депрессивный эпизод с высоким суицидальным риском • Биполярное аффективное расстройство • Любой депрессивный эпизод с психотическими расстройствами • Отсутствие терапевтического ответа на один курс лечения СИОЗС в оптимальных терапевтических дозах, длительностью более 4-х недель

33. В современной мировой медицине депрессивным расстройствам придается важнейшее значение • Антидепрессанты занимают 2 место среди всех групп лекарственныхсредств • (сразу после холестеринснижающих препаратов) Как Вы считаете в странах с высоким потреблением антидепрессантов проблема депрессии решена?

34. INTER - HEARTФакторы, определяющие риск развития ОИМ 52 страны > 29 000 больных S.Yusuf, ESC Congress, Munich, August, 2004

35. Контроль психосоциальных факторов риска • Нормализация режима труда и отдыха • Сон не менее 7-8 часов • Регулярно использовать отпуска • Адекватная физическая активность • Освоение техник релаксации • Индивидуальное/групповое консультирование у психолога Национальные рекомендации Кардиоваскулярная профилактика. ВНОК, Национальное общество «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» Москва 2011

36. Характеристика обследованной группы (n=380) • А.А. Гордеева, С.А. Мехряков, Е.В. Тотьмянина , В.С. Антипин, В.В. Онькова, Л.Г. Каримова, Л.А. Швецова, К.С. Кузьменко, Л.И. Сыромятникова, 2010 г

37. Методы исследования • А.А. Гордеева, С.А. Мехряков, Е.В. Тотьмянина , В.С. Антипин, В.В. Онькова, Л.Г. Каримова, Л.А. Швецова, К.С. Кузьменко, Л.И. Сыромятникова, 2010 г Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) Тест смысложизненных ориентаций Джеймса Крамбо и Леонарда Махолика Визуально аналоговая шкала счастья (0 баллов – минимальное счастье, 10 баллов - максимальное несчастье)

38. Зависимость депрессии и тревоги от показателей теста СЖО • А.А. Гордеева, С.А. Мехряков, Е.В. Тотьмянина , В.С. Антипин, В.В. Онькова, Л.Г. Каримова, Л.А. Швецова, К.С. Кузьменко, Л.И. Сыромятникова, 2010 г

39. Зависимость уровня счастья от показателей теста СЖО

40. Главный вывод работы «О силе духа, позволяющей только путем постановки цели овладеть своими болезненными чувствами» Иммануил Кант 1724 - 1804 • А.А. Гордеева, С.А. Мехряков, Е.В. Тотьмянина , В.С. Антипин, В.В. Онькова, Л.Г. Каримова, Л.А. Швецова, К.С. Кузьменко, • Л.И. Сыромятникова, 2010 г Осмысленность жизни, целеустремленность должны рассматриваться как модифицируемые протективныеатидепрессорные и анксиолитические факторы, которые повышают субъективный уровень счастья

41. Контроль психосоциальных факторов риска • Нормализация режима труда и отдыха • Сон не менее 7-8 часов • Регулярно использовать отпуска • Адекватная физическая активность • Освоение техник релаксации • Индивидуальное/групповое консультирование у психолога Осознание смысла жизни! Целеустремленность! Национальные рекомендации Кардиоваскулярная профилактика. ВНОК, Национальное общество «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» Москва 2011

42. Наиболее часто встречаемые типы психологической защиты во взрослой популяции (n=2015, 2009-2010 гг) Формирование примитивного образца реагирования на ситуацию, с высоким уровнем агрессии Бритов А.Н., Елисеев Н.А., Деев А,Д., Мирошник Е.В., Фишман Б.Б. и. др. Психологические проблемы – важное звено в фоормировании «нездоровья» популяции (многоцентровое исследование). Москва 2011

43. Оценка нравственного потенциала взрослой популяции (n=2015,2009-2010 гг)

44. Полноценные механизмы психологической защиты • Мудрость и знание • Мужество • Любовь и гуманизм • Справедливость • Умеренность • Духовность Далсгаард К. Добродетели всех времен и народов

45. Механизмы психологической защиты предохраняют личность от отрицательных эмоций, способствуют сохранению психологического гомеостаза Формируются на бессознательном и подсознательном уровнях

46. Это такая игра, найти чему можно порадоваться!

47. Интересно, что хорошего я могу из этого извлечь? КрисПрентис – писатель, основатель и директор центра психологической помощи Passage Addiction Cure Center, штат Калифорния

49. doktor-radost@yandex.ru