VINDECAREA

1. VINDECAREA Def: capacitatea corpului de a inlocui celulele moarte si de a repara tesuturile dupa actiunea factorilor agresori. Doua procese distincte (deseori coopereaza): regenerarea: inlocuirea celulelor lezate cu altele identice, uneori cu “restitutio in integrum” morfo-functionala. Repararea conjunctiva (fibroza): inlocuirea ariei lezate prin tesut conjunctiv cicatrice Ambele implica mecanisme similare: migrarea celulelor, proliferarea, diferentierea, interactiuni celule – matrice (ex. M.B.) Tesuturi adulte:dimensiunea populatiei celulare = depinde de ratele de proliferarea, diferentiere si moartea celulara prin apoptoza

2. REGENERAREA • 3 GR. DE CELULE: • LABILE (epitelii de suprafata, mucoase ducte excretorii, epit. cilindric tract gastro-intestinal si uter, epit. tranzitional, mad. hematog.+ tes. hematop.) • STABILE (parenchime, fibroblaste, cel. musc. netede, cel endoteliale • Regenerarea la normal – stroma (reteaua reticulinica, M.B. • Ex: ficat: HVA versus abces hepatic, ciroza • PERMANENTE (fb. musc. striate, miocite cardiace, neuroni) • Neuronii distrusi = permanent proliferarea cel. gliale • Axonul regenerare de la corpul celular/segm axonal prox. • Neurom de amputatie • Controlul regenerarii = protooncogene oncogene proliferare necontrolata (cancere)

3. Regenerarea nervoasă periferică • Degenerarea walleriană urmată în condiţii favorabile de regenerarea axonului: • Degenerarea axonului şi mielinei distal de leziune de către macrofage şi celulele Schwann; • Ţesutul ţintă (muşchiul striat) este denevrat şi se atrofiază. • Celulele Schwann din partea distală a nervului proliferează dea lungul membranei bazale intacte. • Corpul celulei nervoase se tumefiază, nucleul se măreşte cu creşterea cantităţii de filamente intermediare citoplasmatice (cromatoliză centrală). • Capătul proximal de rezecţie se tumefiază şi mici muguri axonali apar în coloana de celule Schwann proliferate care constituie un “ghid” pentru axonul regenerat. • Axonul nou format îşi reface teaca de mielină şi reinervează ţesutul anterior denevrat.

4. 3 moduri de semnalizare intercelulara: • ► autocrin: ex. unii factori de crestere Daca aceeasi celula produce factorul de crestere si receptorul corespunzator = ansa de reglare autocrina Ex. Hiperplazia epiteliala compensatorie (regen. hep.) tumori • ► paracrin: celule “tinta” din apropiere Repararea prin tesut conjunctiv, vindecarea plagilor Mcf. Factori de crestere fibroblaste • ► endocrin: gl. endocrine hormoni sg. dist.

5. FACTORI DE CRESTERE • EGF: diviz. cel hep (in vivo); cel. epit. variate+fb. (in vitro) • PDGF (plachete, mcf. activate, cel. endot., cel musc. netede, cel. tumorale) migrarea +prolif. Fb., cel. musc. netede • FGF: angiogeneza, repararea plagilor (migrarea mcf, fb, cel musc, cel epit) • VEGF: angiogeneza (tumori, IC, vindecarea plagilor) • TGFβ: inhiba prolif. cel epiteliale conc sinteza PDGF mitogen conc inhiba exprimarea receptorilor PDGF: prolif. stimul prod de colagen si fibronectina fibroza din IC • Citokinele: stimul. cresterea unor diferite celule

6. REPARAREA PRIN T. CONJ.- T. DE GRANULATIE • distrugerecelparenchimatoase+retea de sustinereinlocuireprin t conj: FIBROZA (CICATRIZARE) • 4 componente: • 1. angiogeneza • 2. Migrarea+proliffb • 3. Formare de matriceextracel (MEC) • 4. Maturarea + organizarea t. fibros = remodelare • Repararea= precoce in inflamatiefb + celendotprolifereaza t. de granulatie (3-5 zile)

7. 1. ANGIOGENEZA • degradarea proteolitica a m.b. Mugure • migrarea cel endot spre stimulul angiogenic • prolif cel endot pana la cele migrate • maturarea cel endot (inhib cresterii, tubi capilari) • recrutare de pericite, cel musc netede • CONTROL: intractiuni fact de crestere – cel endot - MEC

8. 2. MIGAREA SI PROLIFERAREA FIBROBLASTELOR • Vasele de neoformatie = permeabilitate crescuta proteine in MEC stroma provizorie pentru migrarea fb+cel endot • Factori de crestere: TGFβ, PDGF, EGF, FGF • Citokine fibrogenice: IL-1, TNFα • Mcf: curata zona si produc TGFβ, PDGF, FGF Fb

9. 3. MEC • Fbproteoglicani + colagen • Fbmiofibroblaste • Progresiv: crestecolagenul, scade nr de fbactive+vase • 4. REMODELARE • Fact de cresterecolagen • metaloproteinaze • FINAL: cicatrice (fibrocite, colagen dens, fragm de t elastic, MEC, rare vase)

10. Îndepărtarea detritusului necrotic din focarul inflamator de către macrofage

11. Ţesut de granulaţie vascular • Vase cu pereţi subţiri, cu edem şi elemente inflamatorii restante şi macrofage; • Rare fibroblaste care produc matricea extracelulară.

12. Ţesut de granulaţie fibrovascular • Predomină fibroblastele cu începutul formării de fibre colagene; • Apare miofibroblastul (celulă temporară).

13. Cicatrice conjunctivă • Numeroase fibre de colagen; • Fibroblaste → fibrocit; • Reducerea vascularizaţiei.

14. VINDECAREA PLAGILOR • IA • Regenerarea cel parenchimatoase • Migrarea si prolif cel parenchim + t. conj • Sinteza de prot pentru MEC • Remodelarea t conj+parenchim • Colagenizarea+cresterea rezistentei

15. PLAGI CHIRURGICALE • Spatiuingust, curat, cu sangecrustasuperficiala • 24h: PMN la marginicoagul + activitatemitoticacelbazale • 48h: stratepitbazalcontinuu, sinteza de componente de M.B. • Z.3: Mcfinlocuiesc PMN; t. granul in spatiul de incizie; fibrecolageneverticale la margini; celepitelialeprolifereaza • Z.5: spatiuplin cu t. de granul; neovascularizare maxima; fibrele de colagenunescversantii; epiderm de grosimenormala; keratinizare • Sapt.II: continua acumul de colagen+proliffb;, edemulsiinflamatiascad; permeabilitatea = normala; vaseleregreseaza • Final luna I: cicatriceacoperita de epiderm intact

16. PLAGI CHIRURGICALE

17. VINDECAREA PER SECUNDAM INTENTIONEM • initial = zona umpluta cu sg si fibrina + IA cu PMN • Cateva zile: contractia plagii; angiogeneza (vin fb, mcf, pmn); epit monostrat continuu • 1 sapt: contractie; resturi de suprafata indepartate; anse capilare la baza; t conj lax format de fb; epit prolifereaza • Sapt 2: acoperire epit completa; colagen transversal; scad celularitate si nr vase • Luni: grosime normala a epiderm; t fibros colagenizat cu putine vase. • DIFERENTE: - INFLAMATIE - T DE GRANULATIE - CONTRACTIE (PLAGA = 10% DUPA 6 SAPT) REZISTENTA CICATRICEI = 70-80% DUPA 3 LUNI

18. Plagi anfractuoase

19. Factori care influenteaza vindecarea • Factori sistemici: - nutritia (ex. deficit de vit.C – inhiba sinteza de colagen) - status metabolic (DZ – intarzie vindecarea) - status circulator (ex. Staza, ischemia) - hormoni (ex. Glucocorticoizii: ef. antiinflamator; colagenul • Factori locali - infectia - factori mecanici - corpi straini - dimensiunea, localizarea, tipul de plaga

20. COMPLICATII • deficit de formare a cicatricei: dehiscenta ulcerarea (vascul. deficitara) • Formare excesiva: - keloid (colagen excesiv) - mugure carnos - desmoid • Contractie exagerata

21. Cicatricea keloidă

22. VINDECAREA FRACTURILOR • Hemoragie in t moi adiacente (vindecare prin organizare) • Fragmentele osoase sunt reunite prin regenerare • ETAPE: • 1. efecte imediate: hematom intre capete, necroza • 2. r. precoce (4-5 zile): inflamatie masa de fibrina • 3. regenerarea precoce (dupa I sapt.) calus provizoriu: - r. periostului: prolif. Cel strat int, osteoblaste + fb in masa de fibrina - r. medulara: mcf os mort; osteoclaste rezorbtie os spongios + suprafata endosteala a cortexului necrozat; osteoblastele os spongios nou Unirea osului – osificare directa (proces rapid, eficient) - unire fibroasa

23. 4. Calusul bine format (dupa 3 saptamani): unire ferma prin mineralizarea calusului; continua activitatea OB+OC 5. Remodelarea calusului (definitiv): saptamani – luni • OB+OC sunt active • Se formeaza os lamelar • Incepe refacerea medularei 6. Reconstuctia COMPLICATII • embolia grasoasa (fracturi oase lungi) • Infectia • Apozitie si aliniere defectuoase • Mobilizare continua unire fibroasa = pseudartroza • Fractura patologica

24. Formarea hematomului între capetele osoase din sângele provenit din vasele osului spongios, cortex şi periost. • Periostul este denudat.

25. Organizarea hematomului se face prin migrarea neutrofilelor şi macrofagelor în hematom. • Celulele fagocitează fibrina şi resturile necrotice din hematom. • Formarea de capilare şi apariţia fibroblastelor din ţesutul de vecinătate cu apariţie ţesutului de granulaţie fibrovascular. • Celulele osteoformatoare (osteoblaste) apar din celulele precursoare mezenchimale (periost, endos).

26. Osteoblastele migrează în ţesutul de granulaţie, se diferenţiază în unităţi ce sintetizează osteoid, care se depune în cantitate mare pe fibrele de colagen (dispoziţie la întâmplare) → os spongios. • Calusul extern leagă capetele fracturii şi prezintă ţesut fibros şi cartilaginos. • Calusul intern leagă capetele osoase şi conţine rare plaje de cartilaj cu osificarea directă a osului spongios.

27. Calusul este bine stabilizat la 3 săptămâni de evoluţie. • Este reprezentat de un calus spongios voluminos cu rezistenţă mecanică scăzută. • Remodelarea calusului se realizează în mai multe luni printr-o combinare de eroziune osteoclastică şi sinteză de osteoid de către osteoblaste cu calcificareîn funcţie de liniile de rezistenţă, cu îndepărtarea osului spongios ineficient si formare de os lamelar compact.

28. Remodelarea crează os lamelar nou, orientat în directia liniilor de presiune care apar consecutiv mobilizării osului. • Fibroza persistă la locul fracturii.

29. ORGANIZAREA CONJUNCTIVA • = inlocuirea prin t conj a materialelor solide, neviabile (ex. fibrina, trombusi, t. necrozat) • Acelasi t. de granulatie