Neonaat met bloedverlies per anum

1. Neonaat met bloedverlies per anum Itske Mantel

2. Casus: ♂ 3 dgn • Rvk: bloedverlies per anum, via verloskundige • VG: partiele stuitextractie, AD 39 +2, slechte start met snel herstel • Anamnese • 3e dag postpartum helderrood bloederig slijm in elke luier • meldt zich voor elke voeding, geen zieke indruk, alert • geen instabiele temperatuur • voeding: volledige borstvoeding • Familie anamnese: atopie+ • Heeft vitamine K gekregen na de geboorte

3. Lichamelijk onderzoek • Roze neonaat, goed reagerend • Niet tachycard of tachypnoe, CR < 2 sec, temp 36.8 rect • FIN • Pulm: VAG, geen bijgeluiden • Cor: S1 S2 geen souffles • Abd: niet opgezet, NP, soepel, randje lever palpabel, milt np • Extr: warme acra • Genitalia: ♂ ↓/↓; anus: geen uitwendige afwijkingen, wel iets nauw • Neurologisch: normale tonus, grijpreflex+, zuigreflex+ • Huid: droog, schilferend • Luiers: flinke hoeveelheid helderrood bloederig slijm door de ontlasting heen in elke luier

4. 3 dagen oude neonaat met verlies van helderrood bloederig slijm per anum zonder tekenen van ziek zijn

5. Differentiaal diagnose • Colitis • Allergisch: koemelkeiwit allergie • Infectieus: Clostridium Difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. Coli, Entamoeba Histolytica • NEC • Afwijking anus • Anaal trauma (stuitbevalling, thermometer) • Anale fissuur • Perianale cellulitis (groep A Streptokokken, lokaal erytheem, gevoelig) • Stollingsafwijking • Hemorrhagische ziekte van de pasgeborene (vit. K deficientie) • Stollingsstoornis • Obstructie • Volvulus • Invaginatie • Overig • Vasculaire malformatie • Poliep

6. Aanvullend onderzoek • Lab: VBB, diff, Hb, Ht, fibrinogeen, PT, APTT • faeceskweek • Koemelkeiwit eliminatie/provocatie test • Verder beeldvormend onderzoek bij echte verdenking NEC/invaginatie/volvulus

7. Beloop • Koemelk geëlimineerd uit dieet moeder • 3 dgn later telefonisch contact: • Bloedverlies direct na polibezoek gestopt • Geen tekenen van ziek zijn • Advies: moeder weer normaal dieet

8. Eerder onderzoek rectaal bloedverlies bij zuigelingen • KMEA meest voorkomende oorzaak voor rectaal bloedverlies bij zuigelingen (meestal 3-4 mnd), maar ook pasgeborenen • gebaseerd op verdwijnen klachten tijdens eliminatie dieet • in de meeste onderzoeken geen provocatietest gedaan

9. Rectal Bleeding in Infancy: Clinical, allergological and microbiological examination, Arvola et al., Pediatrics,april 2006. • Inclusie criteria • 40 zuigelingen, 1wk tot 1 jr oud • zichtbaar rectaal bloedverlies • geen chirurgisch ingrijpen nodig • 68% borstvoeding; 5% flesvoeding; 20% borstvoeding en flesvoeding • Methode • Gerandomiseerd: eliminatie dieet/normaal dieet ged 1 mnd • Controle groep: 64 zuigelingen • Follow-up na 1 mnd en 1 jr

10. Onderzoeken • Lab: VBB, diff, BSE, CRP, albumine, Na, K • Faeces onderzoek: virusonderzoek, FISH en α-1 antitrypsine analyse • Coloscopie: biopten • Ernst atopisch eczeem: SCORAD methode • Mate sensibilisatie: totaal IgE, specifiek IgE voor graan, ei, koemelk • Huidpriktesten voor koemelk, ei en graan • Eliminatie/provocatietest

11. TABLE 4Allergological Data on Infants (N = 40) With Rectal Bleeding Resultaten: Allergological Data on Infants (N = 40) With Rectal Bleeding RAST indicates radioallergosorbent assay (positive indicates  0.4 kU/L).

12. Belangrijkste resultaten • KMEA bij 18% van de zuigelingen met rectaal bloedverlies: komt minder vaak voor dan werd aangenomen • Koemelkeliminatie had geen effect op de duur of ernst van het rectale bloedverlies • Alleen in die gevallen waarin later de diagnose koemelkeiwitallergie werd gesteld verkortte eliminatie de duur van het bloeden • Rota/adeno/enterovirus geen belangrijke oorzaak rectaal bloedverlies zuigelingen • Faeceskweken: alle negatief voor S S Y; 1 campylobacter, 4 C.Difficile, 8 S.Aureus, 2 gist • Rectaal bloedverlies bij verder gezonde zuigelingen is meestal goedaardig en self-limiting; vaak geen duidelijke oorzaak

13. Kanttekeningen studie • gering aantal patiënten; beperkte power • koemelkeiwitprovocatie niet bij hele groep verricht en niet dubbelblind • geen homogene groep: borst/flesvoeding

14. Beloop KMEA • Natuurlijke tolerantieontwikkeling voor koemelk • 1 jaar: 50% • 2 jaar: 70% • 3 jaar: 85% • Studies waarin ernstige reacties beschreven worden bij provocatie na langdurige eliminatie • Beloop afhankelijk van wel/niet IgE gemedieerd?

15. koemelkeiwiteliminatie/provocatie in eerste lijnNHG standaard • eliminatie/provocatie test geadviseerd bij: • Verband voeden en symptomen • Symptomen in 2 of meer orgaansystemen • Gastro-intestinale symptomen in combinatie met groeivertraging • Ernstig therapie resistent eczeem • Familie anamnese: atopie + • Bij snel optredende verschijnselen zoals rash en urticaria uitvoeren in huisartsenpraktijk • Bij eerder angio-oedeem of anafylactische shock geen provocatietest doen

16. Verwijzing naar kinderarts: • Aanhoudende groeiachterstand ondanks adequate dieetmaatregelen • Ernstige reacties op voeding zoals angio oedeem of anafylactische shock

17. Consultatiebureau’s Symptomen voedselovergevoeligheid bij zuigelingen eliminatie Verbeteren klachten bij eliminatie? NEE JA Na 4 weken volgt belasting Bij flesvoeding thuis Bij BV thuis of op CB Oorspronkelijke klachten keren terug? NEE JA reeliminatie JA Diagnose voedselovergevoeligheid

18. Onvolkomenheden provocatietesten in eerste lijn • Diagnose voedselallergie wordt vaak gesteld op het verdwijnen van de symptomen na eliminatie en provocatie wordt vaak niet verricht • Voor gecontroleerde provocatie in de huisartsenpraktijk en op het CB is geen goed protocol • cave ernstige reacties!!! • test onbetrouwbaar?

19. Koemelkeiwitprovocatie dubbelblind • Onderzoeken naar nut van dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocaties

20. Take home messages • Denk ook bij pasgeborenen met rectaal bloedverlies zonder ziek zijn aan KMEA • Rectaal bloedverlies bij zuigelingen zonder ziek zijn meestal self-limiting en geen duidelijke oorzaak • KMEA wordt mogelijk overschat als meest voorkomende oorzaak van rectaal bloedverlies bij zuigelingen • Niet alleen eliminatie maar ook provocatie verrichten om aantal fals + KMEA te verminderen • Beter protocol nodig voor gecontroleerde uitvoering van provocatietest door huisartsen en verwijsindicaties aanscherpen • Verder onderzoek naar dubbelblinde provocatietesten nodig

21. Literatuur • Anveden-Hertzberg L. et al. Proctocolitis in exclusively breast-fed infants, Eur J Pediatr. 1997 Jul;156(7):583. • Arvola T. et al., Rectal bleeding in Infancy: Clinical, Allergological, and Microbiological Examination, Pediatrics 2006; 117; e760-e768. • Flinterman et al., Acute allergic reactions in children with AEDS after prolonged cow’s milk elimination diets, Allergy 2006 Mar; 61(3): 370-4. • Hatzidaki E.G. et al. Cow’s milk allergy presented with bloody stools from day 1 of life, Eur J Pediatr. 1996 Jun;155(6);464-7. • Hirose R. et al. Massive bloody stool in two neonates caused by cow’s milk allergy. Pediatric Surg Int. 2006 Nov; 22(11); 935-8. • Hospers I.C. et al. Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocaties bij kinderen met vermeende koemelkallergie, in een algemeen ziekenhuis: diagnose verworpen bij twee derde van de kinderen, NTVG 23; 2006; 1292-1297. • Niggeman B. et al. Controlled oral food challenges in children – when indicated, when superfluous?, Allergy 2005; 60: 865-870. • Saarinen K.M. et al. Clinical course and prognosis of cow’s milk allergy are dependent on milk-specific IgE status, J Allergy Clin Immunol. 2005 Oct;116(4):869-75. • Sorea S. et al. Hemorrhagic colitis in exclusively breast-fed infants, Arch Pediatr. 2003 Sept;10(9);772-5. • Vanto T. et al. Prediction of the development of tolerance to milk in children with cow’s milk hypersensitivity. J Pediatr. 2004 Feb;144(2):218-22. • Xanthakos S.A. et al. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: a prospective cohort study, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2005; july.

22. TREFWOORDEN: koemelkallergie kind bloedverlies per anum