Psychofyziologie stresu a jeho prevence

1. Psychofyziologie stresu a jeho prevence Bartůňková S. katedra fyziologie a biochemie UK FTVS Praha

2. nehody zemětřesení tsunami

3. věznění terorismus války exodus

4. Různé pohledy na stres: • fyziolog Stresje soubor reakcí na vnější a vnitřní změny vedoucí k narušení normálního chodu organismu. Reakce na stav skutečného nebo domnělého ohrožení integrity. • molekulární biolog Stres (oxidační)je působení volných kyslíkových radikálů na buněčnou membránu a jádro. Vede k narušení integrity organismu, k rychlejšímu stárnutí a riziku předčasné smrti. • psycholog Stres je stav, ve kterém organismus reaguje úzkostí, napětím a dalšími obrannými mechanismy. - fyzik Stres je mechanické působení sil vyvolávající deformaci.

5. Obecně stres vede k narušení integrity (celistvosti)domnělé či skutečné Současné pohledy na stres vychází ze dvou základních koncepcí: • fyziologické, nespecifické (založené na obecných poznatcích) • psychologické, specifické (vycházejících ze specifik každého jednotlivce) René Descartes (od 17.stol.)– dualismus duše a těla

6. 1. Fyziologické pojetí stresu: koncepce nespecifická se opírá o teorie: obecného adaptačního syndromu (Seley) teorie homeostázy (Cannon) teorie podmíněných reflexů (Pavlov), teorie učení a paměti (ukládání do složité neurokognitivní síťě) kortikoviscerální teorie (Bykov) -vysvětlení vzniku psychosomatických chorob - teorie emocí jako funkce limbického systému - klinické zkušenosti s psychofarmaky (působení léků na neurotransmitery)

7. 2. Psychologické pojetí: koncepce specifická, psychoanalytická vychází z teorií:  - hlubinné psychologie, vývoje pudových sil - vysvětlení mnohých poruch psychiky – Jung, Freud - vědomých a nevědomých konfliktů (různé životní události) - specifických postojů vůči konfliktům (různá tolerance proti stresorům) - specifických změn emocí (typické pro individuum) - teorie osobnostních profilů, typů (např. Rosenman: kardiovaskulární typyA,B, ale i karcinogenní typ Cči depresivní typ D) Eysenck: typ labilní:stabilní, extravertní:introvertní) Hippokrates (sanquinik, cholerik, flegmatik,melancholik)

8. Snahy o systémové, celistvé, holistické pojetí: Alexander (1950) akceptoval propojení: vnitřní faktor (predispozice) vnější noxa (událost) zprostředkující mechanismy: především autonomní nervový a hormonální systém Označil 7 klasických psychosomatickýchonemocnění: bronchiální astma, hypertenze, neurodermatitida, revmatoidní artritida, tyreotoxikóza, ulcerózní kolitida a duodenální peptický vřed V současné době již existují obory neuropsychologie a psychofyziologie

9. Neurobiologie stresu

10. Stres Stresová reakceje fylogeneticky zakódovaná neuro-humorální a metabolicko-funkční příprava organismu na boj neboútěk Stresová reakce je výraznější odchylka od normálu - skutečné nebo domnělé narušení integrity organismu. Mobilizují se silnější obranné nebo kompenzační mechanismy než u narušení homeostázy. Rozlišení mezi homeostázou a stresem není však příliš jednoznačné. Stresoryjsou faktory, které vyvolávají stres.

11. Stresory všechny faktory , které vedou ke zvýšení ACTH z adenohypofýzy (Ganong,1981) od kapajícího kohoutku až po zemětřesení Stres experimentální: u zvířat – možnost detailnějšího studia změn –– možnost podávání blokujících látek, navození extrémních stavů - experimentování s přežitím - fyzikální (chlad, teplo, záření) - chemické (éter, toxiny) - hypoglykémie - krvácení s hypotenzí, - imobilizace - fyzická zátěž - vyvolávání bolesti (elektrické šoky)

12. Další z experimentálních stresových modelů u zvířat(blízkých situacím u člověka): - modely raného stresu (rané trauma, ztráta, narušení vztahu s matkou známé u obratlovců a zejména u savců). Klinicky je první popsal Freud. Separovaná mláďata vykazovala přehnané reakce, agitovanost a stereotypní aktivity. V mozkové kůře i v hipokampu byla porušena aktivita serotoninových receptorů a poškozeny dendrity, což vedlo až k zániku určitých neuronů. - modely podřadného postavení (dlouhodobý sociální stres) sledovaný u makaků, vedl k degeneraci hipokampu. Objevily se zde také změny ve funkci receptorů.

13. Temenní lalok Týlní lalok Čelní lalok hipokampus Spánkový lalok amygdala Limbický systém

14. Experimentální stresory u člověka - izolace v jeskyních (tma, ztráta kontaktu) - spánková deprivace - hospitalizační deprivace - fyzická zátěž - působení sauny - simulace zkoušky Reálné lidské stresory (nejčastěji působící) – i kombinace různých stresorů fyzikální(teplo, chlad, tlak, vibrace, záření, elektrický proud), chemické (jedy, toxiny, otravy, infekce, alkohol) biologické (hlad, žízeň, bolest, patologické stavy jako operační, popáleninový, posttraumatický, hemoragický stres)

15. psychosociální(úzkost, strach ze zkoušky, vystoupení, ze sexuální nedostatečnosti, inkontinence, z nemoci, z bolesti, ze smrti, hospitalizace, specifické jsou fobie – jen subjektivní Velice časté lidské stresory jsou v narušení interpersonálních vztahů rodina– nedostatečná rodičovská péče v dětství, bití, narušené partnerské vztahy, ztráta blízké osoby pracoviště– domnělé či skutečné nezvládání nároků, nezaměstnanost, šikana parta– šikana, vyloučení z komunity

16. Je rozlišován pozitivní a negativní stres, eustres a distres. Pro člověka hraje eustres či mírný stres „prestres“ významnou roli. Člověk potřebuje určitou míru stresu, protože vede k větší odolnosti vůči závažnému stresu. Vyhýbání se jakémukoli stresoru na jedné straně, ani působení vysoké intenzity nebo dlouhého trvání stresoru na druhé straně, však není žádoucí.

17. Reakce na stresorKaždý jedinec má jiný práh vnímavosti na určitý typ stresoru Jsou jedinci, kteří bytostně stres vyhledávají a zase naopak, ti kteří se mu záměrně vyhýbají. Vyhýbáníse stresu není jen lidská reakce, jsou známé reakce živočichů: mimikry- barevná adaptace, ochrana před nepřítelem hibernace- zimní spánek, ochrana před chladem estivace- strnulost živočichů v době sucha a horka migrace- sezónní únik před chladem a hladověním.

18. Reakce na stresorJedinci, kteří se stresu záměrně vyhýbají jsou označováni jako vyhýbačia zase ti, kteří ho bytostně vyhledávají jako konfrontéři.

19. S konfrontéry se setkáváme: - při výběru profese (profesionální vojáci, policisti, záchranáři atd.) - ve sportu (např.automobiloví závodníci, horolezci, boxeři apod.) • ve způsobech trávení volného • času • (agresivní řidiči, hospodští • rváči, účastníci extrémních • soutěží atd.)

20. V poslední době je velice rozšířenou formou vyhledávání stresu, stres z přihlížení(akční filmy, horory, ale i autonehody apod.)

21. Stresový syndrom (obecný adaptační syndrom)

22. Rozlišujeme akutní a chronický stres. Akutní stres trvá minuty, hodiny, dny. Organismus mobilizuje energetické rezervypro bezprostřední situaci „přežití“. Aktivován je nervový, endokrinní, pohybový a kardiorespirační systém. Utlumen je přitom systém trávící,vylučovací a reprodukční. Chronický stres trvá týdny, měsíce, roky. Jsou aktivovány dlouhodobější nervové, hormonální a imunologické mechanismy. Dochází k zvětšení nadledvin, zmenšeníbrzlíku a k redukci lymfocytů. Chronický stres vede k potlačení imunity, růstu a sexuálních funkcí.

23. Podle stresové teorie se rozlišují 3 fáze stresové reakce: 1. fáze poplachová (alarm) 2. fáze adaptační (rezistence) 3. fáze vyčerpání (exhausce) 1. Fáze - alarmová (poplachová) reakce slouží k mobilizaci energetických zdrojů. Jsou při ní aktivovány mechanismy, které zajišťují redistribucikrve směrem k mozku, srdci a kosterním svalům, i hospodaření vodou a elektrolyty. Je nezbytná pro přežití. Reakce se nastartovává automaticky. Uplatňuje se: - sympatoadrenální systém (SAS) - systém hypotalamus-hypofýza-nadledvina (HHN)

24. Alarmová reakce zajišťuje: rychlou mobilizaci energetických zdrojů (glukózy a mastných kyselin ze svalu, jater a tukové tkáně zvýšení funkce kardiorespiračníhosystému, zajišťujícího transport kyslíku a energetických substrátů (s redistribucí krve především k srdci a ke svalům končetin) zvýšení svalového tonu a svalové síly snížení pocitu bolesti zlepšení kognitivních a smyslovýchschopností se zlepšením paměti (výjimkou je extrémní stres)

25. rozšíření zornic (pro zlepšení orientace v prostoru) zkrácení koagulačního času, srážení krve (příprava na riziko zranění) snížení obranyschopnosti k uchování energie pro krizový stav potlačení trávicích pochodů útlumem peristaltické a sekreční funkce, zatímco tlusté střevo, stejně jako močový měchýř, je stimulováno obsah uvolnit a snížit nadbytečnou tělesnou hmotnost zvýšení pocení, udržení termoregulace snížení reprodukčních mechanismů (erekce a vaginální lubrikace, provlhčení sliznice).

26. Základní hormonální změny při stresové reakci hypotalamus: ↑CRH a další RH, ADH hypofýza: ↑ ACTH, STH, TSH, PRL, ↓ FSH, LH HHN SAS štítná žláza: ↑ ↓ T4,T3 tymus: ↓ kůra: ↑ KOR, ALD nadledvinky dřeń: ↑ A, NA játra: ↑ SOM pankreas:↑ GLU, ↓ INS vaječníky: ↓ EST varlata: ↓TES

27. RH – spouštěcí (releasing) hormony z hypotalamu • CRH – kortikotrofin – velmi důležitý hormon stresové reakce • ADH – antididiuretický hormon (vasopresin) - řídí objem H2O • ACTH – adrenokortikotropní hormon ovlivňuje kortikoidy • STH – somatotropní (růstový) hormon z adenohypofýzy • TSH – tyreoidu (štítnou žlázu) stimulující hormon • PRL – prolaktin – při stresu tlumí reprodukci • FSH – folikulostimulační hormon (řídí s LH sexuální funkce, • LH – luteinizační hormon reprodukci a sekreci EST a TES) • T4 – tyroxin (metabolismus a nervosvalová dráždivost) • KOR – kortisol, kortison – stresové hormony • ALD – aldosteron – nepřímo ovlivńuje objem H2O • A, NA – adrenalin, noradrenalin – stresové hormony • TES, EST–testosteron, estrogeny) – sex. funkce a reprodukce

28. hypotalamusendorfiny, enkefaliny RF (liberiny)aCRFADH (vazopresin) hypofýzaretence vody GH TSH ACTH kůra nadledvin: glukokortikoidyaldosteron glykémie,  MKretence Na a vodypankreas: glukagon ( glykémie) játra: somatomediny, SM(glykémie,  MK ) štítná žláza: tyroxin, T4 ( glykémie) locus ceruleus sympatikus dřeń nadledvin:adrenalin, A ( glykémie)

29. 2. fáze - resistence(adaptace) nastává vlivem opakovaného působení stresoru. Adaptační reakce nastávají jak na buněčné úrovni, tak i na úrovni celkových reakcí organismu jako celku. Týkají se změn strukturálních, funkčních i biochemických. Neschopnost jedince vyrovnat se s chronicky působícím, zejména psychosociálním stresem, však může mít vztah k incidenci některých chorob, nazývaných chorobypsychosomatické. Poruchou adaptace v oblasti sportu (kombinace fyzických a psychických faktorů) je i přetrénovaní.

30. 3.fáze – vyčerpání (exhausce).Získaná adaptace (rezistence) je nedostatečná, nebo se ztrácí. Příčinou může být: - nadměrná intenzita stresoru (pak tato fáze navazuje přímo na poplachovou reakci) - mechanismy stresové reakce jsou nedostatečné - může končit i smrtí (hypotenze – šok – smrt) ve sportu je fyzická exhausce spojená buď s ohrožením života nebo s negativním vlivem dopingu – schvácení) - porucha adaptačních mechanismů, např. při selhání nadledvin (významnou strukturou obou stresových os) pozorováno např. u vězňů koncentračních táborů

31. Kritické připomínky k teorii obecného adaptačního syndromu • Vnímavost působení stresoru je u různých lidí odlišná. • Reakce některých hormonů na různé stresové situace není vždystejná. • Chybí kauzalita. Stejný stresor nevyvolá stejný patogenní účinek na organismus (ve smyslu poruchy různých funkcí). Určité psychosomatické onemocnění není vyvoláno určitým typickým stresorem. • Výsledkyexperimentů na zvířatech se nedají vždyaplikovat na reakce u lidí. .

32. Odlišnost reakcíspecifičnost některých hormonů při stresových situacích • tyroxin ↑ tyroxinu: krátkodobá fyzická zátěž emoční stres (úleková Basedowova choroba) stres operační (tyreotoxikóza) ↓ tyroxinu: dlouhotrvající vyčerpávající zátěž hladovění (význam pro přežití) • inzulin ↓inzulinu: krátkodobý stres (alarmová fáze) ↑ inzulinu: chronický stres (metabolický syndrom) • testosteron ↓ testosteronu (běžná odpověď stresové reakce) ↑ testosteronu (behaviorální vlivy – např. vítězství)

33. kortikoidy ↑ kortikoidy obecně zvýšeny, ↓ kortikoidů (u posttraumatické stresové poruchy, ale se zvýšenou citlivostí jejich receptorů • růstový hormon ↑ GH- enormní nadprodukce - kompenzační mechanismus stresu (např.u vojáků z Vietnamu. Zvýšené hodnoty růstového hormonu odpovídaly patologickým nálezům pacientů s akromegalií). ↓ GH - chronický stres (potlačuje růst, vede k úbytku hmotnosti vlivem kortikoidů • adrenalin - obrovská nadprodukce (např. při operačním stresu). Možnost přežití při mnohonásobném zvýšení adrenalinu při operacích je umožněna pouze prostřednictvím tlumivého vlivu kortikoidů.

34. Zajímavosti: oboustranné vlivy(stresor a následky stresové reakce) bolest – bolest je stresorem, stresová reakce snižuje vnímání bolest infekce je stresor, stres snižuje imunitu a zvyšuje tím riziko infekcí sex– psychosociální stres narušuje sexualitu, strach ze sexuálního selhání je však sám stresorem alkoholje prostředek používaný proti stresu, sám však je stresorem

35. Bolest jako stresor Vnímání bolesti je velmi individuální. Je ovlivněno např.: • aktuálním stavem psychiky (očekávání dobrého efektu snižuje, naopak úzkost a strach zvyšuje vnímání bolesti), • aktuální situací (voják z fronty cítí v nemocnici úlevu, je v bezpečnějším prostředí, civilista má před hospitalizací strach, bojí se bolesti), • předchozí zkušeností (setkání s bolestí v dětství může působit pozitivně, ale i negativně) • kulturními vlivy (rozdílné je vnímání porodních bolestí u domorodky a ženy z „civilizovaného“ světa). Chronická bolest je více stresující, trpí 8-30 % dospělých. Přitom polovina si stěžuje na bolesti krční páteře a bolesti zad, bolest hlavy udává 8-19 % lidí. Pacienti s chronickou bolestí podléhají distresu z bolesti. Často se objevují depresivní symptomy spojené se stresujícími faktoryjako jsou: chronicita, množství „selhávající léčby“, „katastrofismus“. Bolest : deprese

36. Infekce jako stresor Při infekcích se kromě klasické hormonální HHN osy aktivuje i paralelní stresová reakce, nazývaná dříve „reakcí akutní fáze“, nyní systémová zánětlivá odpověď Tělo si • zvyšuje teplotu svého termostatu (vliv pyrogenů), • zvyšuje svou obranyschopnost (↑ početfagocytů, T a B lymfocytů s tvorbou protilátek) • v játrech si tvoří bílkoviny jako např. C- reaktivní protein, • v mozku mozkový "faktor S" vyvolávající spánek V uzavřeném prostoru se může hromadit hnis (abces) Infekce se může šířit krevní cestou a vyvolat sepsi

37. Alkohol jako stresor fyziologická hranice 0,03-0,1 promile těžký stupeň opilosti 2,0-3,0 promile (přežití se 7 ‰ ) Stadia opilosti: excitační, narkotické a komatózní • Konzument pije „příležitostně“. • Pijákpije pro účinky, pro lepší náladu, uvolnění od starostí. • Alkoholik pije vše a denně, pití je droga. (v ČR až 550 000 osob závislých na alkoholu) Alkoholická závislost. Alkohol, se v játrech rozkládá na acetaldehyd a reaguje s dopaminem, vytváří endogenní opioid salsolinol. Potomci alkoholiček (či jinak závislých) mají v dospělosti zhoršenouschopnost zvládatstres.

38. Sex jako stresor • Dětství (emoční konflikty dětí ve vztahu k rodičům (Elektřin a Oidipův komplex), setkání s devianty, zejména s pedofily. • Puberta a dospívání (zmatky z nedostatečné sexuální výchovy, vyrovnávání se s dospíváním, první negativní zkušenosti se sexem, konfrontace se sexuálními delikventy, znásilnění apod.) • Dospělost –stres z „nepřístojné“ masturbace, z pohlavních chorob… Stres u žen ze sexuálního obtěžování, znásilnění, otěhotnění i nemožnosti otěhotnět apod. Stres u mužů ze sexuálního selhání. Pracovně stresovaní muži mají horší parametry spermiogramu.

39. Nejčastěji sledované stresové stavy Stresováanalgézie (snížená citlivost na bolest) Stresové podněty vyvolávají analgetickou reakci a zvyšují práh pro vnímání bolesti. Aktivují se totiž endogenní regulační mechanismy pro bolest, produkují se endorfiny, enkefaliny působící spolu dalšími nervovými a hormonálními mechanismy. Je patrně příčinou stresové euforie. Stresová hyperprolaktinémie Prolaktin působí tlumivě na reprodukční systém. Klinický význam není znám, ale může se jednat o biologickou reakci bránící ženě ve stresu v početí. U vysoce intenzivně trénujících sportovců může vést i k hypogonadismu ( u žen poruchy menstruace až amenorea, u mužů snížená produkce testosteronu)

40. Stresová hyperfágie Souvisí se zvýšenou sekrecí endorfinů a neuropeptidu Y. Opačnou roli hraje leptin tvořený v tukové tkáni. Zvýšení jeho hladiny dlouhodobě redukuje příjem potravy). Stresová hyperfagie (žravost) je u člověka přestřelujícím kompenzačnímmechanismem s biologickým účinkem.

41. Stresová hypertenze Zvýšení krevního tlaku (vlivem katecholaminů) je projevem akutní fáze stresu. U jedinců s predispozicí může emoční stres vést k časné manifestaci hypertenze Stresová hyperglukagonémie Zvýšená sekrece glukagonu, ale i dalších hyperglykemicky působících hormonů (adrenalinu, kortikoidů) v průběhu stresu je příčinou hyperglykémie a poruchy metabolismu cukrů (diabetes). Je známo zhoršení diabetu působením stresu. U diabetu 2.typu je insulinorezistence, hyperinzulinémie je součástí metabolického syndromu Stresová imunodeficience Zvýšená zejména kortikální aktivita ovlivňuje počet a funkci lymfocytů. Chronický stres narušuje imunitní mechanismy a snižuje rezistenci vůči zánětlivým onemocněním a vznikem nádorů.

42. Psychologické aspekty stresu

43. Obecné příčiny psychosociálního stresu vědecko technickárevoluce(informační boom, složitost techniky) změny společenského uspořádání (město a jeho problémy – odcizení, osamění starých lidí, ekonomicko-politické změny, frustrace z nesplnění očekávaných změn, nezaměstnanost) změny jednání a myšlení (zrychlení, změny hodnot, ztráta ideálů, honba za penězi a úspěchem, kriminalita) změny životního prostředí

44. - informační nadbytek (vstup) vede k chudosti výstupů (zapomínání). Při nedostatku (informační deprivaci) naopak k přemíře výstupů (bludy, halucinace) - překročení vzorců chování (vrozených a získaných norem) stresuje - boj o dominantní pozici v kolektivu, ale i v partnerském vztahu (submisivní postavení často stresuje) - ale také touha po soukromí – hájení „svých kruhů“ (individuální rozdíly v nárocích)

45. Psychické projevy stresu: 1. Bezprostřední (závisí na intenzitě stresoru) a. běžné: - únava - emoční a náladové stavy (smutek, deprese, úzkost) b. s dispozicí: - agresivníreakce - hysterickáreakce c. extrémní situace: - motoricképrojevy (stupor, útěk, pobíhání, strhávání šatů) - zkratkovitéjednání – kriminální činy – nutnost posouzení odpovědnosti (nevyzráláslabší osobnost) - paradoxníreakce (např. šibeniční humor) – ochrana před bezvýchodnou situací reakce silnější osobnosti

46. 2. trvalejšího charakteru na fyziologickém terénu (jasný stresující podnět) - pracovní nespokojenost – vyhoření, „burnout“ (profesionální problémy) – emocionální vyčerpání, odcizenost, bez vztahu k práci – učitelé, zdravotní personál, ale i manažéři, úředníci. - poruchy přizpůsobení (maladaptivní reakce) – deprese, úzkost, porucha emocí po prodělanépsychosociální zátěži. Častější u starších lidí. - krákodobá reaktivní psychóza (inkoherence, katatonní projevy – produktivní či stuporózní, halucinace) – hodiny až 2 týdny - postraumatická psychóza – akutní, chronická, opožděná znovuprožívání traumatu, otupené reakce, poruchy spánku, paměti, soustředění a psychotické projevy (noční děsy až halucinace, paranoa)

47. 3. trvalejší změny na patologickém terénu (bez výrazného stresujícího podnětu, vrozená dispozice) - toxikomanie, alkoholismus – útěk před stresujícím podnětem - neurotické poruchy (úzkostná až panická porucha – až „panic fear“) - fobická úzkostná porucha– klaustrofobie, agarofobie, homofobie, karcinofobie - obscedantní porucha - nutkavá k určitému jednání, konání - hysterické poruchy - ztráta paměti, ochrnutí, oslepnutí, mrákotné stavy, motorická bouře (hysterický záchvat) - histrionská reakce (dramatizace) – upozornění na potřebu pomoci hopelesness – helplessness (beznaděj – bezpomocnost) - somatoformní - somatizace problému

48. Fyziologie emocí Emoce jsoufylogeneticky stará funkce především tzv.čichového mozku. Emoce mohou být kladné i záporné (mají různou intenzitu). Projevují se změnami v produkci různých mediátorů, v aktivitách autonomního nervového systému i ve viditelných zevních projevech. Třídění emocí: - mobilizující (zlost) – ↑ adrenalin (excitační procesy) - demobilizující (smutek) - ↓ serotonin (inhibiční procesy) - libé (radost) – ↑endorfiny, serotonin - nelibé (strach) – ↑ adrenalin, ↑ dráždivost - pozitivní (štěstí) – ↑endorfiny, parasympatikotonie - negativní (agrese) – ↑ testosteron, adrenalin

49. Emoce s různými vegetativními projevy. 1. Negativní akutní emoce (s převahou podráždění sympatiku) Hněv(agrese)– redistribuce krve – převážně do horní poloviny těla (do HK – popadnout někoho nebo něco, zrudnutí) Strach – redistribuce krve do dolní poloviny těla, do DK (potřeba útěku), zblednutí, první fáze ztuhnutí, vyčkání co a jak (utéct či se skrýt), zvýšené napětí, ostražitost 2. Negativní emoce (po vyhodnocení) Smutekaždeprese– pokles energie, snížení metabolismu – deprese, snížený tonus, převaha parasympatiku, ochablé držení

50. Amygdala- sídlo vášní, - zdroj emočního přestřelení (poplach v amygdale, slabý útlum levého čelního neokortexu – vypínač přehnaných emocí) - sídlo emoční paměti, rychlejší reakce než vědomí o co se jedná Přímé spojení zrakových, sluchových drah z talamu do amygdaly. Amygdala již automaticky pracuje, kůra přemýšlí co a jak a potom teprve vysílá impulsy do amygdaly Převaha emocí (nejsme schopni jasně myslet) – narušená kontrola amygdaly – riziko od alkoholismu po agresivitu až kriminalitu Amygdala také spouští poplašnou reakci - strach