心脏外科总论

1. 心脏外科总论 浙江大学医学院附属 第一医院心胸外科 倪一鸣

2. 体外循环 (extracorporealcirculation) 是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。由于用特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流（cardiopulmonarybypass），这种人工装置称为人工心肺机(artificial heart-lung machine）

3. 心脏直视手术的开始 • 1953年 Gibbon 使用自己设计的人工心肺成功了心房中隔缺损的闭锁手術，完成了世界上第一例用人工心肺机施行的开心手术 • 。

4. 我国的心脏手术历史 • 1940年心脏缝合术 • 1944年动脉导管末闭结扎术 • 1947年缩窄术心肌炎切除术 • 1954年闭式二尖瓣分离术 • 1958年体外循环心内直视手术 • 1978年上海心脏移植手术 • 1982年心脏动脉旁路手术 • 1998年埋藏式电子辅助循环泵

5. 体外循环是一种用 特殊装置暂时替代 人的心脏和肺脏的 工作，进行血液循 环及气体交换的技 术。

6. 体外循环extracorporeal circulation

7. 体外循环 体外循环装置 • 血泵（人工心）：滚压泵和离心泵 • 氧合器（人工肺）：鼓泡氧合器和膜式氧和器 • 辅助装置：变温器，滤器，心内吸引装置，管道和接管，超微过滤器

8. 人工心肺机的主要部件

9. 泵Pump

10. 人工心肺机的主要部件 • 氧合器 OXIGENATOR

11. 贮血器Reservoir

12. 人工心肺机的主要部件 • 过滤器 filter

13. 变温水箱

14. 变温器

15. 人工心肺机的其他部件 • 监视器monitor血流量、泵压、温度、血压、血氧饱和度、体外循环时间等

16. 体外循环的施行

17. 体外循环的施行 • 肝素化：3mg/kg 监测ACT480－600s，每30分测ACT • 预充液 :转流时血细胞比容多为20-25% • 灌注量：2.0-2.4L/m2.min或50-75ml/kg .min 相关因素:温度、体重、年龄和手术要求 • 平均动脉压：50-70mmHg • 体外结束时，鱼精蛋白中和肝素，按肝素量1－1.3给，中和后的ACT在120秒以内。

18. 体外循环与低温 • 每降7度,组织代谢率下降50% • 浅低温:32-28度 • 深低温:27-20度 • 超深低温:20-15度 • 测温的方法和部位：鼻咽，直肠等

19. 体外循环血液稀释 A．降低血液粘稠度 B. 改善微循环 C．增加组织灌注 D．减少红细胞损伤 E．减少凝血机制的紊乱

20. 超滤

21. 体外循环监测 • ACT • 流量 • 温度 • 泵压 • 血平面 • 动脉压 • CVP • 血气 • 电解质 • 尿

22. 体外循环后的生理变化 • 代谢改变 代酸、呼碱等 • 电解质失衡 • 血液成分改变: 溶血、血小板减少等 • 肾、肺等器官功能减退

23. 心肌保护myocardial protection 减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法，称为心肌保护

24. 供体心的心肌保护 供心保护主要原则 • 快速停搏降低组织代谢所需 • 增加器官活性物质的供应 • 稳定细胞膜 • 减轻再灌注损伤 • 避免机械损伤和冻伤

25. 心 肌 保 护 －－－－药物停搏法是常规心肌保护措施 心肌停搏液的组成： • 高钾：10－40mmol/L • 基质：GLU，胰岛素，ATP，辅酶Q • 低温：0-4度 • 细胞膜稳定剂：钙，普鲁卡因，激素 • 缓冲心肌细胞PH： • 渗透压：320－380 mOsm/L

26. 心停搏液的灌注 • 顺行灌注：灌注量为450ml/m2 • 逆行灌注：右心保护欠佳 • 顺行-逆行联合灌注

27. 再灌注损伤ischemic reperfusion injury 定义：缺血期心肌改变不明显，在重新灌注后才充分表现出来的心肌损害。主要表现为氧利用障碍，高能磷酸盐缺乏，心肌水肿和顺应性降低，称为缺血再灌注损伤 原因：缺血心肌恢复氧供后，产生大量对细胞有毒害的氧自由基，是造成细胞损伤最重要的因素，引起难治性心率失常和循环不能支持。预防再灌注损伤要尽量缩短心肌缺血时间和加强心肌保护。

28. 缺血-再灌注损伤的发生机制 自由基的作用 钙超载 能量耗竭

29. 体外循环技术的其他应用

32. ECMOprolonged partial cardiopulmonary bypass

35. 谢 谢！