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Einführung in die Medizinische Ökonomie Vorlesung SS 2005. Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs Institut für Sozial- und Präventivmedizin Universität Zürich Gloriastrasse 18 a CH-8006 Zürich. Die drei Säulen der medizinischen Ökonomie. Wirtschaftlichkeitsanalysen ( economic analysis )

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
einf hrung in die medizinische konomie vorlesung ss 2005

Einführung in die Medizinische ÖkonomieVorlesung SS 2005

Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs

Institut für Sozial- und Präventivmedizin

Universität Zürich

Gloriastrasse 18 a

CH-8006 Zürich

die drei s ulen der medizinischen konomie
Die drei Säulen der medizinischen Ökonomie
  • Wirtschaftlichkeitsanalysen

(economic analysis)

  • Entscheidungsanalysen

(policy and decision analysis)

  • Ergebnis-Forschung

(Outcomes research)

evaluation circle
Evaluation circle

Burden of illness

Etiology or causation

Reassessment

Monitoring of program

Community effectiveness

Synthesis & Implementation

Economic evaluation

zentrale frage der gesundheits konomie
Zentrale Frage der Gesundheitsökonomie

Wie können die knappen Ressourcen einer Volkswirtschaft am besten auf die jeweiligen Verwendungsmöglichkeiten verteilt werden, so dass sie in jeder Verwendungsrichtung den höchsten Nutzen zeigen?

kvg und wirtschaftlichkeit
KVG und Wirtschaftlichkeit
  • 2. Abschnitt: Voraussetzungen für die Kostenübernahme
  • Art 32 Voraussetzungen:
  • 1Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
  • 2Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
kvg und wirtschaftlichkeit1
KVG und Wirtschaftlichkeit
  • 6. Abschnitt: Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen
  • Art 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen:
  • 1Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
  • 5Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnhamen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor.
leistungen in der grundversicherung

Wirksamkeit

Wirtschaftlichkeit

Zweckmässigkeit

Leistungen in der Grundversicherung
wirksamkeit
Wirksamkeit
  • Wirksamkeit (efficacy) = Wirksamkeit unter Idealbedingungen (z.B. kontrollierte Studie)
  • Effektivität (effectiveness) = Zielerreichungsgrad, Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen
appropriateness zweckm ssigkeit
Appropriateness = Zweckmässigkeit

„My relationship with

Ms. Lewinsky was

inappropriate“

Bill Clinton, August 1998

bewertung des inputs die kosten
Bewertung des Inputs: die Kosten

Kosten(Nachteile)

Direkte Kosten

Indirekte Kosten

Intangible Kosten

Personalaufwand - Arzthonorare - Pflege - Heimpflege

Sachaufwand - Diagnostik - Pharmaka - Operationen

Einkommensausfall

Arbeitsausfall

Künftige Kostendurch höhereLebenserwartung

Unerwünschte Begleitsymptome

Psychologische Faktoren(Streß, Angst, Schmerzen)

Verschlechterung von Verträglichkeit und Compliance

definition von kosten
Definition von Kosten

Ökonom

Der Wert eines Nutzens, der verlorengeht, um etwas Anderes zu erzielen

Buchhalter

Die monetäre Ausgabe, um etwas zu erzielen

determinants of medical care costs

Patient/ Disease related factors

+

Treatment- related factors

Medical costs

+

=

Provider/hospital- related factors

+

Economic/geographic-related factors

Determinants of medical care costs
management der schiefen verteilungen
Management der schiefen Verteilungen

Ausgangsdaten

Nach Log-Transformation

kostenvergleich asthma bronchiale in chf pro patientenjahr
Kostenvergleich Asthma bronchiale(in CHF pro Patientenjahr)

Variable Mittelwert Median

GP/INT PULM P-Wert GP/INT PULM P-Wert

Gesamtkosten 3109 1925 0.06 847 670 0.29

Direkte Kosten 1849 1048 0.027 763 670 0.57

Indirekte Kosten 1260 877 0.314 0 0 0.27

Spital 925 46 0.106 0 0 0.069

Medikamente 734 577 0.0001 738 324 0.005

Leistungen ambulant 177 419 0.0001 140 260 0.0001

Transportkosten 13 6 0.547 0 0 0.147

health outcomes
Positive outcomes

Patient is cured

Improved quality of life

Patient’s medical condition is successfully managed

Patient is able to resume normal functions

Disease avoided

Negative outcomes

Death

Disability

Discomfort

Dissatisfaction

Disease

Health outcomes
typen von klinischen endpunkten
Typen von klinischen Endpunkten

Surrogater Endpunkt

Finaler Endpunkt

Knochendichte

Frakturen

Cholesterin

Infarkt

Blutdruck

Apoplex

beispiel marginalanalyse colon ca modellannahmen von neuhauser und lewicki

Richtig positive Ergebnisse

Anzahl

Tests

% Anzahl Fälle

1 91.6667 65.9469

2 99.3056 71.4424

3 99.9421 71.9003

4 99.9952 71.9385

5 99.9996 71.9417

6 99.9999 71.9420

1. Population: 10.000

mit 72 Colon Ca’s

2. Sensitivität

Guaiac Test: 91,67%

Neuhauser und Lewicki (1975)

Beispiel Marginalanalyse: Colon Ca - Modellannahmen von Neuhauser und Lewicki
anzahl entdeckte f lle und kosten durch testung auf okkultes blut
Anzahl entdeckte Fälle und Kosten durch Testung auf okkultes Blut

Anzahl Tests Entdeckte Fälle Kosten $1 Durchschnittskosten$2

1 65.9469 77’511 1’175

2 71.4424 107’609 1’507

3 71.9003 130’199 1’811

4 71.9385 148’116 2’059

5 71.9417 163’141 2’268

6 71.9420 176’331 2’451

1Guaiac Test bei 10’000 Patienten plus Röntgen Doppelkontrast Untersuchung bei positiven Fällen

2 Gesamtkosten dividiert durch richtig positive Fälle

Neuhauser und Lewicki (1975)

inkrementale entdeckte f lle und inkrementale kosten sequentieller guaiac tests

Anzahl Tests Inkrementale Inkrementale Grenzkosten $

Fälle Kosten $

1 65.9469 77’511 1’175

2 5.4956 30’179 5’492

3 0.4580 22’509 49’150

4 0.0382 17’917 469’534

5 0.0032 15’024 4’724’695

6 0.0003 13’190 47’107’214

Inkrementale entdeckte Fälle und inkrementale Kosten sequentieller Guaiac Tests

Neuhauser und Lewicki (1975)

die balance zwischen grenzkosten und grenznutzen
Die Balance zwischen Grenzkosten und Grenznutzen

Grenzkosten

Grenznutzen

Kostenzuwachsfunktion

(Grenzkosten)

Nutzenzuwachsfunktion

(Grenznutzen)

Behandlungsintensität

Funktionale

Gesundheits-

versorgung

Ökonomisches

Behandlungs-

optimum

Medizinisches

Behandlungsoptimum

maximale Versorgung

medizinisch konomische studientypen1
Medizinisch-ökonomische Studientypen
  • Sensu structu
    • Kosten-Nutzen-Analysen
    • Kosten-Effektivitäts-Analysen
    • Kosten-Nutzwert-Analysen
  • Sensu latu
    • Krankheitskostenstudien
    • Kosten-Minimisierungs-Studien
    • Lebensqualitäts-Studien
results of hbv vaccination versus non vaccination in germany

Cost per cycle

Total costs

10

8.4

3

2.5

8

2

mio DEM

6

1.5

mio DEM

1

3.4

4

0.5

1.9

0

2

0.8

Cycle

Cycle

Cycle

0

1

2

3

Total nominal

Total discounted

Vaccination

No vaccination

Vaccination

No vaccination

Results of HBV vaccination versus non vaccination in Germany

Szucs 1997

die kosten effektivit ts studie
Die Kosten Effektivitäts Studie
  • Klinische Parameter
  • Überleben (YOLS)
messung der kosten effektivit t von strategien zur behandlung von patienten mit hyperlipid mien
Messung der Kosten-Effektivität von Strategien zur Behandlung von Patienten mit Hyperlipidämien
  • Kosten pro gerettetes Lebensjahr
  • Kosten pro qualitäts-bereinigtes Lebensjahr (QALY)
  • Kosten pro Prozent Reduktion Plasmacholesterin Spiegel
  • Kosten zur Erreichung eines spezifizierten Cholesterin Wertes
  • Kosten pro vermiedenen kardiovaskulären Endpunkt
ermittlung der lebenserwartung
Ermittlung der Lebenserwartung

4 Ansätze

IV

III

II

I

Gompertz-

Formel

Sterbe-

Tafeln

DEALE-

Ansatz

Markov-

Modellierung

saving or extending lives
Saving or extending lives?

To tell patients that a particular treatment will reduce their risk of dying is nonsense, because the patient knows that everyone eventually dies.

Example

ACE inhibitor treatment

Risk of dying in 5 years:

30 %

6 months longer life on

average

or

die kosten nutzwert studie
Die Kosten Nutzwert Studie

Qualitätsbereinigte

Lebensjahre

wozu dienen nutzwerte
Wozu dienen Nutzwerte?
  • Ermöglichen die Gewichtung von verschiedenen Gesundheitszuständen, um diese vergleichbar zu machen.
  • Beispiel: Überleben einer 80-jährigen Frau nach osteoporotischer Schenkelhalsfraktur im Vergleich zu einer 80-jährigen Frau nach rezidivierendem Ovarialkarzinom.
methode der standard lotterie

U (GH)

KeineBehandlung

U (G*)=1

p

Behandlung

(1-p)

0

Methode der Standard-Lotterie

Kernfrage:

Nehmen Sie an, Sie hätten eine Krankheit, die Sie ohne Behandlung permanent in den Zustand GH versetzt. Die einzige mögliche Behandlung ist für Sie kostenlos und würde Sie mit Wahrscheinlichkeit p vollständig heilen, mit Wahrscheinlichkeit 1-p jedoch zum sofortigen Tod führen.

Variierung der Wahrscheinlichkeit bis Alternativen indifferent sind

beispiel der standard lotterie
Beispiel der Standard Lotterie
  • Ein Patient mit schwerer Diskushernie hat derartige Schmerzen, dass er bereit wäre, ein perioperatives Risiko von 5% einzugehen.
  • Der diesbezügliche Nutzwert für seinen Zustand wäre demzufolge 0,95.
qualit tsbereinigte lebensjahre
Qualitätsbereinigte Lebensjahre
  • Qualitätsbereinigtes Lebensjahr = Anzahl Jahre in einem bestimmten Zustand multipliziert mit dem betreffenden Nutzwert.
  • Beispiel:
    • 10 Jahre mit milder Angina pectoris: 10 x 0,9 = 9 QALYs
    • 7 Jahre mit schwerer Angina pectoris: 7 x 0,5 = 3, 5 QALYs
utilities and comorbidities
Utilities and comorbidities

= Physician

= Patient

0.81

0.8

0.74

0.66

0.68

0.62

Utility

0.57

0.50

0 1 2 3

# comorbidities

Laib C & Szucs TD, 1999, in print

slide40

KostenUS ($)

Total: US $ 721

109

Arzthonorare

602

Total: US $ 221

Hospitalisation

57

97

10

Medikamente

66

Kontroll-Gruppe(n=386)

Cimetidin-Gruppe(n=308)

Kosten-Minimierungs-AnalyseBeispiel: Durchschnittliche jährliche Ausgaben pro Patient mit Duodenalulkus (Michigan-Medicaid-Studie)

Quelle: Geweke J, Weisbrod BA: Assessing technological change:The case of a new drug. Madison, University of Wisconsin (1982)

ans tze konomischer studien
Ansätze ökonomischer Studien

Prospektiv

Retrospektiv

Krankenakten-

Analyse

Datenbank-

Analysen

Modellierung

auf Basis

Klinischer

Studien

Prospektive

Klinische Studie

mit ökonomischen

Komponenten

("piggyback")

Prospektive

Ressourcen-

Analyse

comparison of rct and outcomes studies
Comparison of RCT and Outcomes studies

Characteristic RCT Outcomes study

Goal Establish cause and effect Demonstrate relationships

Level of control Experimental Observational

Treatment allocation Random assignment Routine clinical care

Patient selection Restrictive Broad

Typical setting Hospital/Academia Community-based

Endpoint definitions Objective health status Subjective quality of life

Time frame Short or intermediate Long

Statistical analysis Paired or independent groups Multivariate regression

Potential for bias Low High

m gliche perspektiven f r konomische analysen
Mögliche Perspektiven für ökonomische Analysen
  • Individuelle Kriterien
  • Individuelle Informationsbedürfnisse

Gesellschaft

Leistungsträger

Perspektive

Leistungserbringer

Patienten

allokation knapper g ter
Allokation knapper Güter
  • Maximalprinzip: Effektivitätsmaximierung bei vorgegebenem Budget
  • Minimalprinzip: Kostenminimierung bei vorgegebenem Gesundheitsziel
allokationsalgorithmus f r unabh ngige programme
Allokationsalgorithmus für unabhängige Programme
  • Ausschluss von Programmen, die Kosten verursachen ohne Effektivität zu erhöhen
  • Einschluss von Programmen, die Kosten einsparen und Effektivität erhöhen
  • Sortieren der übrigen Programme vom Beginn der Rangliste bis das Budget erschöpft ist
  • Teilbarkeit der Programme berücksichtigen
beispiel der allokation
Beispiel der Allokation

Programm Nettokosten Nettoeffektivität

(CHF) (QALYs)

A 8’000’000 350

B 12’000’000 600

C 600’000 -5

D 4’500’000 125

E 5’000’000 20

Zur Verfügung stehendes Budget: Fr. 23 mio

unsinniges programm c eliminieren
Unsinniges Programm C eliminieren

Programm Nettokosten Nettoeffektivität

(Fr.) (QALYs)

A 8’000’000 350

B 12’000’000 600

D 4’500’000 125

E 5’000’000 20

kosten effektivit t berechnen und programme in aufsteigender reihenfolge sortieren
Kosten-Effektivität berechnen und Programme in aufsteigender Reihenfolge sortieren

Programm Nettokosten Nettoeffektivität K/E

(CHF) (QALYs)

B 12’000’000 600 20’000

A 8’000’000 350 22’857

D 4’500’000 125 36’000

E 5’000’000 20 250’000

Programm B und A können mit CHF 20 mio vollständig finanziert werden.

Mit den restlichen CHF 3 mio sollte D zu 67% (CHF 3 mio/ CHF 4.5 mio) finanziert

werden 600+350+.67*125=1034 zusätzliche QALYs

pro memoria
Pro memoria...

COST-EFFECTIVE

¹

COST-SAVINGS