综合性二级医院评审解释 (药剂管理)

综合性二级医院评审解释(药剂管理) 浙江大学医学院附属第一医院浙江省药事质控中心张幸国 E-mail:xgzhang666@yahoo.com.cn

卫生部与国家中医药管理局颁布的“医疗机构药事管理暂行规定”的通知卫生部与国家中医药管理局颁布的“医疗机构药事管理暂行规定”的通知 • 药事管理规定第十条对医院药剂科总任务作了很大的修订和补充，规定临床药学任务“ 开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。

暂行规定第八章，第十六及第十七条规定逐 步建立临床药师体制，并规定了临床药师七大主要职责 • 第六章调剂管理中心，提出了大窗口，柜台式发药及单剂量作业等新的工作内容

医院等级评审.各中心卫生厅医政管理的抓 手。评审是手段，目的是提高. 标准定位：跳起来摘到桃子

二级医院评审标准概况 • 根据二级医院现状及工作任务 • 五项指标进行调研 • 二级医院评审标准在评分标准上进一步细化增加了药品供应管理药品调剂管理的权重淡化了制剂管理要淡化硬件，导向学科建设，

二级综合医院三类指标评审标准（评分指标） 评审项目分值三级标准二级标准组织及制度 1 2 临床药学 4 3 用药安全监控 2 2 合理用药 8 8 药品供应管理 7 8 药品调剂管理 7 9 制剂管理 4 1 药事咨询 2 2

药剂管理检查方式 • 看文件资料记录档案 • 1.药事管理组织、药品不良反应监测小组成立文件 • 2.各有关规章制度和各岗位操作规程, 是否完善并对相关工作人员进行抽考 • 各有关有会议记录如每年至少召开四次会议；查人员毕业证书、职称证书复印件。职工继续教育学习记录；

药剂管理检查方式 看文件资料 ADR报告情况（报告以省中心收到为准）上年度二甲以上上年度10份，二乙以上5份，或2005年应在此基础上有明显增加药物安全性因果关系分析；对药物安全性管理提出建议 ; 抗菌药物占药品消耗的比例：二甲在28%以下 , 二乙在30%以下。每年至少出四期“药讯”促其合理用药

现场检查及看文件资料 门诊处方无药物配伍禁忌和相互作用，无超剂量大处方抗菌药物、辅助用药应用合理。(查处方、病历) 不合理用药处方进行登记及提出更改意见 • 执行药品进货、验收制度1）抽查5家经销企业的一证一照、委托书、身份证复印件 2.)查5种进口药品的进品许可证、通关证或检验报告单。

现场检查及看文件资料 • 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用。 • 1）库房、药房和备药科室贮药柜等设施。　　　 • 2）麻醉药品空安瓿、贴剂回收登记应包括（回收日期、空安瓿名称、批号、实发数、回收数、销毁记录、双签名）；

现场检查及看文件资料 • 3)麻醉药品残余量处置登记应包括（日期、姓名、药名及规格、用法用量、残余液处置、执行人、核对人） • 4)麻醉药品使用登记应符合FSDA文件规定要求。麻醉药品使用登记(日期,姓名,性别,年龄,住址或住院号,诊断及主要病情,药品名及规格, 数量,用法用量,处方医师,配方药师,核对人. 5）抽查10张麻醉处方、10张精神药品处方。 (注意处方用量用法)

现场检查及看文件资料 • 1）仓库应有保证药品质量和符合药品贮存量的相应设施； • 2）药品是否合理分类贮存、标识明显； • 3）药品仓储条件、冰箱等温湿度记录应符合规定； • 4）查药品效期管理； • 5）随机抽10只药检查帐物相符率

现场检查及看文件资料 • 实行门诊药房大窗口或柜台式发药 • 住院药房应单剂量配发药品。 • 拆零分装药品，应在专用的药品分装室内进行,分装时应经两人核对、签名和登记。

现场检查及看文件资料 • 执行“处方管理办法（试行）”和“浙江省《处方管理办法》实施细则（试行）”的各项规定 • 1）门诊（中、西）药房发药时严格执行“ 四查十对”制度。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待用法和注意事项。 • 2）门诊配药实行双检制，处方必须双签名。

现场检查及看文件资料 • 中药调配称量要准，发药复核 • 包装误差率不超过±5% • 中药发出时必须交待煎药方法及用法用量

现场检查及看文件资料 • 医院制剂室必须有《医疗机构制剂许可证》；调剂须经相关部门批准。 • 自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、质控。 • 医院制剂室必须有《医疗机构制剂许可证》；调剂须经相关部门批准。 • 自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、质控。 • 消毒用药品的配制须有专用的符合规定的配制场所，并有配制记录，双人核对签字

现场检查及看文件资料 • 1)提供用药咨询，医院必须设立“药事咨询”专窗。 • 2）设立“用药知识宣传橱窗”，要求每年至少更换宣传内容四期。

三乙医院检查结果汇总

综合医院三类指标评审情况 • 临床药学2/14; • 用药安全监控3/14 • 合理用药12/14其中药品比例及抗菌药物比例超过规定8家，处方及病历药品使用不符规定7家 • 药品供应管理11/14其中特殊药品管理问题10/11 • 药品调剂管理1/14规章制度比较完善

检查中主要存在的问题 1 组织及制度：现场考核职工对制度熟悉程度不够临床药学：1. 临床药学工作待加强，药历书写欠具体； 2. 无临床药学室，无仪器、设备。用药安全监控：1. 2003年有记录但未上报省药品不良反应中心； 2. 无药物利弊评价，无建议等记录

检查中主要存在的问题 2 合理用药：1. 抗菌药物比例两年加权平均超0.1%； 2. 病历抗生素使用不合格，使用时间过长； 3. 抗菌药物比例超标，03、04年35％； 4. 抗菌药物与药品消耗比例超( 30%)； 5. 罗氏芬应为一天给药一次，而检查出一天两次； 6. 病历中三线用药指征、理由、药敏报告不符合要求；

检查中主要存在的问题 6 药品供应管理：. 商企业有营业执照但无年检；病区药房面积过小；二类精神药品使用超量； . 病房，麻醉科无麻醉药品使用登记本；。

思考及建议 • 明确等级医院评审目的,认真对照有关文件规定精神,逐条学习,逐条落实.并落实到每位员工 • 加强《处方管理办法》及实施细则、《抗菌药物临床使用指导方案》的学习 • 认真落实特殊药品的有关管理规定 • 积极开展合理用药工作 • 可对照三级医院评审现状，结合本单位情况进行调整

祝工作顺利

谢谢大家！

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