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CIN e NSF Come identificare il paziente a rischio? Ha significato la preparazione? Quando e come? - PowerPoint PPT Presentation


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“MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE”. Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia. CIN e NSF Come identificare il paziente a rischio? Ha significato la preparazione? Quando e come?. Prof. Giovanni Gambaro UOC Nefrologia, Complesso Integrato Columbus-Policlinico Gemelli, UCSC, Roma.

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Presentation Transcript
cin e nsf come identificare il paziente a rischio ha significato la preparazione quando e come

“MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE”

Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia

CIN e NSFCome identificare il paziente a rischio? Ha significato la preparazione? Quando e come?

Prof. GiovanniGambaro

UOC Nefrologia, Complesso Integrato Columbus-Policlinico Gemelli, UCSC, Roma

slide2

Bartholomew BA et al. Impact of Nephropathy AfterPercutaneous Coronary Intervention anda Method for Risk Stratification. Am J Cardiol 2004;93:1515–1519)

slide3

Tziakas D, et al. Development of an easily applicable risk score model for contrast-induced nephropathy prediction after percutaneous coronary intervention A novel approach tailored to current practice. Int J Cardiol. 2011 Jun 2. [Epub ahead of print]

  • Nefropatia preesistente
  • Uso di metformina
  • Precedenti PCI
  • Arteriopatia periferica
  • ≥300ml di m.d.c.
slide4

Maioli M et al. Preprocedural score for risk of contrast-induced nephropathy in elective coronary angiography and intervention. Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010 Jun;11(6):444-9

  • Età>73 anni (1),
  • diabete mellito (2),
  • LVFE <45% (2),
  • SCr >1.5 mg/dl (2), CrCl <44 ml/min (2),
  • SCr postidratazione > o = SCr preidratazione (2)
  • una procedura effettuata nelle 72 hr precedenti (3).
rischio di cin in corso di ce ct in pazienti con ckd st 3 o peggiore
Rischio di CIN in corso di CE CT in pazienti con CKD st. 3 o peggiore

Rischio globale di CIN: 5.4%

  • Richard W et al. Intravenouscontrastmedium–inducednephrotoxicity: is the medicalriskreallyasgreataswehave come tobelieve? Radiology 2010; 256:21-8
rischio di eventi clinici maggiori cin correlati in corso di tc in pazienti con ckd st 3 o peggiore
Rischio di eventi clinici maggiori CIN-correlati in corso di TC in pazienti con CKD st. 3 o peggiore
  • Richard W et al. Intravenouscontrastmedium–inducednephrotoxicity: is the medicalriskreallyasgreataswehave come tobelieve? Radiology 2010; 256:21-8
slide8
Weisbord et al. Incidence and Outcomes ofContrast-Induced AKI Following Computed Tomography. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1274, 2008
score predittivo di cin dopo angioplastica coronarica percutanea
Score predittivo di CIN dopo angioplastica coronarica percutanea

Evidence-based Nephrology, Molony D & Craig J Eds. Blackwell Publ. 2009, adattato da Mehram et al JACC 2004; 44: 1393-9

prevalenza di ckd 3 studio incipe 30 59 ml min ckd 3 ckd 3a ckd 3b

INCIPE

yrs

Prevalenza di CKD 3 (studio INCIPE)30-59 ml/min (CKD 3)CKD 3a & CKD 3b

yrs

Gambaro G, Lupo A for the INCIPE Study Group. PREVALENCE OF CKD IN NORTHEASTERN ITALY: RESULTS OF THE INCIPE STUDY AND COMPARISON WITH NHANES. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Sep 2. [Epub ahead of print]

rischio maggiore di nsf a seguito dell esposizione a gadolinio
Rischio maggiore di NSF a seguito dell’esposizione a gadolinio
  • Pazienti ESRD dialisi-dipendenti
  • CKD Stadio V
    • CKD Stadio IV
      • CKD Stadio III b
  • AKI
rischio di nsf a seguito dell esposizione a gadolinio
Rischio di NSF a seguito dell’esposizione a gadolinio
  • CKD Stadio I – III : rischio trascurabile
  • CKD Stadio IV : rischio modesto forse maggiore se GFR< 20 ml/min e in presenza di cofattori
    • Condizioni pro-infiammatorie (infezioni, interventi chirurgici, etc),
    • Impiego di eritropoietina ad alte dosi,
    • Terapia marziale e.v.,
    • Alterazioni importanti del metabolismo calcio-fosforo
opzioni diagnostiche di imaging nel paziente a moderato alto rischio di nsf
Opzioni diagnostiche di imaging nel paziente a moderato-alto rischio di NSF
  • Utilizzare tecniche che non necessitano di GBC, sicure e diagnostiche
  • Se imaging con GBC fosse indispensabile
  • Preferire un agente macrociclico rispetto ad uno lineare
  • Alla dose più bassa possibile (0.05 – 1 mmol/kg)
  • Evitando esposizioni ripetute al GBC
  • Attendendo prudentemente la guarigione da una AKI prima di esporre al GBC
  • Ottimizzando calcemia, fosforemia, disturbi equilibrio acido-base prima della somministrazione del GBC
  • Evitando la somministrazione e.v. di ferro e dosi elevate di eritropoietina sia prima che dopo l’esposizione al GBC
  • Effettuando una seduta emodialitica dopo l’esposizione al GBC e nei due giorni successivi nei pazienti in emodialisi.
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Analisi decisionale dell’impiego di gadolinio vs. m.d.c. iodato nell’angiografia coronarica in pazienti CKD st. 4
identificazione dei pazienti a rischio di cin
Identificazione dei pazienti a rischio di CIN
  • SCr  eGFR
  • Anamnesi nefrologica
  • Anamnesi farmacologica
  • Valutazione cardiologica
  • Stato idratazione, pressione, ematocrito
  • Condizioni elettive vs. emergenza
    • Se rischio non stimabile  seguire protocollo dei pazienti a rischio di CIN
che fare nei pazienti a rischio di cin
Che fare nei pazienti a rischio di CIN

Nei pazienti a basso rischio evitare la contemporanea somministrazione di farmaci nefrotossici e mantenere normali condizioni di idratazione

Nei pazienti con GFR<45 ml/min se m.d.c. e.v. o < 60 ml/min se m.d.c. intraarterioso) o con score Mehram >4 attuare anche misure preventive

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Sospensione farmaci che provocando deplezione della volemia e/o vasocostrizione renale favoriscono l’insorgenza della CIN ?

    • Diuretici
    • ACEI-ARB-Aliskiren
    • FANS, Coxib
    • Tacrolimus, ciclosporina
idratazione
Idratazione

ten Dam MAGJ, Wetzels JFM. Toxicity of contrast media: an update. Neth J Med 2008; 66: 416-422

idratazione1
Idratazione

Soluzione fisiologica (isotonica) e.v. 1 ml/Kg BW almeno 1 ora prima della procedura (preferibilmente >6 ore prima e 6 ore dopo)

Soluzione fisiologica o emitonica e.v.?

Idratazione orale?

renalguard system
RenalGuard System™

Riduzione del 53% del rischio relativo di CIN rispetto al gruppo di controllo.

Minore incidenza di pazienti con necessità di emodialisi.

Briguori C et al. Renal insufficiency after contrast media administration trial II (REMEDIAL II): Renalguard system in high-risk patients for contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2011;124:1260–9.

slide22

Wiedermann CJ, Joannidis M. Increasing evidence base for sodium bicarbonate therapy to prevent contrast media-induced acute kidney injury: little role of unpublished studies. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 650–654

sodio bicarbonato isotonico e v
Sodio bicarbonato (isotonico, e.v.)

In caso di procedura in emergenza (Protocollo di Merten)

NaHCO3 154 mmol/l

1 ora prima della procedura 3 ml/kg/h e nelle

6 ore successive sommin.del m.d.c. 1 ml/kg/h

slide24

PappyRet al. Effect of statintherapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353.

Studi non randomizzati

slide25

PappyR et al. Effect of statin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353.

Studi randomizzati

Complessivamente, riduzione del rischio di CIN del 27% nei pazienti sottoposti a coronarografia (Pappy et al. Internat J Cardiol 152 (2011); 265)

slide26

Patti G et al. Short-Term, High-Dose Atorvastatin Pretreatment to Prevent Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2011; 108: 1-7

Atorvastatina

80 mg 12 hr preprocedura

40 mg 2 hr preprocedura

120 statina

121

altre misure
Altre misure ?
  • N-acetilcisteina
  • Teofillina
  • Dopamina
  • Fenoldopan
  • Analoghi ANP
  • Calcioantagonisti
  • Emodialisi
  • Ultrafiltrazione
  • Etc.