急性意识障碍

1. 急性意识障碍 武汉大学人民医院 急诊科 李玲莉

2. 昏 迷

3. 概念 • 昏迷(coma)是最严重 的意识障碍 • 表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射 • 昏迷是病情危重的信号

4. 意识障碍的定义 • 意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来 • 意识包括 • 觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能 • 意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等，属高级皮质活动 • 意识障碍是指上述能力的减退或消失

5. 昏迷的病因及分类

6. （一）国内四川医学院于１９８０年提出的 • 颅内疾病 • 颅外疾病(全身性疾病）

7. 颅内疾病 • 急性脑血管病 • 颅内占位性病变 • 颅内感染 • 脑外伤 • 颅内压增高综合征 • 癫痫

8. 颅外疾病(全身性疾病) • 代谢性脑病 • 肝性脑病 • 肾性脑病 尿毒症 • 肺性脑病 • 心脏脑病 心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常 • 内分泌脑病 酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖

9. 颅外疾病(全身性疾病) • 急性感染性疾病　重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热 • 外源性中毒　药物中毒、农药中毒、酒精中毒、 CO中毒 • 物理损害　中暑、低温、触电、高原缺氧 • 水电解质平衡紊乱　稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒

10. （二）Plum学派的分类 Plum等于1979年根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为 • 幕上肿块性病变 • 幕下肿块或破坏性病变 • 弥漫性病变 • 代谢性病因 该分类是应用最广的一种的分类方法

11. （三）Adams的昏迷病因分类 Adams于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为 • 无局灶症状和CSF变化 • 有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状； • 有局灶症状，伴或不伴CSF改变。 此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用

12. 发病机制 • 上行网状激活系统 （传入） • 双侧大脑皮层 （中枢整合机构）

13. 临床表现 呼唤 压眶 瞳孔对光反射 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷

14. 诊 断

15. 诊断思路 • 是否为昏迷？ • 昏迷的程度如何？ • 引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？

16. 病史采集的重要性和注意事项 病史是确定意识障碍原因的关键 1、意识障碍的特点 （1）发病的急缓 （2）意识障碍的过程 （3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状 2、既往健康情况 3、服药史 4、环境和现场特点 季节 冬季CO中毒；夏季中署 晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等 公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合 外伤史及现场 病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验

17. 快而准确的检查

19. 意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级

20. 生命体征 • 体温 • 增高提示有感染性疾患 • 过高则可能为中暑、脑干损害 • 过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量

21. 生命体征 • 脉搏 • 不齐可能为心脏病 • 微弱无力提示休克或内出血等 • 过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象 • 过缓提示颅内压增高

22. 生命体征 • 呼吸 • 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸 • 浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭 • 间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） • 病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）

23. 生命体征 • 血压 • 过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血 • 过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态

24. 气 味 • 酒味为急性酒精中毒 • 肝臭味示肝昏迷 • 苹果味提示糖尿病酮症酸中毒 • 大蒜味为敌敌畏中毒 • 尿臭味（氨味）提示尿毒症 • 杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒

25. 皮肤粘膜 • 黄染可能是肝昏迷或药物中毒 • 紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒 • 苍白见于休克、贫血或低血糖 • 潮红为阿托品类药物中毒、高热 • 樱桃红见于一氧化碳中毒 • 多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖 • 干燥见于糖尿病性昏迷、失水 • 淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎

26. 神经系统检查

27. 眼球活动 • 浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动 • 随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央 • 昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在

28. 眼部征象 瞳孔 • 双侧散大，光反射存在 • 中毒(阿托品、氰化物、肉毒杆菌） • 双侧缩小 • 中毒(吗啡类、氯丙嗪) • 针尖样(1mm) • 桥脑被盖部出血 • 双侧不等大 • 脑疝形成

29. 眼部征象 眼底 • 视乳头水肿 • 颅内高压 • 视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物 • 尿毒症 • 黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶 • 糖尿病 • 玻璃体下出血 • 蛛网膜下腔出血

30. 视乳头水肿 正常眼底 糖尿病增生性视网膜病

31. 脑膜刺激征阳性 • 蛛网膜下腔出血 • 脑膜炎 • 神经系统局灶体征（偏瘫） • 脑血管病 • 颅内占位性病变 • 颅内感染 • 颅脑外伤

32. 辅助检查

33. 血常规 • 白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进 • 血红蛋白 ：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白 • 血小板  血小板计数低者，应考虑血液病的可能性 • 怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验

34. 尿常规 • 尿糖和酮体 • 尿蛋白 ：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑尿毒症的可能 • 尿三胆  尿胆红质阳性，尿胆原大于1∶20者，提示有肝损害

35. 大便常规 • 镜检  腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜检，必要时作肛查取大便标本 • 潜血试验  疑为黑便或有内出血可能者，应作大便潜血试验

36. 神经系统检查 • 脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查 • CT、MRI

37. 其他有选择的检查 • 疑为糖尿病昏迷者  应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物 • 疑为尿毒症者  应检查血尿素氮，血肌酐,二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物 • 疑为肝昏迷者  应检查血氨和肝功能 • 疑为肺性脑病者  应检查血液气体分析 • 疑为心脏疾患者  应作心电图 • 疑为有机磷中毒者  应检查血胆碱脂酶活性

38. 鉴别诊断 • 晕厥 • 休克 • 癔病 • 植物状态 • 脑死亡

39. 脑死亡 （brain death) • 指全脑（包括大脑、小脑、脑干）功能的不可逆丧失 • 现代医学观点认为一旦发生脑死亡即意味着生命的终止

40. 我国脑死亡标准 先决条件　昏迷原因明确和排除一切逆性昏迷 临床诊断（必须同时具备的条件） 深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸 确认证据（必须有一项阳性） EEG平直、TCD是脑死亡图形、体感诱发电　　　　　位P14以上波形消失 脑死亡观察时间　首次确诊后，观察12h无变化方可确诊

41. WHO脑死亡标准 • 对外界刺激无任何反射 • 无自主呼吸，必须依靠持续的人工机械通气 • 无反射活动 • 脑电图长时间静息

42. 急诊处理

43. 院前抢救 • 体位 • 保持呼吸道通畅 • 避免随意移动病人（外伤患者） • 一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行心脏复苏

44. 入院后立即采取的措施 • 头颈部外伤者，保护颈椎 • 保持呼吸道通畅 • 必要时人工呼吸 • 监测循环情况

45. 病因治疗 • 低血糖：静脉推注50%葡萄糖50ml • 吗啡或酒精中毒：静脉推注纳络酮 • 颅内高压：静脉推注20%甘露醇125ml • 颅内血肿：穿刺引流 • 一氧化碳中毒：高压氧治疗 • 中暑：物理及药物降温 • 有机磷中毒：阿托品、解磷定

46. 对症支持治疗 • 止血 • 预防感染 • 促醒 • 维持水、电解质平衡 • 营养支持 • 加强护理

47. 脑出血

48. 定 义 Intracerebral hemorrhage • 脑实质内或脑室内出血 • 非创伤性脑出血 • 50%以上为高血压脑出血 • 约占全部脑卒中的20%～30% • 死亡率高

49. 病 因 • 高血压 • 慢性动脉病变 • 微动脉瘤 • 小动脉壁受损出血 • 淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存） • 脑软化后出血 • 脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层

50. 发病机制 • 血管病变的基础上血压升高所致（单纯高血压不至于引起血管破裂） • 持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤然升高时破裂出血 • 有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血