slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Макролиды при лечении ИНДП: взгляд клинициста PowerPoint Presentation
Download Presentation
Макролиды при лечении ИНДП: взгляд клинициста

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 40

Макролиды при лечении ИНДП: взгляд клинициста - PowerPoint PPT Presentation


  • 130 Views
  • Uploaded on

Макролиды при лечении ИНДП: взгляд клинициста. РостГМУ , к.м.н. Дятчина Л.И. Инфекции нижних дыхательных путей.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Макролиды при лечении ИНДП: взгляд клинициста' - stew


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Макролиды при лечении ИНДП:взгляд клинициста

РостГМУ, к.м.н. Дятчина Л.И.

slide2
Инфекции нижних дыхательных путей
  • Термин ИНДП – остро развившееся заболевание (не более 21 дня), основным проявлением которого является кашель в сочетании с одним из симптомов поражения дыхательных путей (одышка, продукция мокроты, хрипы, боль в грудной клетке) при отсутствии диагностической альтернативы (синусит, бронхиальная астма и др.)

Согласительные рекомендации European Respiratory Society-ERS и European Society of Clinical Microbiology and Infection Diseases – ESCMID, 2005 г

slide3
Спектр ИНДП
  • Острый бронхит
  • Обострение хронического бронхита
  • Пневмония
  • Обострение ХОБЛ
  • Грипп
  • Бронхоэктатическая болезнь

Согласительные рекомендации ERS/ESCMID, 2005 г

slide4
Проблемы лечения ИНДП
  • Более 50% ИНДП имеют вирусное происхождение.
  • При остром бронхите частота назначения антибиотиков - 70-90%.
  • Селекция и распространение устойчивых к антибиотикам штаммов основных бактериальных возбудителей (пневмококков, гемофильной палочки, моракселл).
slide5
Актуальные возбудители ИНДП
  • Eжегодно в России число заболевших превышает 1,5 млн. человек.
  • Наиболее частые возбудители ИНДП у взрослых амбулаторных пациентов – S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenziae

H.Influenzae до 10%

"Атипичные"

возбудители

30-40%

S.pneumoniae

20-60%

Другие 15%

slide6
Эрадикация – основная цель антибиотикотерапиипри ИНДП
slide7
Условия надежной эрадикации возбудителей ИНДП
  • Высокая эффективность антибиотика в отношении основных респираторных патогенов - S. Pneumoniae, H. influenziae, Moraxella catarrhalis, атипичные возбудители.
  • Учет уровня приобретенной резистентности.
  • Создание высоких концентраций антибиотика в очаге инфекции (max концентрация в межклеточном пространстве – бета-лактамы, внутриклеточная -макролиды).
  • Поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение необходимого времени.
slide8
Группы антибиотиков, активные в отношении респираторных патогенов
  • Пенициллины.
  • Цефалоспорины.
  • Макролиды.
  • Антипневмококковые фторхинолоны.
slide9

Возможности антибактериальной терапии ИНДП

  • Бета-лактамыНовые ФХ
  • S.pneumoniae
  • H.influenzae
  • М.cattaralis
  • Атипичные
  • МакролидыЦипрофлоксацин
slide10
Каким требованиям должен соответствовать антибиотик?
  • Доказанная клиническая эффективность.
  • Спектр активности и уровень приобретенной резистентности с учетом данных локального микробиологического мониторинга.
  • Безопасность.
  • Стоимость.

С.В.Сидоренко, С.В.Яковлев, 2003

slide11

Глобальная возрастающая резистентность S.Pneumoniae к бета-лактамам

  • Перекрестная устойчивость к Пен. и ЦСI-II, а также макролидам, что сопровождается бактериемией S.pneumoniae и снижением эффективности терапии.
  • (Garau, 5th ICMASKO 2000)
  • Устойчивость к антипневмококковымфторхинолонам<1%.
slide12

Частота (%) умереннорезистентных и резистентных S.Pneumoniae(2007-2009 гг.)

Число штаммов – 715 (ПеГАС-III)

16,6

- Умереннорезистентные штаммы

22,4

- Резистентные штаммы

21,5

3,1

2,1

7,1

9,1

5,7

6,4

5,3

0

1,6

0,9

1,0

Хлорамфеникол

Клиндамицин

Азитромицин

Ко-тримоксазол

Амоксициллин/

клавуланат

Кларитромицин

Пенициллин

Спирамицин

Цефтриаксон

Левофлоксацин

Тетрациклин

Амоксициллин

НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск, 2010

s pneumoniae 1999 2009 iii
Динамика резистентности S.pneumoniae к азитромицину в 1999-2009г. в рамках исследования ПеГАС-III

8,1

6,4

7,3

n =791

n = 715

Резистентность пневмококков к Сумамеду на сегодняшний день

не имеет клинического значенияи существенно не изменилась с 1999 г.

НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск, 2010

s pneumoniae h influenzae in vitro
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ S.pneumoniaeИ H.influenzae в РОССИИ: ДАННЫЕ IN VITRO

S.pneumoniaeH.influenzaeКласс антибиотиков (% Р+ У/Р штаммов)1 (% Р штаммов)2

Ко-тримоксазол 31 16

Тетрациклины 28 6

Пенициллины 10 5

Хлорамфеникол 9 5

Макролиды63-6 (У/Р)

Линкосамиды 3 -

Цефалоспорины 0,2 0,5

«Респираторные» фторхинолоны 0 НД

1Kozlov R.e.a. Abstract P492. 13th ECCMID, 20032www.antibiotic.ru/ab/007-11.shtml

slide15
Фармакодинамические критерии эрадикации основных респираторных патогенов в РФ
  • В отношении пневмококков, гемофильной палочки – амоксициллин, защищенные пенициллины, ЦФ II и III поколения, макролиды (кларитромицин, азитромицин) и «респираторные» ФХ.
  • Низкая чувствительность к доксициклину (67%), ко-тримоксазолу (57%).

Козлов Р.С.,Богданович Т.М., 2002 г.

slide16
Классификация макролидовв зависимости от числа атомов углерода в молекуле макроциклического лактонного кольца

14-членные

15-членные

16-членные

Эритромицин

Кларитромицин

Рокситромицин

Азитромицин

Спирамицин

Джозамицин

Мидекамицин

  • Спектр макролидов включает основные респираторные патогены:
  • Грамположительные кокки: S.pneumoniae, S.pyogenes, Staphylococcus
  • Анаэробные кокки
  • Грамотрицательные кокки: M.catarrhalis
  • Грамотрицательные палочки: H.influenzae
  • Атипичные возбудители: Clamydophila pneumoniae ,Mycoplasma pneumoniae , Legionella pneumophila
in vitro 90
АКТИВНОСТЬ МАКРОЛИДОВ IN VITRO*(МПК90*,мг/л)

Dorca et al., 2004

slide18

Макролиды - доставка к месту инфекции

А

А

А

А

А

А

А

А

А

Абсорбция

фагоцитами

Миграция нейтрофилов к месту инфекции

А

А

А

А

Высвобождение из фагоцитов в месте инфекции

slide19
Уникальная тканевая направленность азитромицина

*тканевая/сывороточнаяконцентрация

Перенос Сумамеда клетками – транспортерами (макрофагами, нейтрофилами) в очаг инфекции

Amsden, 2002 (сводные данные)

slide20
Азитромицин (Сумамед): высокая концентрация в инфицированной ткани

30

Неинфицированная ткань

Инфицированная ткань

25

20

4

Концентрация Сумамеда (мг/л)

3

2

1

0

Мышечный

абсцесс

Модель

пневмонии

Модель абсцесса кожи

Streptococcus pyogenes

Staphilococcus

aureus

Streptococcus

pneumoniae

slide21
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЫБОР МАКРОЛИДОВ ПРИ ИНДП
  • Активность в отношении респираторных возбудителей

Грам(+) кокки (S.pneumoniae,S.pyogenes)

Атипичные микроорганизмы

Грам(-) бактерии (H.influenzae, M.catarrhalis) -азитромицин

  • Создание высоких концентраций М. в миндалинах, ткани легких , бронхиальном секрете - «тканевые антибиотики».
  • Макролиды растворяют биопленки, которые образует БГСА на поверхности миндалин, способствуя их уничтожению.
  • Наличие уникальных неантимикробных эффектов (противовоспалительного, иммуномодулирующего, мукорегулирующего).
  • Препараты выбора при наличии аллергии на бета-лактамы.
slide22

Почему лечение пенициллинами бывает неэффективно?

Макролиды разрушают биопленку и уничтожает возбудителей внутри клетки

биопленка

клетки,

пораженные

инфекцией

slide23
Неантимикробные эффекты макролидов
  • Противовоспалительный (подавляют образование высокоактивных соединений кислорода –NO, повреждающих клетки и ткани, провоспалительныхцитокининов - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли и стимулирует противовоспалительные цитокинины - ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10).
  • Иммуномодулирующий эффект – накопление в полиморфоядерных лейкоцитах, усиление фагоцитоза.
  • Мукорегулирующее действие (для азитромицина)-уменьшают гиперреактивность бронхов –угнетение высвобождения ацетилхолина.
  • Обладают ПАЭ ( в отношении пневмококков до 4 час.,MSSA/OSSA стафилококка, легионелл и моракселл) исубМПК-эффектом (утрата адгезивных свойств - S.aureus, стрептококки, Р. aeruginosa, Stenotrophomonas malt. )
usp di nsscls
Сравнительная характеристика макролидов (на основании USP DI, NSSCLS)

Эритромицин

Джозамицин

Кларитромицин

Азитромицин

Активность против

H. influenza

-

-

++

+++

++++

+++

+++

+

Лекарственные взаимодействия

Побочные эффекты

13-32%

8-13%

16-29%

4-9%

1 раз

в сутки

4 раза

в сутки

3 раза

в сутки

2 раза

в сутки

Дозирование

slide25
Показания к антибиотикотерапии ИНДП в амбулаторных условиях
  • Подозреваемая/диагностированная пневмония.
  • Обострение ХОБЛ (усиление одышки, увеличение количества отделяемой мокроты, гнойный характер мокроты).
  • Обострение ХОБЛ у пациентов с тяжелым течением заболевания.
  • Лихорадка у пациентов старше 75 лет.
  • Наличие сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, инсулинозависимый СД, выраженные неврологические расстройства).

Согласительные рекомендации ERS /ESCMID, 2005 г

slide26

ВП: Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов (2010 г.)

  • I группа: возраст <60 лет без СП, не принимаюших за последние 3 мес . АМП≥2 дней
  • Амоксициллин
  • Макролид **
  • IIгруппа: возраст >60 лет и/или СП*, АМП ≥2 дней за последние 3 месяца
  • Амоксициллин/клавуланат± макролид внутрь
  • Амоксициллин/сульбактамвнутрь ± макролидвнутрь
  • Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь
  • * ХОБЛ, СН, ХПН, цирроз печени, диабет, алкоголизм, наркоманы
  • ** Назначаются макролиды с улучшенными ф\к характеристиками
slide27
Высокая эффективность азитромицина при лечении нетяжелой ВБП

Азитромицин, 500 мг 1 раз в день, 3 дня 90%

Левофлоксацин, 500 мг, 1 раз в сутки, 7 дней 94%

Лекарственные средства

Азитромицин, 500 мг 1 раз в день, 3 дня 93%

%

Кларитромицин, 1,0 г, 1 раз в сутки, 7 дней 95%

Прием азитромицина столь же эффективен как 7-10-дневный прием левофлоксацина1 и кларитромицина2

  • D'Ignazio J, Camere MA, Lewis DE, Jorgensen D, Breen JD. Novel, single-dose microsphere formulation of azithromycin versus 7-day levofloxacin therapy for treatment of mild to moderate community-acquired pneumonia in adults. Antimicrob. Agents Chemother. 2005; Vol. 49, No.10: 4035-4041
  • Drehobl MA, Salvo MC, Lewis DE, Breen JD. Single-dose azitromycin microspheres vs clarithromycin extended release for the treatment of mild-to-moderate community acquired pneumonia in adults. Chest 2005; 128: 2230-2237

9

slide28

Рекомендации по лечению тяжелой ВП

(IDSA 2000-2003; ATS 2001; BTS 2001; Россия 2010)

  • ЦефалоспоринIII-IV в/в Амоксициллин/клавуланат в/в + макролидв/в Эртапенемв/в
    • Респираторный ФХ(левофлоксацин, моксифлоксацин) в\в + цефотаксим, цефтриаксон в/в
  • (Fogarty C. e.a. Clin Infect Dis 2004;38(S1):16-23
  • Welte T. e.a. Clin Infect Dis2005;41:1697-705)
slide29

Эффективность режимов АБТ ВП в зависимости от тяжести заболевания

Костина С.А., Яковлев С.В. Антибиотики и химиотерапия 2006; №11

slide30

Цефтриаксон/цефуроксимаксетил +/- макролид

Левофлоксацин

n-226

%

100

96

90

85

75

* p < 0.05

50

25

0

Микробиологическая эффективность

Клиническая эффективность

Нежелательные явления

Эффективность/безопасность антибактериальной терапиипри тяжелой ВП

n-230

98*

8,5

5,8

  • Одинаковая клиническая эффективность
  • Одинаковая бактериологическая эффективность
  • Одинаковая 28-дневная летальность

File et al., 1997

slide31
Эффективность антибактериальной терапии при «атипичной» пневмонии
  • Легионеллезная пневмония (Yu et al., 2001):
  • клиническая эффективность - 92,2% / 88,9%1
  • микробиологическая эффективность - 100% / 88,6%1
  • Тяжелая хламидийная пневмония(Hammerschlag et al., 2001):
  • клиническая эффективность – 87% / 82%2
  • микробиологическая эффективность – 83% / 67%2

1 – нетяжелая/тяжелая пневмония

2 – LEV vs. CLA или ERI + CFT или AMO/CLA

slide32

Антибактериальная терапия бронхита

  • I группа – простой (катаральный) ХБ
  • < 60 лет, нет сопутствующей патологии, ОФВ1 >50%
  • АмоксициллинДоксициклин
  • Макролиды
  • (азитромицин; кларитромицин)
  • II группа – осложненный ХБ
  • >60 лет и/или ко-патология и/или частые обострения (более 3 в год) и/или ОФВ1<50%
  • Амоксициллин/клавуланат
  • Респираторные фторхинолоны
slide33
Клиническая и бактериологическая эффективность макролидов и левофлоксацинапри обострении ХОБЛ
  • Клинический эффект:
    • Левофлоксацин - 82.8%
    • Кларитромицин - 79.8%
  • Эрадикация
    • Левофлоксацин - 96.0%
    • Кларитромицин - 81.7% (P<0.0001)
  • Средняя продолжительность ремиссии
    • Левофлоксацин - 95 дней (46-131)
    • Кларитромицин - 84 дня (51-129).
  • Одинаковая клиническая эффективность
  • Одинаковая средняя продолжительность ремиссии
slide34
ИНДП: «респираторные» фторхинолоныvs. стандартная терапия

«Респираторные» фторхинолоны

(IDSA, 2000;

CIDS/CTS, 2000)

-Лактамы, макролиды

(CDC, 2000; BTS, 2001)

Или… или… (ATS, 2001;IDSA, 2003)

slide35

НЕСОБЛЮДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

В мире:

Каждый третий пациент

В России:

Каждый ВТОРОЙ пациент

  • Данные исследования компании Romir
slide36

Чем длиннее курс приема, тем хуже пациенты соблюдают его

Пенициллин: 10-дневный курс лечения

Bergman et al., New Eng J Med, 1963; 268: 1334-8

slide37

Эффективность лечения в зависимости от соблюдения назначенного курса терапии

Если пациенты приняли <80% назначенного курса АБ, эффективность лечения снижается до 59%

Пациенты, принявшие ≤80% назначенного курса

Anastasio GD, Little JM, Robinson MD, Peticce YL, Leitch BB, Norton JH. Impact of compliance and side effects on the clinical outcome of patients, treated with oral erythromycin. Pharmacotherapy 1994; 14: 229-234.

slide38
Высокая доза и короткий курс позволяют снизить антибиотикорезистентность

%пациентов-носителей S.pneumoniae,устойчивых к пенициллину

Короткий курс, высокая доза

Стандартный режим дозирования

Schrag et al., 2001

slide39

КОМПЛАЕНС

Общее количество доз антибиотиков, необходимых для проведения курса лечения

Азитромицин

N=3

Кларитромицин

Спирамицин

Рокситромицин

Джозамицин

N=20

Мидекамицин

Амоксициллин

клавулановая кислота

N=30

Когда антибактериальные препараты имеют равную клиническую эффективность, выбор следует остановить на том антибиотике, который имеет более простой и легкий режим дозирования