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Regione Marche Azienda Sanitaria Locale n. 3 - Fano U.O. Di Medicina Riabilitativa Direttore: dott. Oriano Mercante. COMA, STATI VEGETATIVI E RIABILITAZIONE dott. Oriano Mercante Direttore U.O. Medicina Riabilitativa ASL 3 - Fano Gestione Integrata della Sindrome da Ipomobilità

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Presentation Transcript
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Regione Marche Azienda Sanitaria Locale n. 3 - FanoU.O. Di Medicina RiabilitativaDirettore: dott. Oriano Mercante

COMA, STATI VEGETATIVI E RIABILITAZIONE

dott. Oriano Mercante

Direttore U.O. Medicina Riabilitativa ASL 3 - Fano

Gestione Integrata della Sindrome da Ipomobilità

Fano (PU) – 20-09-2002

la coscienza
La coscienza

La coscienza è la consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante

Si possono distinguere differenti aspetti:

1 livello di vigilanza
1) Livello di vigilanza
  • Stato generale di attenzione con cui vengono vissute le attività psichiche
2 correlati periferici della coscienza
2) Correlati periferici della coscienza
  • modificazioni somatiche che accompagnano il fluttuare della della vigilanza (movimenti palpebrali, oculari, pupillari, tono muscolare, respiro)
3 attivit elettrica cerebrale
3) Attività elettrica cerebrale
  • EEG come espressione del livello funzionale della corteccia
4 contenuti di coscienza
4) Contenuti di coscienza
  • Somma della attività mentali (percezioni, pensieri, attività onirica, ecc.) che occupano in un dato momento la mente
5 memoria del s
5) Memoria del Sé
  • Continuo raffronto fra esperienze sensoriali in arrivo, esperienze passate e percezione della propria identità
6 attenzione selettiva
6) Attenzione selettiva
  • Concentrazione volontaria della coscienza su un determinato contenuto
mantenimento della coscienza
Mantenimento della coscienza
  • Normale funzionamento delle strutture reticolari dei 2/3 rostrali del ponte, del mesencefalo e del diencefalo
  • Connessione delle strutture reticolari con la corteccia attraverso il sistema a proiezione diffusa reticolo-talamo-corticale
mantenimento della coscienza1
Mantenimento della coscienza
  • Presenza di un mantello corticale normalmente funzionante
  • Funzionamento dei circuiti della memoria
slide12
Le lesioni encefaliche che disturbano la coscienza interessano una di queste quattro strutture
il coma
Il Coma

Compromissione della coscienza dovuta a sofferenze metaboliche o strutturali dell’encefalo

il coma1
Il Coma
  • Lesioni che si istaurano gradualmente:
    • Insufficienza epatica
    • Insufficienza renale
    • Ematoma subdurale a lenta espansione
    • Ecc.
il coma2
Il Coma
  • Lesioni che si istaurano improvvisamente:
    • Arresto cardiaco
    • Occlusione della basilare
    • Emorragia cerebrale
    • Ischemia cerebrale
    • Crisi epilettiche
    • Alterazioni metabolismo glicidico
    • TCE
    • Ecc.
il coma3
Il Coma
  • Fino a un certo livello la sofferenza è solamente funzionale e reversibile
  • Oltre un certo grado le cellule nervose sono lese in maniera irreversibile ed il danno si trasforma da funzionale in strutturale
quadri clinici particolari
Quadri clinici particolari
  • Sindrome da de-afferentazione (locked-in syndrome)
    • Lesioni intrinseche del ponte
    • Coma apparente (coscienza integra)
    • Interruzione vie motorie eccetto occhi
quadri clinici particolari1
Quadri clinici particolari
  • Mutismo acinetico
    • Estese lesioni corticali o sottocorticali
    • Apparente vigilanza
    • Non evidenza di attività psichica spontanea (eventualmente stimolata)
    • Scarsa attività motoria spontanea
quadri clinici particolari2
Quadri clinici particolari
  • Stato vegetativo persistente o permanente
    • Quadro estremo della condizione precedente
    • Totale distruzione corteccia o delle connessioni cortico-diencefaliche (tronco funzionante)
    • Mancanza di ogni risposta adattativa all’ambiente esterno, assenza di ogni segno di una mente che riceve o proietta informazioni, in pz. che mostra prolungati periodi di veglia
quadri clinici particolari3
Quadri clinici particolari
  • Stato vegetativo persistente o permanente
    • Persistenza = condizione di passata e perdurante disabilità con incerto futuro
    • Permanenza = irreversibilità
      • Prima di dichiarare permanente uno stato vegetativo di origine traumatica è necessario attendere almeno 12 mesi
quadri clinici particolari4
Quadri clinici particolari
  • Morte del tronco dell’encefalo
    • Danno strutturale irreversibile del tronco
    • Perdita riflesso luce, corneale, vestibolo-oculare, tosse, risposte mimiche alla stimolazione dolorosa
    • Non respiro autonomo
    • Possibile decretazione di morte cerebrale anche se minima attività EEG
quadri clinici particolari5
Quadri clinici particolari
  • Morte dell’encefalo
    • Condizione artificiale con battito cardiaco spontaneo ma respiro spontaneo assente e quindi necessità di ventilazione assistita
    • Nessuna attività encefalica (sia centrale che tronco)
    • Possibile persistenza riflessi spinali
    • Possibile decretazione morte cerebrale
definizione di t c e
Definizione di T.C.E.

Una buona definizione di Trauma Cranio Encefalico (TCE) è quella proposta dalla National Head Injury Foundation: «Il trauma cranio encefalico è un danno cerebrale di natura non degenerativa né congenita, ma causato da una forza esterna. Tale danno può determinare una diminuzione od una alterazione del livello di coscienza, e menomazioni a livello cognitivo, emotivo, fisico. Tali menomazioni possono essere temporanee o permanenti e determinare disabilità parziale o completa e/o difficoltà di adattamento psicosociale.»

conferenza nazionale di consenso
Conferenza Nazionale di Consenso

Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati

Modena 20-21 Giugno 2000

epidemiologia tce
Epidemiologia TCE
  • 250/100.000 abitanti/anno
  • ricoveri presso le strutture riabilitative: 30-40 casi anno per milione di abitanti
  • 1% dei TCE gravi rimane in stato vegetativo persistente ad un anno o oltre del trauma
percorso del tce
Percorso del TCE

Le tre fasi principali sono

  • la fase acuta (o rianimatoria, e/o neurochirurgica);
  • la fase post-acuta (o riabilitativa);
      • precoce
      • tardiva
  • la fase degli esiti.
quando iniziare la riabilitazione
Quando iniziare la Riabilitazione

In fase acuta (cioè nel periodo in cui il paziente si trova ancora nei reparti di rianimazione e neurochirurgia) l’intervento riabilitativo va attivato precocemente con lo scopo di prevenire i danni secondari, minimizzare le menomazioni, facilitare la ripresa di contatto con l’ambiente fino alla stabilizzazione clinica.

quando iniziare la riabilitazione1
Quando iniziare la Riabilitazione

In fase post-acuta precoce, fase più specificamente riabilitativa, gli interventi è bene siano erogati in unità di riabilitazione intensiva che hanno come scopi quelli di trattare le menomazioni e minimizzare le disabilità, nonché di informare opportunamente i famigliari addestrandoli alla gestione delle problematiche secondo un progetto strettamente individuale per ogni TCE. Tale progetto ha il compito di definire tipologie ed intensività dei trattamenti e i percorsi più opportuni da seguire.

indicatori prognostici
Indicatori Prognostici
  • Indicatori pre traumatici
  • Indicatori di gravità del trauma
  • Indicatori relativi alla evoluzione clinica post-lesionale
indicatori prognostici1
Indicatori Prognostici

Indicatori pre traumatici

  • la presenza di un precedente trauma cranico che viene considerato un fattore prognostico negativo;
  • b) l’età del paziente: i pazienti giovani hanno esiti migliori degli anziani benchè non vi sia una relazione lineare, infatti, gli esiti possono essere peggiori in bambini piccoli e in persone anziane.
indicatori prognostici2
Indicatori Prognostici

Indicatori di gravità del trauma

Glasgow Coma Scale

  • tra 3 e 8 danno severo
  • tra 9 e 12 danno moderato
  • tra 13 e 15 danno lieve
  • altamente correlato con la mortalità
  • utile per la previsione dell'outcome funzionale
  • se< 7 dopo una settimana, probabilità inferiore al 12% di recupero funzionale favorevole
indicatori prognostici3
Indicatori Prognostici

Indicatori relativi alla evoluzione clinica post-lesionale

  • La Glasgow Outcome Scale (GOS): scala ordinale molto semplice, che comprende cinque livelli di outcome.
  • Disability Rating Scale-DRS:
indicatori prognostici4
Indicatori Prognostici

Durata Coma e Stato Vegetativo

Pazienti con durata di coma inferiore a 20 giorni hanno un’alta probabilità di recuperare le autonomie nelle attività quotidiane mentre quelli che dopo 20 giorni sono ancora in coma frequentemente presentano severe disabilità a lungo termine.

indicatori prognostici5
Indicatori Prognostici

Durata Coma e Stato Vegetativo

La Multi Society Task Force on Vegetative State sulla base dei dati raccolti ritiene che nei pazienti non traumatici uno stato vegetativo possa essere considerato permanente dopo 3 mesi, il recupero della coscienza dopo tale data è raro ed è sempre associato con Grave Disabilità.

indicatori prognostici6
Indicatori Prognostici

Stato Vegetativo - Minima Responsività

(paziente vigile, ma non in grado di comunicare con l’ambiente)

  • definibili esclusivamente in base a criteri clinici (osservazione comportamentale)
  • Spesso la diagnosi di stato vegetativo è posta in modo errato
  • diversi strumenti standardizzati di valutazione: scale comportamentali basate sulle risposte a stimoli strutturati di varia natura (visivi, uditivi, tattili ecc.) che consentono l’attribuzione di un punteggio e la categorizzazione dei pazienti in funzione del livello di responsività.

NB: in fase acuta non esistono elementi che consentano di prevedere con ragionevole attendibilità se il paziente andrà incontro ad uno stato di non responsività protratta quindi importanza del nursing

indicatori prognostici7
Indicatori Prognostici

Potenziali Evocati Somato Sensoriali

l’assenza bilaterale dei Potenziali Evocati Somato Sensoriali (assieme ad altri parametri) può predire un esito sfavorevole con una specificità del 100%.

slide41
CLASSIFICAZIONE E PERCORSI DEI PAZIENTI CHE RAGGIUNGONO I CRITERI PER LA TRASFERIBILITA’ DALLE STRUTTURE DI TERAPIA INTENSIVA
  • Presa in carico in regime di assistenza riabilitativa extra-ospedaliera o di day-hospital riabilitativo, con programmi specificamente dedicati a:
  • Completamento della stabilizzazione clinica
  • Valutazione e trattamento delle menomazioni residue
  • Recupero di autonomia nelle attività di vita quotidiana “semplici” o “complesse” (ADL primarie e secondarie)
  • Facilitazione del reinserimento sociale, scolastico, lavorativo (integrazione con le strutture di riabilitazione sociale)
  • Informazione, supporto ed educazione terapeutica ai famigliari e care-givers

CLASSE I

Pazienti con disabilità lieve o moderata (Good Recovery o Moderate Disability secondo la GOS; punteggio DRS

≤ 6); basso rischio di instabilità; non necessità di assistenza medico-infermieristica dedicata h24

slide42
CLASSIFICAZIONE E PERCORSI DEI PAZIENTI CHE RAGGIUNGONO I CRITERI PER LA TRASFERIBILITA’ DALLE STRUTTURE DI TERAPIA INTENSIVA
  • Accoglimento in strutture riabilitative ospedaliere di “Riabilitazione Intensiva” con programmi specificamente dedicati a:
  • Completamento della stabilizzazione clinica
  • Recupero di autonomia nelle funzioni vitali di base
  • Contenimento-prevenzione dei danni e delle complicanze secondarie
  • Valutazione e trattamento delle menomazioni residue
  • Recupero della autonomia nelle attività di vita quotidiana “semplici” o “complesse” (ADL primarie e secondarie)
  • Facilitazione del reinserimento sociale, scolastico, lavorativo (integrazione con le strutture di riabilitazione sociale)
  • Informazione, supporto ed educazione terapeutica ai famigliari e care-givers

CLASSE II

Pazienti con disabilità moderata o grave (Moderate o Severe Disability secondo la GOS; DRS ≤ 21); a rischio di instabilità clinica, con necessità di assistenza medico-infermieristica dedicata h 24

slide43
CLASSIFICAZIONE E PERCORSI DEI PAZIENTI CHE RAGGIUNGONO I CRITERI PER LA TRASFERIBILITA’ DALLE STRUTTURE DI TERAPIA INTENSIVA
  • Accoglimento in strutture riabilitative ospedaliere di “Riabilitazione Intensiva” con programmi specificamente dedicati a:
  • Completamento della stabilizzazione clinica
  • Valutazione longitudinale della responsività e facilitazioni al contatto con l’ambiente
  • Assistenza medico specialistica ed infermieristica dedicata h 24
  • Recupero delle autonomie possibili (respiratorie, nutrizionali ecc)
  • Prevenzione-Gestione delle complicanze;
  • Informazione, supporto ed educazione terapeutica ai famigliari e care-givers

CLASSE III

Pazienti a bassa responsività (SV o minima responsività);

LCF<III e DRS > 21

slide44
CLASSIFICAZIONE E PERCORSI DEI PAZIENTI CHE RAGGIUNGONO I CRITERI PER LA TRASFERIBILITA’ DALLE STRUTTURE DI TERAPIA INTENSIVA

Permanenza in strutture di Riabilitazione Intensiva fino al completamento dei programmi non erogabili con altre modalità extraospedaliere

Pazienti che recuperano responsività entro i 6 mesi dal TCE

(LCF ≥ III; DRS ≤21)

slide45
CLASSIFICAZIONE E PERCORSI DEI PAZIENTI CHE RAGGIUNGONO I CRITERI PER LA TRASFERIBILITA’ DALLE STRUTTURE DI TERAPIA INTENSIVA

Pazienti a bassa responsività protratta con necessità di assistenza sanitaria continua (rischio di instabilità clinica ecc.)

Strutture sanitarie di lungodegenza o riabilitazione estensiva

Pazienti a bassa responsività protratta (oltre i 6 mesi dopo il trauma)

Pazienti a bassa responsività protratta (oltre i 6 mesi dopo il trauma) senza necessità di assistenza continua

Domicilio, strutture residenziali non sanitarie

metodologie di intervento
Metodologie di Intervento

a) programmi di stimolazione multisensoriale intensivi, somministrati per molte ore al giorno che partono dal presupposto che i soggetti in coma o in stato vegetativo si trovano in condizione di deprivazione sensoriale;

metodologie di intervento1
Metodologie di Intervento

b) programmi di regolazione sensoriale che, al contrario, privilegiano la somministrazione di stimoli ad alta valenza emotiva presentati per pochi minuti e sporadicamente e partono dal presupposto che questi pazienti non sono in grado di percepire che pochi stimoli per breve tempo in assenza di rumore di fondo

obbiettivi
Obbiettivi

1.        Contenimento delle menomazioni in particolare prevenzione delle complicanze da immobilizzazione (piaghe da decubito, rigidità articolari, retrazioni muscolo-scheletriche, contratture, spasticità, infezioni polmonari, stasi venosa, disadattamento cardiovascolare allo sforzo e all’ortostatismo).

obbiettivi1
Obbiettivi

 2. Facilitare la ripresa di contatto con l’ambiente.

obbiettivi2
Obbiettivi

3.  Collaborare allo svezzamento dai sistemi di supporto alle funzioni vitali.

obbiettivi3
Obbiettivi

4. Sostegno alle famiglie offrendo informazioni "omogenee" sugli aspetti medici, prognostici, riabilitativi. Azioni di supporto sia per i problemi della fase acuta sia sul tipo di percorso riabilitativo da adottare.

interventi minimi essenziali
Interventi Minimi Essenziali

1. Variazioni periodiche di posture nell’arco della giornata, mobilizzazione passiva pluriarticolare, ogni tipo di presidio antidecubito, ortesi di posizione, tecniche di fisioterapia respiratoria, stazione seduta e verticalizzazione precoce.

interventi minimi essenziali1
Interventi Minimi Essenziali

2. Monitoraggio strutturato della responsività e strutturazione di un ambiente favorevole al manifestarsi delle prime capacità di comunicazione, in particolare, programmazione degli interventi assistenziali quotidiani e riabilitativi (fisioterapia, logoterapia), come modalità personalizzata di stimolazione alla ripresa di contatto con l'ambiente.

interventi minimi essenziali2
Interventi Minimi Essenziali

3. Interventi di riabilitazione respiratoria mirati al drenaggio bronchiale (ogni tipo di tecnica per mobilizzare le secrezioni e disostruire le vie aree) e all’insegnamento delle tecniche di svezzamento progressivo dalla respirazione controllata a quella assistita e autonoma.

interventi minimi essenziali3
Interventi Minimi Essenziali

4. Interventi di recupero della deglutizione nel tentativo di svezzare dall’alimentazione artificiale (enterale e/o parenterale).

interventi minimi essenziali4
Interventi Minimi Essenziali

5. Per raggiungere l’obiettivo della omogeneità delle informazioni alla famiglia è opportuno che queste vengano concordate all’interno del team che ha in carico il paziente (rianimatore, neurochirurgo, medico specializzato in medicina riabilitativa, psicologo, terapista della riabilitazione, infermiere professionale).

interventi minimi essenziali5
Interventi Minimi Essenziali

 Le informazioni devono essere date da un’unica figura o dai curanti della fase acuta e dai riabilitatori congiuntamente.

ØLa famiglia deve poter usufruire di un supporto psicologico.

  • ØLa famiglia deve poter usufruire del supporto di un’assistente sociale, inserita nel team.
sintesi delle principali raccomandazioni
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

Pur non esistendo prove scientifiche di buona qualità circa la efficacia di trattamenti precoci e/o intensivi, si raccomanda che, in fase acuta, l'intervento riabilitativo sia attivato precocemente allo scopo di prevenire i danni secondari, minimizzare le menomazioni e facilitare la ripresa di contatto con l'ambiente.

sintesi delle principali raccomandazioni1
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

Sulla base dell'analisi delle prove scientifiche disponibili si ritiene che l'uso delle tecniche di stimolazione multisensoriale intensiva e i programmi di regolazione sensoriale non debbano essere raccomandati.

sintesi delle principali raccomandazioni2
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

Devono essere considerati interventi minimi essenziali per il paziente con TCE:

a) variazioni periodiche di posture nell’arco della giornata e mobilizzazione passiva pluriarticolare;

sintesi delle principali raccomandazioni3
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

b) monitoraggio strutturato della responsività e strutturazione di un ambiente favorevole al manifestarsi delle prime capacità di comunicazione;

sintesi delle principali raccomandazioni4
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

c) interventi di riabilitazione respiratoria mirati al drenaggio bronchiale e all’insegnamento delle tecniche di svezzamento progressivo dalla respirazione controllata a quella assistita ed autonoma;

sintesi delle principali raccomandazioni5
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

d) omogeneizzazione all'interno del team che ha in carico il paziente, del tipo di informazione da fornire alla famiglia e dei supporti psicologici e logistici.

sintesi delle principali raccomandazioni6
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

Si ritiene utile definire precisi criteri di trasferibilità da strutture di terapia intensiva e neurochirurgia a strutture riabilitative suddividendoli in "criteri di sufficiente stabilizzazione medica" e "criteri di sufficiente stabilizzazione neurochirurgica". La presenza di cannula tracheostomica, di catetere venoso centrale, di sondino nasogastrico o gastrostomia (PEG) e di crisi epilettiche non ancora completamente controllate dalla terapia non devono essere considerati criteri di controindicazione al trasferimento.

sintesi delle principali raccomandazioni7
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

Si raccomanda che per quanto riguarda la identificazione dei percorsi dei pazienti con TCE vengano considerate tre tipologie distinte definite in base al grado di responsività, alle condizioni medico internistiche, al tipo e grado delle complicanze nonché alla stima delle possibilità di recupero

sintesi delle principali raccomandazioni8
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

Si raccomanda che la problematica della informazione e del coinvolgimento della famiglia del paziente con TCE venga assunto come elemento centrale di una buona qualità della assistenza e che le équipe si attrezzino in modo strutturato perché la informazione e la presa in carico divenga un elemento costante nelle diverse fasi della assistenza a questi pazienti

sintesi delle principali raccomandazioni9
SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI

Si ritiene urgente segnalare ai responsabili delle Aziende Sanitarie ed alle Autorità Sanitarie Regionali la necessità di promuovere interventi di valutazione e monitoraggio degli interventi mirati a migliorare la conoscenza del TCE

la famiglia
La Famiglia
  • Il TCE è una “patologia di famiglia”;
  • La famiglia è una risorsa estremamente importante;
  • I servizi sanitari devono porsi come obiettivo prioritario una adeguata presa in carico del sistema famiglia (il paziente e i famigliari più significativi).
la famiglia1
La Famiglia

Criteri per una adeguata informazione

1)       sia l’obiettivo di uno specifico programma d’intervento e conseguentemente venga realizzata nell’ambito di momenti formalizzati del processo assistenziale

2)       gli operatori sanitari usino un linguaggio chiaro e comprensibile

3)       i famigliari possano rapportarsi ad un limitato numero di interlocutori ben identificati che forniscano loro informazioni omogenee

la famiglia2
La Famiglia

Criteri per una adeguata informazione

4)       l’informazione sia data in un ambiente idoneo e nel rispetto della riservatezza

5)       i familiari abbiano la possibilità di formulare domande e chiedere gli approfondimenti che reputano necessari

6)       gli operatori sanitari verifichino la comprensione delle informazioni fornite e siano disponibili a fornire i chiarimenti e gli approfondimenti necessari

7) l’informazione sia veritiera per quanto fornita con gradualità quando il disagio della famiglia lo esiga

percorso assistenziale del paziente con tce con stime del fabbisogno
PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON TCE, CON STIME DEL FABBISOGNO

Pazienti con TCE nella intera popolazione: da 600 a 4000 ogni 100.000 abitanti/anno

Decessi extraospedalieri per TCE :11-12/100.000ab./anno

Pazienti che arrivano al Pronto Soccorso per TCE: 400-800/100.000 ab./anno

Pazienti ricoverati per TCE: dai 100 ai 300/100.000 ab./anno

Tappa critica da presidiare per programmare la tempestiva presa in carico riabilitativa in fase post-acuta

Pazienti ricoverati in Rianimazione-Neurochirurgia: 22/100.000 ab./anno

percorso assistenziale del paziente con tce con stime del fabbisogno1
PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON TCE, CON STIME DEL FABBISOGNO

Decessi in fase acuta:

7-8/100.000ab./anno

Necessità di trattamento riabilitativo in regime di ricovero dopo la fase acuta:

3-5/100.000 ab.anno

Pazienti con Good recovery o Moderate Disability all’uscita dalla fase acuta:

10-12/100.000ab./anno

Tappa critica da presidiare per programmare tempestivamente gli interventi post-dimissione

Pazienti da trattare di norma con modalità alternative al ricovero se non necessitano di trattamenti immediati. Sono comunque da

monitorare per possibile fabbisogno riabilitativo (medico e/o sociale) a medio-lungo termine

Dopo la fase riab.intensiva:

GOOD RECOVERY

1-2/100.000ab./anno

MODERATE DISABILITY

1-2/100.000ab./anno

SEVERE DISABILITY

1-2/100.000 ab./anno

SV persistente per oltre 6 mesi:

1-2/100.000ab./anno