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下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗 meta-analysis )

下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗 meta-analysis ). 北京协和医院 血管外科 刘昌伟. 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn. CLI. TASC: 至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃疡、坏疽，踝收缩压 <50 mm Hg 或趾动脉压 <30 mm Hg. CLI （ critical limb ischemia ）的自然病程. CLI 患者的一年死亡率＞ 20% ，近一半病例为救肢需要手术治疗。

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下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗 meta-analysis )

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  1. 下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗 meta-analysis) 北京协和医院 血管外科 刘昌伟 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

  2. CLI • TASC: • 至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃疡、坏疽，踝收缩压<50 mm Hg 或趾动脉压 <30 mm Hg

  3. CLI（critical limb ischemia）的自然病程 • CLI患者的一年死亡率＞20%，近一半病例为救肢需要手术治疗。 • 未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40% • 对于间歇性跛行患者，5年死亡率50％； • CLI患者， 5年死亡率70％ • 80%的患者死于血管事件， • 其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中 • 如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视

  4. 如何正确掌握手术适应征? • 评估疾病的临床临床分期与分级 • 临床症状--(fontaine, Rutherford) • 病变特点--(TASC) • 评价患者的合并症（伴发疾病） • 心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况 • 判断患者的生命预期 • 综合评价治疗风险与获益 • 年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响 • 了解患者的生活质量要求 单凭影像检查不能确定外科治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

  5. 下肢缺血的分级和分期 J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296

  6. 重症下肢缺血（CLI）的手术适应征 • 没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗 • 手术还是腔内治疗？ • 主要依据TASC（病变特点为主要依据） • 病人全身情况、合并症情况 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

  7. TASC分型对手术方式的指导意义 • TASC A级：腔内治疗 • TASC B级：倾向于腔内治疗 • TASC C级：倾向于手术治疗 • 但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内治疗 • TASC D级：外科手术治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

  8. 病变分型与方案的选择（A） • A型： • 单侧狭窄</=10cm • 单侧闭塞</=5cm • 选择方案：首选血管腔内技术 • 对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预 。

  9. 病变分型与方案的选择（B） • B型： • 多个病变（狭窄或闭塞），每个</=5cm • 单个狭窄或闭塞</=15cm，不累及膝下腘动脉 • 单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量 • 严重钙化性闭塞</=5cm • 单个腘动脉狭窄 • 选择方案：优先选择血管腔内技术

  10. 病变分型与方案的选择（C） • C型： • 多个狭窄或闭塞合计>15cm，伴或不伴严重钙化 • 在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗 • 选择方案： 优先选择开放手术治疗 但伴有高危因素时应该先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验

  11. 病变分型与方案的选择（D） • D型： • 慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（>20cm,可累及腘动脉） • 慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞 • 选择方案： 首选手术治疗（动脉旁路术）

  12. 影响腔内治疗的因素

  13. 股浅动脉、腘动脉PTA • 成功率89% to 95%. • 1 年通畅率47% to 71% • 5 年通畅率26% to 48%. • 主要影响预后的指标： • 临床分期 • 病变形态 • 病变长度 • 流出道情况

  14. 股腘动脉支架 • 支架的一期通畅率 • 一项非随机的列队研究： • 1年P通畅率49% to 81% • 一项荟萃分析： • 3年通畅率63% to 66%. • 一项前瞻性随机临床试验： • 股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张 • 63% VS 37%（P=0.01）。

  15. 股浅动脉狭窄的腔内治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

  16. 股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗 Occlusion of SFA

  17. 股浅动脉闭塞的腔内治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

  18. 股腘动脉腔内治疗的远期效果 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

  19. 下肢动脉旁路术 • 自体静脉： • 作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料； • 原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别 • 自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差； • 对于膝下旁路术，应采用复合材料 • 如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股－胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施

  20. 下肢动脉旁路术的效果

  21. 对于膝下动脉旁路术： • 联合材料旁路术可以提高通畅率 • 52% patency at 2 years for PTFE with vein cuff vs. 29% for PTFE with no cuff • improves limb salvage (84% vs. 62%; P < 0.03

  22. 股腘动脉旁路术

  23. 股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术 残余交通支

  24. 下肢动脉多节段病变： ----髂动脉支架+股腘动脉搭桥术 Stent Bypass 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

  25. 髂、股动脉多节段闭塞:髂-股-腘动脉人工血管旁路术髂、股动脉多节段闭塞:髂-股-腘动脉人工血管旁路术 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

  26. 手术 VS 介入 • 前瞻性、随机对照研究： • 对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异 • 但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%) Lancet 2005;366(9501):1925-1934

  27. 手术 VS 介入 • 对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究： • 1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7% *J Vasc Surg 2007;45:10-16

  28. 关于手术与介入？ • 不能说哪个好，哪个不好； • 应当根据病人情况、病变特点等综合考虑 • 近年来，腔内治疗受到越来越多的关注 • 任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内治疗； • 任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑是否可以尝试腔内治疗。

  29. CLI的外科治疗 • 选择哪种治疗方法？ • 腔内治疗？ or 手术治疗？ • 病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据 • TASC具有重要临床指导意义

  30. Thanks

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