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Les sinusites localisées Pathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale

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Les sinusites localisées Pathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale. S. ESPINOZA P. HALIMI, E. MNIF, S.COUCHON, C.BADOUAL. Les sinusites localisées. 1/ Sinusites localisées: indications de l’imagerie. Clinique: DRS chronique Interrogatoire: sinusite aiguë?

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Presentation Transcript
les sinusites localis es pathologies de continuit sinus maxillaire fosse nasale

Les sinusites localiséesPathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale

S. ESPINOZA

P. HALIMI, E. MNIF, S.COUCHON, C.BADOUAL

1 sinusites localis es indications de l imagerie
1/ Sinusites localisées: indications de l’imagerie
  • Clinique: DRS chronique
  • Interrogatoire: sinusite aiguë?
  • Pas de complication d’une sinusite aiguë = Pas d’imagerie
  • Si chronicité ou complication: TDM
  • TDM sans injection
    • Diagnostic topographique et étiologique
    • Recherche d’une complication
    • Recherche d’une pathologie associée
2 sinusites localis es r alisation du scanner des sinus
2/ Sinusites localisées Réalisation du scanner des sinus
  • L’examen débute par l’interrogatoire du patient:
    • écarter un problème aigu
  • Hélice sans injection
  • Incluant les apex dentaires
  • 100 à 120 kV
  • 100 mAs
  • DLP max: 300 mGy.cm
3 sinusites localis es ant rieures
3/ Sinusites localisées antérieures
  • Diagnostic topographique en TDM
    • maxillaire
    • ethmoïdale antérieure
    • frontale
slide6
3/ Sinusites localisées antérieures
  • Diagnostic étiologique en TDM
    • Dentaire:9 cas sur 10
      • Le maxillaire supérieur
      • La 5 et la 6 le plus souvent
      • Foyer infectieux: granulome et lyse osseuse, kyste surinfecté
      • Corps étranger d’origine dentaire
      • Une suite d’extraction avec

communication bucco-sinusienne

      • Un implant
      • Une dent fissurée avec ou sans pivot
    • Confinement:
      • concha bullosa
      • hypertrophie bullaire ou cellule de Haller
4 sinusites localis es post rieures
4/ Sinusites localiséespostérieures
  • Sinusite postérieure:
    • ethmoïdale postérieure
    • Sphénoïdale
4 sinusites localis es post rieures1
4/ Sinusites localiséespostérieures

Sinusite postérieure:

Clinique trompeuse:

Céphalées

Syndrome méningé

4 sinusites localis es post rieures2
4/ Sinusites localiséespostérieures

Sinusite postérieure:

Clinique trompeuse:

Céphalées

Syndrome méningé

Œdème palpébral,

Atteinte des paires crâniennes, paralysie oculomotrice

Complications

Thrombophlébite du sinus caverneux

Abcès intra cérébral

4 sinusites localis es post rieures3
4/ Sinusites localiséespostérieures

La complication peut être le mode de révélation

4 sinusites localis es post rieures4
4/ Sinusites localiséespostérieures
  • Etiologies
  • Souvent suite à une infection virale
  • Facteurs favorisant la rétention
    • Pathologie de confinement récessus sphéno – ethmoïdal:
      • déviation septale postérieure,
      • sténose ostiale post traumatique ou post chirurgicale,
      • tumeur, polype
    • Pathologie du mucus
      • dyskinésie ciliaire
      • immunodéficience
5 sinusites localis es arguments pour la chronicit1
5/ Sinusites localiséesArguments pour la chronicité

Epaississement des parois osseuses

Modifications de taille

slide14
6/ Sinusites localiséesArguments pour une origine fongique

Sémiologie TDM typique

  • Hyperdensité spontanée
  • Calcifications
  • Parfois densité métallique
  • Épaississement osseux
slide15
Sémiologie TDM typique

Hyperdensité spontanée du comblement sinusien

calcifications

Parfois densité métallique

Épaississement osseux en cadre

6/ Sinusites localiséesArguments pour une origine fongique

Dr Badoual

sinusites localis es
DRSC

Non

Chronique?

Oui

Topographique

Fongique

Etiologique

Sinusites localisées

Sinusite aiguë

non compliquée:

pas d’imagerie

TOMODENSITOMETRIE

Antérieure

Postérieure

confinement

Intérêt du Cône Beam?

Dose / Artéfacts

RS

Cause dentaire

les sinusites localis es quand a t on besoin d une irm1
Les sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus

2/ Doute sur une origine fongique

3/ Suspicion de forme fongique grave

4/ Sinusite maxillaire « plus », tumeurs

5/ Complications PNS et mucocèles

slide19
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus

slide20
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

2/ Doute sur la nature fongique au scanner

En IRM

Vide de signal en T2

Sinus plein en T1

Sinus plein en TDM

Hypersignal T1

Muqueuse épaisse, irrégulière, abrasée

en hypersignal T2

slide21
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

2/ Doute sur la nature fongique au scanner

slide22
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

2/ Doute sur la nature fongique au scanner

3 el ments tdm vocateurs d atteinte fongique grave
Sinusite fongique invasive

Filaments mycéliens dans la muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os

Patient immunodéprimé, mais pas uniquement

Pronostic vital

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3 el ments tdm vocateurs d atteinte fongique grave1
Sinusite fongique invasive

Filaments mycéliens dans la muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os

Patient immunodéprimé, mais pas uniquement

Pronostic vital

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3 el ments tdm vocateurs d atteinte fongique grave2
3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

Mucormycose chez un patient diabétique

3 el ments tdm vocateurs d atteinte fongique grave3
Sinusite fongique érosive

Absence de filaments mycéliens dans les tissus

Destruction par hyperpression mécanique

* Sinus sphénoïdal

Evolution clinique plus rapide

Lyse: Canal carotidien ou dorsum

Risque vital

thrombose du TB ou de la CI

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave
3 el ments tdm vocateurs d atteinte fongique grave4
3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave

Sinusite fongique érosive

Absence de filaments mycéliens dans les tissus

Destruction par hyperpression mécanique

* Sinus sphénoïdal

Evolution clinique plus rapide

Lyse: Canal carotidien ou dorsum

Risque vital

(thrombose du TB ou de la CI)

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3 el ments tdm vocateurs d atteinte fongique grave5
Sinusite fongique érosive

* Sinus maxillaire

Evolution clinique plus rapide

Lyse de la cloison inter sinuso-nasale

Développement fosse nasale homolatérale

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave
pathologie de continuit sinus maxillaire fosse nasale
Pathologie de continuité sinus maxillaire / fosse nasale
  • Définit les sinusites maxillaires « plus »
  • Comblement +/- complet du sinus maxillaire
  • Débordant dans la fosse nasale homolatérale
  • Avec sinusite ethmoïdale antérieure voire postérieure
  • Avec refoulement des cloisons osseuses, voire destruction
sinusite maxillaire plus
Sinusite maxillaire « plus »

Indication d’une IRM à visée étiologique

  • 4 étiologies principales:
    • Aspergillome
    • Papillome inversé
    • Polype de Killian
    • Pyocèle
irm technique
IRM: technique
  • Séquences en T1
  • Séquences en T2 (sans Fat Sat)
  • Séquences en T1
    • gadolinium
    • avec saturation du signal de la graisse
  • Plan axial, coronal

+/-sagittal

slide35
Polype infiltration éosinophiles

Dr Badoual

Polype

chorion oedémateux

Epithélium respiratoire

Polype

slide36
Polype en IRM

T1 : hyposignal

T2 : hypersignal liquidien

PDC superficielle

slide38
Papillome inversé en IRM
  • T1 : Signal intermédiaire
  • T2 : hyposignal ou intermédiaire
    • < liquide et muqueuse
    • bonne différenciation

tumeur - muqueuse

  • Gadolimium : PDC – intense que la muqueuse (Nle ou hyperplasique), discrètement hétérogène
  • Signal PI = signal tumeur maligne

+/- aspect cérébriforme

    • Nécrose : malignité
2 papillome invers
Prolifération épithéliale endophytique

dans le stroma

respectant la membrane basale

2/ Papillome inversé

Dr Badoual

2 papillome invers1
2/ Papillome inversé
  • 80 % des tumeurs sinusiennes
  • H > F, 40 à 60 ans
  • 3 particularités
    • Localement agressive
    • Récidive locale
    • Transformation maligne - association carcinome épidermoïde : 4 à 25% (sujet âgé)
  • Etiologie virale
    • HPV 11
2 papillome invers l sions inflammatoires associ es
2/ Papillome inversé Lésions inflammatoires associées
  • Polype(s)
  • Hyperplasie muqueuse
  • Rétention
  • Impactions mucoïdes

T2

2 papillome invers traitement initial
2/ Papillome inversé Traitement initial
  • La tumeur ne doit pas être considérée comme une tumeur bénigne
  • La chirurgie initiale doit être la plus complète possible
  • Nécessité d’un bon bilan : adapter la voie d’abord
    • Localisations et extensions
    • TDM: os et sinuso-navigation
    • IRM: caractérisation et extensions
pyoc le en irm
Pyocèle en IRM
  • Effet de masse unidirectionnel

zone de faiblesse: cloison

    • Aspect « en doigt de gant »
    • Déformation osseuse (cornet, palais osseux, cloisonnement)
    • Enroulement autour d’un cornet
  • Signal variable en T1
  • Hyposignal T2: aspect spumeux
  • Après injection:
    • Aspect de double paroi
    • Muqueuse +/- oedémateuse
    • « Coque » de la pyocèle: PC épaisse, avec micro-abcès
3 pyoc le
3/ Pyocèle
  • Pathologie fréquente
  • Nécessité d’un traitement spécifique
  • Rétention purulente chronicisée
  • Paroi propre
  • Traitement médical : inefficace
  • Chirurgie: débridement, drainage des rétentions purulentes, consistance parfois mastic; requiert nettoyage large
  • Pas de symptomatologie aiguë
    • Au contraire, DRSC
1 sinusite aigu en tdm
1/ Sinusite aiguë en TDM
  • Diagnostic erroné
  • Sans rapport avec état de base des sinus
    • PNS
    • Tumeur
  • Générer des examens inutiles
    • IRM
  • Inquiétude du patient

Sinusite aiguë

non compliquée:

pas d’imagerie

conclusions1
TDM :

1/ En dehors des poussées

2/ Diagnostic des sinusites localisées

Topographique

Étiologique

Complications

IRM si :

le scanner est évocateur

1/ de sinusite compliquée

2/ de sinusite fongique

3/ de sinusite fongique grave

érosive

invasive

4/ de sinusite maxillaire «plus»

A visée étiologique

PPP A

Conclusions
ad