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肝胆胰概述及 胆道系统疾病的护理

肝胆胰概述及 胆道系统疾病的护理. 四川大学华西医院普外科 罗艳丽 副主任护师. 教学目标. 了解： 1. 肝胆胰解剖、生理 2. 胆道疾病其它特殊检查方法及护理 3. 胆石的成因及分类 4. 胆囊结石及胆囊炎（自学）、胆管结 石及急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、 病理生理、辅助检查 5. 胆道蛔虫病及胆道 肿瘤 （自学）. 教学目标. 熟悉： 1. 经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆

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肝胆胰概述及 胆道系统疾病的护理

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Presentation Transcript

  1. 肝胆胰概述及 胆道系统疾病的护理 四川大学华西医院普外科 罗艳丽 副主任护师

  2. 教学目标 了解：1. 肝胆胰解剖、生理 2. 胆道疾病其它特殊检查方法及护理 3. 胆石的成因及分类 4. 胆囊结石及胆囊炎（自学）、胆管结 石及急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、 病理生理、辅助检查 5. 胆道蛔虫病及胆道肿瘤（自学）

  3. 教学目标 熟悉：1.经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆 管造影常见并发症及观察护理要点， 术中及术后胆管造影的护理 2. 胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石的 处理原则、护理评估、护理诊断/问题 3. 急性梗阻性化脓性胆管炎的护理评估、 护理诊断/问题

  4. 教学目标 掌握： 1. 胆囊结石及急性胆囊炎的临床表现、 护理措施和健康教育。 2. 胆管结石的临床表现、护理措施。 3. 急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表 现、处理原则、护理措施和健康教 育。

  5. 第一部分 肝 胆 胰 概 述

  6. 一、肝脏的解剖生理概要 （一）肝脏的解剖 1. 肝脏的外观（膈面观）

  7. 2. 肝脏的分叶（五叶)

  8. 3.肝脏的分段(八段）及重要结构（肝门）

  9. 4. 肝脏的血供特点：双重供血 肝固有动脉 门静脉主干 肝总管及分支

  10. 凝血 解毒 再生 代谢 分泌胆汁 造血 （胚胎） 吞噬免疫 一、肝脏的解剖生理概要 （二）肝脏生理功能 肝脏生理功能

  11. （一）解 剖 二、胆道系统解剖生理概要 1. 肝内胆管

  12. 2. 肝外胆管

  13. 3.胆囊三角区（Calot三角）示意图

  14. （二）生理功能1．胆汁生成、分泌（正常成人肝细胞、胆管每日 分泌胆汁约600～1000ml） 胆盐的代谢： 肠肝循环2．胆管的生理功能：胆汁分泌、胆汁输送 胆囊的生理功能：胆汁浓缩、贮存、排除 分泌黏液 二、胆道系统解剖生理概要

  15. 三、胰腺解剖生理概要 （一）解剖（头、颈、体、尾四部）

  16. 三、胰腺解剖生理概要 （二）生理功能 外分泌功能：正常人每日分泌的胰液量约750～1500ml 主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶 内分泌功能：β（B）细胞 ：分泌胰岛素 α（A）细胞 ：分泌胰高糖素 δ（D）细胞：分泌生长抑素 G细胞：分泌促胃液素 其他：分泌胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽等

  17. 一、经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepaticcholangiography，PTC ）适应症：梗阻性黄疸目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、范围，必要时置管引流（PTCD）并发症：胆漏、出血、胆道感染等 四、肝胆胰特殊检查及护理

  18. 检查前护理：检查凝血机制，纠正凝血功能障碍 术前禁食 术中药物的准备：杜冷丁、安定、654-2检查后护理：卧床休息24h普通饮食生命体征监测及腹部体征的观察 并发症的观察及预防：胆漏、出血、胆道感 染、胆道损伤等 抗生素及止血药物的合理应用 引流管的护理

  19. 二、内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）目的：了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊断胆道、胰腺病变； 取活体组织、收集十二指肠液、胆汁、胰液作理化检查及 细胞学检查； 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开，或插管至； 胆管内行胆道取石和引流。并发症：急性胰腺炎、胆道感染、胃肠穿孔等

  20. 检查前护理：— 检查前禁食检查后护理：—24小时内禁食— 密切观察急性胰腺炎、胆道感染 等征象— 术后及次日测血清淀粉酶—生长抑素的应用—合理应用抗生素—引流管的护理

  21. 三、术中和术后胆管造影护理：1.术后经T管造影后开放T管引流1-2天，防止三、术中和术后胆管造影护理：1.术后经T管造影后开放T管引流1-2天，防止 逆行性胆管及胰管炎。2. 出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗生素， 并静脉补液。 四、纤维胆道镜检查 1. 术中胆道镜2. 术后胆道镜

  22. 第二部分 胆道疾病病人的护理

  23. Case 一般情况：女性，38岁，农民，小学文化，已婚。 病史: 因反复右上腹阵发性绞痛，并牵涉至右肩背 部，伴恶心、呕吐，发热、全身皮肤巩膜黄 染到医院急诊室就诊。 查体：T38.5ºC，P128次/1’，R30/1’，BP78/52mmHg。 病人烦躁、面色苍白、右上腹明显压痛、反 跳痛、腹肌紧张。 实验室检查：WBC25×109／L，血清总胆红素、直 接胆红素↑，PO2↓，PCO2↑。

  24. 思考题 • 1. 该病人目前应考虑什么医疗诊断？ • 2. 急诊室护士首先应该对病人采取什么 • 紧急处理措施？ • 3. 若病人急诊入院，护士应怎样对病人 • 进行护理？

  25. 胆道疾病 胆囊结石 胆石症 肝内胆管结石 胆管结石 肝外胆管结石 常见胆道疾病 胆囊炎（自学） 胆道感染 胆管炎（自学） 急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道蛔虫（自学） 胆囊息肉（自学） 胆道肿瘤 胆囊癌（自学） 胆管癌（自学）

  26. 一、概 述（一）流行病学常见病，我国自然人群发病率平均5.6％，近年发病率明显增高 女性多于男性 胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果 胆石病（cholelithiasis）

  27. （二）胆石的成因 1．胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道 胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 +Ca+ 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）

  28. 2．胆管异物： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石 3．胆道梗阻： 胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素

  29. 4．代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度↑、 胆盐↓，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）

  30. （三）结石的成分及类型 1. 胆固醇结石 80%发生于胆囊内。 胆固醇在胆固醇结石中含量超过60%～70% 特点：皂白色或黄色，表面光滑，质硬，大小不一 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射性条纹状 X线检查多不显影

  31. 2．胆色素结石 以胆色素为主，胆固醇含量低于40%。 特点：棕色或黑色，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈年轮层状结构 X线检查常不显影（钙盐含量较多）

  32. 3．混合性结石 由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成 特点：根据其所含成分的比例不同而呈现不同的形状、颜色和剖面结构。

  33. （四）结石的部位及类型1．胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固醇 为主的混合性结石2．肝外胆管结石：多为胆色素结石或以胆 色素为主的混合性结石3．肝内胆管结石：— 原发— 左肝管>右肝管— 形成与胆道感染有关— 性质同肝外胆管结石

  34. 胆石 类型 示意图

  35. 二、胆囊结石（cholecystolithiasis ）（一）病因及发病机制1.脂类代谢异常2.胆囊细菌感染 3.胆囊收缩、排空功能减退4. 促成核因子这作用等

  36. （二）评估 1. 健康史：一般资料； 有无胆道感染历史； 起病时间、主要症状及其特点； 检查和治疗经过等。

  37. 2. 临床表现单纯性结石，无合并梗阻及感染，常无临床症状。症状：—上腹隐痛及消化道症状—胆绞痛：常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作—Mirizzi综合征—胆囊积液 —黄疸：极少见体征：—右上腹胆囊区域压痛—墨菲(Murphy)征（＋）

  38. 3. 辅助检查 影像学检查： ——B超：首选 表现为胆囊腔内出现强回声光团 胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 ——口服法胆囊造影（OC）： ——CT、MRI：B超诊断不清，疑有肿瘤的病人 实验室检查： 血常规：WBC↑、中性粒细胞↑ 4. 社会心理状况

  39. （三）诊断要点1. 诊断要点症状 典型的绞痛病史，或右上腹疼痛伴右肩背部放射痛。体征 右上腹胆囊区域压痛。如胆囊管梗阻或胆囊积液时可触及肿大的胆囊，合并胆囊炎时Murphy征阳性。B超 准确率接近100%，表现为胆囊腔内出现强回声光团。2. 常见护理诊断/问题疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩及Oddi括约肌痉挛有关。

  40. （四）治疗要点以手术治疗为主，结石直径较小时，可应用药物排石治疗 手术指征： 手术类型：经腹或腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecyecystectomy,LC）

  41. 腹腔镜胆囊切除术 （LC, laparoscopic cholecestectomy）

  42. LC手术程序

  43. LC手术程序

  44. “钥匙孔”手术 LC腹壁切口

  45. 1. 术前护理 疼痛的护理： 术前准备： （五）护理措施 • 2. 术后护理 • 体位与活动： • 饮食： • 吸氧、深呼吸： • 病情观察： • 并发症的观察：出血 • 健康指导：

  46. 三、胆管结石（choledocholithiasis） • （一）病因及发病机制 •  胆汁淤滞： •  胆道感染： • 胆道寄生虫： •  脂类代谢异常等

  47. （二）分类及病理  肝外胆管结石：发生在左右肝管汇合部以下（包括肝总管和胆总管） 病理改变： 胆管梗阻： 继发性感染： 肝细胞损害： 胆源性胰腺炎  肝内胆管结石：左右肝管汇合部以上，多见于肝左叶和右后叶 病理改变：肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变

  48. （三）评估 1. 健康史：一般资料； 有无胆道感染历史； 起病时间、主要症状及其特点； 检查和治疗经过等。

  49. 2. 临床表现 症状：肝外胆管结石：阻塞胆道并继发感染表现为典型的 Charcot三联征 ◆ 腹痛：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛 ◆ 寒战、高热：多腹痛后出现，体温达39℃～40℃ ◆ 黄疸：粪色变浅、尿色加深、 皮肤瘙痒 肝内胆管结石：一般无症状或仅有上腹或胸背部胀痛不适。合并胆道炎表现为胆道感染。 体征：肝外胆管结石：剑突下和右上腹深压痛；可扪及有触痛的肿大胆囊 肝内胆管结石：肝肿大、肝区压痛及叩击痛

  50. 3. 辅助检查 • （1） 实验室检查 • 白细胞及中性粒细胞增高 • 肝外胆管结石血清胆红素升高，且直接胆红素升高明显 • （2）影像学检查 • B超：胆管内有结石影，近端扩张 • 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） • 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） • CT、MRI • 纤维胆道镜检查 4. 社会心理状况

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