心力衰竭

心力衰竭

教学要求 • 慢性心衰 • 基本病因和常见诱因 • 发病机制 • 临床表现 • 诊断和鉴别诊断 • 治疗、护理要点 • 急性心功能不全 • 临床表现及抢救要点

心功能不全 心脏舒缩功能障碍负荷过重 • 定义：各种心脏病静脉系统淤血动脉系统缺血 • 是一组临床综合征 • 不仅局限于心脏病的基础 • 注意无症状性心衰 • 有SHF/DHF • 有肺循环/体循环

心功能不全 • 分类左心衰 EF正常按症状体征右心衰按EF 全心衰 EF降低急性心衰高排血量型按心排量按过程慢性心衰低排血量型

心肌病变 缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌纤维化、心肌淀粉样变等原发心肌损害心肌代谢障碍糖尿病心肌病严重VitB1缺乏心肌淀粉样变等压力负荷（后负荷）过重心脏负荷过重容量负荷（前负荷）过重慢性心功能不全 • 基本病因

慢性心功能不全 • 基本病因肺循环肺动脉左心房右心室左心室右心房主动脉体循环

慢性心功能不全 • 基本病因

慢性心功能不全 • 诱因★ • 感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 • 心律失常：主要为快速室率的房颤 • 过度劳累、情绪激动 • 饮食未控制 • 血容量增加：量和速度和基础 • 水电酸碱失衡 • 妊娠分娩 • 治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等

慢性心功能不全 • 发病机制 • 传统血流动力学代偿机制 • Frank-Starling机制→前负荷↑ • 心肌肥厚：后负荷↑ 心室肌纤维增粗→心肌肥厚→CO↑ • 神经-体液-内分泌机制： CO↓→肾血↓→RAAS激活 ANP BNP AVP 血液再分配心肌收缩增强 ALD↑ →钠水潴留→前负荷↑

心肌损伤 神经内分泌和细胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNFａ）心室重塑慢性心功能不全 • 发病机制 • 传统血流动力学机制 • 心室重塑 • 阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗（慢性）心衰的关键

慢性心功能不全 • 临床表现 • 左心衰：肺淤血＋心排量降低 • 右心衰：体循环淤血 • 全心衰：左＋右右－左

慢性心功能不全 • 临床表现 • 左心衰：肺淤血＋心排量降低 • 呼吸困难 • 咳嗽：干咳 • 咯痰：浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样 • 咯血：痰中带血、大咯血 • 心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等

慢性心功能不全 • 临床表现 • 左心衰：肺淤血＋心排量降低 • 心脏体征：基础心脏病体征＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉 • 肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音 →两肺满布干湿啰音或哮鸣音

慢性心功能不全 • 临床表现 • 右心衰：体循环淤血 • 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 • 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 • 肾淤血：尿少、夜尿增多 • 体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征肝肿大、肝－颈静脉返流征（＋）水肿和浆膜腔积液（较晚）原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样SM

慢性心功能不全 • 临床表现 • 全心衰： • 左+右 • 右－左

慢性心功能不全 • 实验室检查： • 尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等 • X线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等 • 心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等舒缩功能：EF值↓ E/A↓ • 放射性核素检查 • 有创性血流动力学检查 CVP↑

慢性心功能不全 • 诊断： • 诊断依据： • 病史：有/无心脏病史 • 临床表现：肺淤血或/和体静脉系统淤血 • 辅助检查：实验室、心超、X线等 • 鉴别诊断：心源性哮喘支气管哮喘

慢性心功能不全 • 治疗： • 治疗目标： • 改善症状 • 提高生活质量 • 阻断神经内分泌激活和心室重塑 • 降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命 • 治疗原则： • 积极治疗原发病，控制诱因 • 减轻心脏负荷 • 增强心肌收缩力

慢性心功能不全 • 治疗： • 治疗目标： • 治疗原则： • 治疗手段： • 病因治疗 • 一般基础治疗 • 药物治疗（传统药物+生物学治疗+麻醉） • 器械治疗（呼吸机、血液净化、起搏器等） • 心脏移植 • 基因治疗

慢性心功能不全 • 利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰比其他抗心衰药更迅速改善症状 • 机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓ →静脉回流、肺淤血↓ → 前负荷↓ • 适应症：所有心衰有液体潴留证据 • 常用制剂：

慢性心功能不全 • 利尿剂抵抗： • 随心衰加重，药物运转受障碍，再大剂量也无反应 • 持续静滴；联合用药；应用增加肾血流药 • 注意事项及副作用： • 原则：最小剂量开始；间断用药；排钾、保钾合用 • 电介质紊乱 • 神经内分泌激活 • 低血压（利尿过量）和氮质血症（肾灌注不足） • 其他（剂量不足/过量对其他抗HF药影响等）

慢性心功能不全 • ACEI：是治疗心衰药物的基石是标准治疗不可缺少的药物 • 作用机制：抑制RAAS 抑制心肌重塑，改善预后 • 适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应无限期、终生应用 • 禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl 高血钾；低血压

慢性心功能不全 • 常用制剂：（普利） • 不良反应：干咳；低血压；肾功能恶化；高钾 • 注意事项： • 小剂量开始 • 良好的治疗反应通常要1～2M才显示出 • 即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展 • 长期服用，撤药可能致病情恶化

慢性心功能不全 • ARB（AT1拮抗剂） • 机制：减少AngⅡ与AT1结合→抑制心肌重塑 • 特点：主要用于不能耐受ACEI类者尚不宜取代ACEI治疗 • 制剂：（沙坦） • 不良反应：除干咳外与ACEI同

慢性心功能不全 • β-blocker • 机制：阻滞SNS的长期慢性激活，抑制心肌重塑 • 常用制剂：（洛尔） • 注意事项及副作用： • 极低剂量开始，强调个体化 • 良好的治疗反应通常要2～3M才显示出 • 即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展 • 需长期服用，突然撤药可能致病情恶化 • 不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞

慢性心功能不全 • 正性肌力药 • 洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗CHF药物 • 非洋地黄类：cAMP依赖性正性肌力药 • 肾上腺素能受体兴奋剂 • 磷酸二酯酶抑制剂

慢性心功能不全 • 洋地黄类： • 作用机制：抑制Na+-K+ -ATP酶→Ca2+内流↑→正性肌力 • 适应症：各种程度的SHF；室上性快速性心律失常 • 禁忌症：肥厚性心肌病； Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安装起搏器

慢性心功能不全 • 洋地黄类： • 制剂选择

慢性心功能不全 • 洋地黄类： • 毒性反应： • 影响中毒因素： • 电介质紊乱；肾功能不全，心肌缺血、缺氧 • 联合应用其他药物致地高辛排泄率↓ • 中毒表现： • 心律失常：最常见为早搏，多为二联 • 胃肠道症状：最早出现 • 神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）

慢性心功能不全 • 洋地黄类： • 毒性反应： • 中毒的处理： • 立即停用洋地黄，停排钾利尿剂 • 心律失常快速性低血钾者补钾不低者：利多卡因、苯妥英钠缓慢性阿托品，临时起搏器 • 地高辛抗体，血液灌流吸附等

慢性心功能不全 • 非洋地黄类：cAMP依赖性正性肌力药 • 肾上腺素能受体兴奋剂： • 多巴胺： 2～5μg/(kg·min)：心肌收缩↑，血管扩张 5～10μg/(kg·min)：相反作用 • 多巴酚丁胺：作用较多巴胺不明显 • 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等 • 作用机理：cAMP↑→Ca2+内流↑→心肌收缩↑ 血管扩张

慢性心功能不全 • 醛固酮拮抗剂 • 机制：ALD生成↓→抑制心肌重塑 • “醛固酮逃逸” • 特点：对重度心衰病人有益 • 制剂：螺内酯，依普利酮 • 副作用：高钾、肾功能恶化，腹泻

慢性心功能不全 • 血管扩张剂 • 机制：心脏前、后负荷↓ → CO↑ 、肺淤血↓ • 特点：目前仅用于AHF及CHF急性加重期 • 分类： • 小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等回心血量↓→前负荷↓→肺淤血↓ • 小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定）阻力血管扩张→后负荷↓→CO↑→肺淤血↓ • 双重扩张剂：硝普钠

慢性心功能不全 • 抗凝和抗血小板药物 • 必要性：HF→心肌收缩↓心腔扩大促凝因子活性↑→易发生血栓栓塞 • 治疗原则 • 伴Af或既往有栓塞史者需长期治疗（华法林） • 低EF值、显著心腔扩大、心腔内血栓存在 • 抗血小板治疗常用

慢性心功能不全 • 舒张性心衰的治疗 • 寻找和治疗基本病因 • 缓解肺淤血 • 维持适宜的心室率和心室充盈时间 • 维持窦性心律和心房收缩 • 改善左室舒张早期充盈 • 禁用正性肌力药

慢性心功能不全 • 护理评估 • 病史（症状） • 评估心衰的病因诱因，病程发展经过 • 心理-社会状况 • 身体评估（体征） • 生命体征，一般状态（发绀、体位） • 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 • 其他：肝大、水肿、胸水、腹水 • 相关检查：X线、心超、电解质、血气分析

慢性心功能不全 • 护理诊断 • 气体交换受损（impaired gas exchange） /与左心衰竭致肺淤血有关 • 体液过多（fluid volume excess） /与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关 • 活动无耐力（activity intolerance） /与心排血量下降有关 • 潜在并发症：洋地黄中毒

慢性心功能不全 • 潜在并发症：洋地黄中毒 • 目标：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。 • 措施：（1）预防洋地黄中毒（2）观察洋地黄中毒表现（3）洋地黄中毒的处理

急性心功能不全 • 定义：心脏急性病变在短时间内…… • 病因：急性…… • 发病机制： • 临床表现：急性左心衰较常见 • 症状：突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰烦躁不安，伴恐慌、窒息感心源性休克或心脏骤停 • 体征：

急性心功能不全 • 治疗： • 病因和诱因治疗、坐、扎 • 氧：高流量吸氧（6～8L/min • 吗啡：镇静；扩张外周静脉和小动脉 • 利尿 • 扩血管：硝酸甘油 • 洋地黄强心：西地兰 • 氨茶碱：解痉；正性肌力；扩血管；利尿等 • 其他：激素，如D.X.M.

病例分析 • 患者，女，69岁，农民 • 心悸，胸闷8年，下肢浮肿2年，加重伴尿少3天 • 患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院 • 查体：T、Bp正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次／分，律不齐，心尖区闻Ⅲ级吹风样SM及隆隆样DM，向左腋下传导

病例分析 • Q： • 1、写出该患者完整的诊断 • 2、提出主要的护理诊断 • 3、制定完整的护理措施

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