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病 理 讨 论. 讲 台. ①. ②. ③. ④. ⑤. ⑥. 病历摘要. 患者 ××× ，男， 43 岁。职业：干部。 主诉：右上腹隐痛、进行性消瘦 3 月余，加重伴腹胀及黄疸 10 余天。 现病史：患者有乙肝病史 10 余年， 3 个月前自觉进食后时有右上腹隐痛，食欲下降，逐渐消瘦，体重减轻。近 1 个月来上述症状明显加重，且下腹有坠胀感，大便稀，每天 2-3 次。小便少，下肢浮肿。仅半个月来皮肤、巩膜黄染，尿黄，右上腹部疼痛及腹胀加剧。期间曾呕血，黑便各一次；保守治疗后未呕血，偶有黑便。 既往史：不详。. 病历摘要.
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讲 台 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
病历摘要 • 患者×××，男，43岁。职业：干部。 • 主诉：右上腹隐痛、进行性消瘦3月余，加重伴腹胀及黄疸10余天。 • 现病史：患者有乙肝病史10余年，3个月前自觉进食后时有右上腹隐痛，食欲下降，逐渐消瘦，体重减轻。近1个月来上述症状明显加重，且下腹有坠胀感，大便稀，每天2-3次。小便少，下肢浮肿。仅半个月来皮肤、巩膜黄染，尿黄，右上腹部疼痛及腹胀加剧。期间曾呕血，黑便各一次；保守治疗后未呕血，偶有黑便。 • 既往史：不详。
病历摘要 体格检查： T：36.3℃；P：80次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg。发育正常，营养不良，神志清楚。皮肤、巩膜中度黄染，双手掌大鱼际和小鱼际发红。 • 腹部：全腹膨隆，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音弱；肝脏触诊，右锁骨中线肋下3.5cm和剑突下5cm均可触及肝脏，质硬，有压痛，活动度欠佳；脾可触及。 • 心脏：心率80次/min，律齐，各瓣膜区无杂音；叩诊：心界正常。 • 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。双下肢呈凹陷性水肿。 • 生理反射存在，病理反射未引出。
病历摘要 实验室检查： • 血常规：白细胞4.9×109/L，其中中性粒细胞占0.68、淋巴细胞0.26、单核细胞0.04和嗜酸性粒细胞0.02；红细胞3.0×1012/L，Hb：80g/L。 • 肝功能：总蛋白40g/L，其中白蛋白（A）10g/L，球蛋白（G）30g/L，A/G；1/3；门冬氨酸转氨酶（AST）486U/L，丙氨酸转氨酶(ALT) 61U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）186U/L，碱性磷酸酶（ALP）548U/L；总胆红素209.8μmol/L，直接胆红素148.3μmol/L，间接胆红素61.5μmol/L。
部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • 白蛋白/球蛋白（A/G） 白蛋白由肝脏产生,肝功受损, 白蛋白产生减少, 其降低程度与肝炎的严重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。白蛋白在体内起到营养细胞和维持血管内渗透压的作用。当白蛋白减少时，血管内渗透压降低，患者可出现腹水。球蛋白是机体免疫器官产生的, 当体内存在病毒等抗原时,球蛋白产生增加。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少，而同时球蛋白产生增加，造成A/G比值倒置。 • 血清总蛋白的正常值为60～80g/L。 • 血清白蛋白的正常值为40～55g/L，球蛋白为20～30 g/L，A/G比值为1.5～2.5。
部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • ALT与AST 丙氨酸转氨酶ALT（或称谷-丙转氨酶，GPT）与门冬氨酸转氨酶AST（或称谷-草转氨酶，GOT）主要分布在肝脏的肝细胞内。如果肝细胞坏死，ALT和AST就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程度相一致，因此是目前最常用的检测肝功能的指标。这两种酶在肝细胞内的分布是不同的。ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。因此，不同类型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。急性肝炎和轻度慢性肝炎，虽有肝细胞的损伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入血的只有存在于肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能主要表现为ALT的升高，则AST/ALT的比值＜1。重型肝炎和慢性肝炎的中度和重度，肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT≥1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此，AST升高明显， AST/ALT＞1，甚至＞2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。 • ALT正常值均为0～40 U/L。AST正常值均为0～40 U/L。
部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • ALP和GGT 碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT或γ-GT）是诊断胆道系统疾病时常用的指标。 碱性磷酸酶几乎存在于机体的各个组织，但以骨骼、牙齿、肝脏、肾脏含量较多。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来自于骨骼，由成骨细胞产生，经血液到肝脏，从胆道系统排泄。因此，淤胆型肝炎和肝外梗阻时此酶明显升高。 γ-谷氨酰转肽酶在体内分布很广，如肾、肝、胰等脏器均有此酶。但血清中的γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，因此具有较强的特异性。肝胆系统疾病时，此酶升高。当肝炎恢复期时，ALT和AST已经恢复正常后，γ-谷氨酰转肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作为患者是否可恢复正常工作的标志。酒精性肝炎和阻塞性黄疸的患者GGT明显升高。 • ALP的正常参考值 成人53～128U／L • GGT的正常参考值 7～32U／L
部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • 总胆红素（T-Bil）和直接胆红素（D-Bil） 人的红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后变成间接胆红素（I-Bil），经肝脏转化为直接胆红素（D-Bil），组成胆汁，排入胆道，最后经大便排出。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素（T-Bil）。上述的任何一个环节出现障碍，均可使人发生黄疸。如果红细胞破坏过多，产生的间接胆红素过多，肝脏不能完全把它转化为直接胆红素，可以发生溶血性黄疸；当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高，这时就发生了肝细胞性黄疸；一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，而发生阻塞性黄疸。肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸，也就是说直接胆红素与间接胆红素均升高，而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主。 • 总胆红素的正常值为1.71－17.1μmol/L(1－10mg/L) • 直接胆红素的正常值为1.71－7μmol/L(1－4mg/L)。 • 间接胆红素的正常值为1.7-13.7μmol／L。
病历摘要 实验室检查： • 乙肝两对半（病毒学）检测：HBsAg＋，HBsAb－，HBeAg＋，HBe Ab－，HBcAb＋。 • 血清学检测：甲胎蛋白（AFP）875 000ug/L。 • 凝血功能检测：凝血酶原时间（PT）16.1s，活化部分凝血活酶时间（APTT）36.5s、凝血酶时间（TT）26 s 和纤维蛋白原（Fbg）1.31g/L。
部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • AFP 甲胎蛋白是一种糖蛋白，英文缩写AFP。主要在胎儿肝中合成，分子量6.9万，在胎儿13周AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰，以后逐渐下降，出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右，约40mg/L，在周岁时接近成人水平（低于30μmg/L）。 在成人，AFP可以在大约80%的肝癌患者血清中升高，在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。在其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出现不同程度的升高。
部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义 • 凝血功能检测指标参考范围： • 凝血酶原时间（PT）11.74～14.74s • 活化部分凝血活酶时间（APTT）32.16～46.03s • 凝血酶时间（TT）13.85～21.75 s • 纤维蛋白原（Fbg）1.69～4.10g/L。
病历摘要 影像学检查： • B超：大量腹腔积液。肝脏密布直径不超过1cm的小结节，肝右叶见一大小为14cm×13cm的球形阴影。 • X线：两肺多个圆形阴影，直径约0.8cm～1.5cm。 • 胃镜检查： 食管下段静脉丛曲张，胃小弯近胃窦部见圆形溃疡，周围黏膜皱襞向溃疡集中。 • 住院经过：入院后给予护肝及支持疗法等仍觉右上腹疼痛、腹胀，皮肤、巩膜中度黄染，下肢浮肿加重。死前2天出现神志不清楚，烦躁不安，昏迷，救治无效而死亡。
病历摘要 尸体病理解剖所见（摘要） • 体表检查：死者发育中等，营养不良，消瘦。皮肤、巩膜中度黄染。双下肢凹陷性浮肿。 • 体内检查： （一）腹腔积液3500ml，透明，澄清。双侧胸膜腔未见明显积液。 (二) 各脏器病变：
病历摘要 • 肝脏 • 大体：肝脏重量2 320g（正常1 500 g），表面见弥漫分布的细颗粒状，切面见弥漫分布的暗绿色圆形大小不等的结节，结节直径不超过1cm，结节间有灰白色纤维组织包绕。肝右叶见14cm×13cm大小的巨大结节，切面灰白，较疏松，结节中央可见出血坏死。肝门淋巴结肿大如核桃，切面灰白。 • 镜下：肝小叶正常结构消失，被薄而均匀的纤维间隔包绕成大小不等的肝细胞团，其中中央静脉偏位或缺如，肝细胞排列紊乱，多数肝细胞胞浆疏松化和部分肝细胞胞浆内有大小不一的脂滴空泡，部分区域可见点、灶状坏死，部分区域见碎片状坏死。门管区、纤维间隔和肝细胞团中见大量淋巴细胞等炎细胞浸润。 • （巨大结节）镜下观，多数瘤细胞排列成条索状，部分区域成实性排列，瘤细胞异型性明显，病理性核分裂像多见，可见大小不等的出血坏死灶；间质血管呈血窦样。 • 肝门淋巴结镜下观：淋巴结大部分结构被破坏，部分被膜和淋巴小结残留，可见与肝巨大结节相似的瘤细胞团。病例讨论图1-3。
病历摘要 • 双肺 • 肉眼： 双肺肿大，部分区域暗红色，切面双肺下叶质地较实，暗红色，部分区域有粉红色的泡沫液体流出。另外，近肺膜处可见多个大小在0.8cm～1.5cm的圆形结节，切面灰白色。 • 镜下： 多数肺泡壁明显增宽，其内毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内充盈均匀粉红染的水肿液体，未见有中性粒细胞。部分肺泡腔显著扩张，肺泡壁明显变窄、部分断裂。（结节）镜下可见与肝巨大结节相似的瘤细胞团。病例讨论图4。
病历摘要 • 胃 • 大体： 胃小弯近胃窦处可见一直径1.5cm的溃疡，边缘整齐形如刀切，周围黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中，溃疡底部见少量暗红色血凝块。胃窦粘膜皱襞消失，表面见有细小颗粒。 • 镜下： 溃疡底从表面至深面见有炎性渗出层、坏死层、肉芽组织层和癍痕组织层，另外在炎性渗出层表面见有血凝块，癍痕组织层底部有增殖性动脉内膜炎。胃窦黏膜明显变薄，固有层腺体明显减少，腺上皮中可见较多杯状细胞，固有层中小血管充血，有较多的淋巴细胞浸润和明显的纤维组织增生。病例讨论图5-6。
病历摘要 • 脾脏 • 大体：脾脏肿大，重300 g (正常150 g)，包膜紧张，切面质地较实，暗红色。 • 镜下： 脾窦扩张充血，窦内皮细胞增生肥大，脾小梁纤维组织增生。
病历摘要 • 食管 • 大体：食管下段粘膜下静脉扩张。 • 镜下：食道下段部分粘膜上皮坏死脱落，粘膜下数个静脉高度扩张充血和出血，食道各层见少量中性粒细胞、单核细跑及淋巴细胞浸润。
病历摘要 • 心脏 • 肉眼：心脏未见明显异常 • 镜下：多数心肌细胞肿大，胞浆凝聚红染粗颗粒，横纹模糊甚至消失，心肌间质明显增宽，小血管扩张充血和水肿，未见明显的炎细胞浸润。
问题 1、本例患者的主要病理诊断及诊断依据。 2、结合本例的病理变化和临床资料解释腹水形成的原因。 3、本例肝脏病变的发生、发展过程。 4、肝脏巨大结节与肝门淋巴结肿大、双肺多个结节之间的关系如何？ 5、本例患者的死亡原因。
（1）肝脏 门脉性肝硬化 肝细胞性肝癌（肉眼类型：巨块型肝癌）伴肝门淋巴结转移 • 门脉性肝硬化 • 肉眼：弥漫密布的细小结节，大小相仿，结节直径不超过1CM • 镜下：假小叶，纤维间隔，炎细胞浸润 • 临床依据：10年的乙肝病史 • 门脉高压症：侧支循环建立：食管下段静脉丛曲张；慢性脾淤血性肿大 • 肝功能不全：临床表现＋肝功能检测
肝癌 • 肉眼 • 镜下：异型性，癌细胞排列成肝索样（但板层数明显增多），血窦样结构 • 有肝硬化的病史 • AFP显著升高 • 肝门淋巴结转移性肝细胞肝癌 • 肉眼 • 镜下
（2）双肺 • 急性肺淤血水肿 • 肉眼 • 镜下 • 肺转移性肝细胞性肝癌 • 肉眼 • 镜下 • 影像
（3）胃 消化性胃溃疡，胃窦慢性萎缩性胃炎 • 肉眼 • 镜下 • 影像 • 临床（上消化道出血）
（4）脾脏 慢性淤血性脾肿大 肉眼＋镜下＋临床触诊 （5）食管下段静脉丛曲张 （6）心肌细胞水肿，心肌间质水肿
2、结合本例的病理变化和临床资料解释腹水形成的原因。2、结合本例的病理变化和临床资料解释腹水形成的原因。
腹水形成的原因 ①门静脉高压→肠及肠系膜淤血→水分及血浆蛋白向腹腔漏出； ②小叶中央静脉纤维化及小叶下静脉受压→肝窦内压上升→液体自窦壁漏出一部分经肝包膜漏入腹腔； ③肝细胞合成白蛋白降低，加以消化不良，导致低蛋白血症→血浆胶体渗透压降低而引起腹水形成； ④肝功能降低→肝灭能作用降低→醛固酮、抗利尿素激素在肝内分解破坏减少，血内水平升高→水、钠潴留→ 腹水。
本例肝脏病变的发生、发展过程 • 肝炎是如何发展为肝硬化的？ ①病毒性肝炎所致广泛的肝细胞变性、坏死，肝小叶纤维支架塌陷； ②坏死肝细胞邻近的肝细胞通过直接或间接分裂再生修复，由于纤维支架塌陷，使其不能按原支架排列而形成不规则结节状细胞团(再生结节)； ③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成汇管区—汇管区或汇管区—肝小叶静脉伸延的纤维间隔包绕再生结节或残留的肝小叶重新分割改建成假小叶，使肝小叶正常结构和血液循环破坏而形成肝硬化。 • 肝癌的形成机制?
本例肝脏病变的发生、发展过程 • 肝炎是如何发展为肝硬化的？ • 肝癌的形成机制 (与乙肝病毒有关，或/和再生的肝细胞增殖活跃可能也有关？ ) 乙型病毒性肝炎与原发性肝癌的关系： ①乙型肝炎病毒直接使肝细胞癌变。乙型肝炎病毒将其本身的基因掺入到肝细胞核内，从而使正常肝细胞转化为癌细胞，所以乙型肝炎病毒可能有致癌或促癌作用。 ②乙型肝炎病毒引起肝炎、肝硬化，而这些病变本身对致癌物质敏感性增高，在其他致癌物质的作用下引起癌变。 ②本例先有乙型肝炎，以后发展为肝炎后肝硬变，也即坏死后肝硬 变，并在后者基础上发生肝癌，可能与乙型肝炎病毒或抗原物质的 持续存在有关。
4、肝脏巨大结节与肝门淋巴结肿大、双肺多个结节之间的关系如何？4、肝脏巨大结节与肝门淋巴结肿大、双肺多个结节之间的关系如何？
肝脏巨大结节与肝门淋巴结肿大、双肺多个结节之间的关系肝脏巨大结节与肝门淋巴结肿大、双肺多个结节之间的关系 • 肝脏肿瘤为原发性肝癌 • 有肝炎、肝硬化的病史； • AFP显著升高 • 肉眼为单个巨大结节 • 镜下癌细胞形态、排列类似肝细胞和肝索；间质血管呈血窦样。 • 肝门淋巴结肿大及肺多发性结节为继发瘤。
本例患者的死亡原因 • 肝性脑病（肝昏迷） • 临床症状 • 肝功能检测
