全科医疗中的临床思维

1. 全科医疗中的临床思维

2. 第一节 临床诊断思维 临床思维： 指在临床诊断过程中的辨证思维方法。 一.思维在临床诊断中的地位和作用 （一）医学的发展史也是一部思维发展史 （二）正确的思维是医疗质量的组成部分 （三）一个高明的医生应该是一个明智的哲学家

3. 二 .临床诊断思维的原则 • （一）有病与无病 • （二）器质与功能 • （三）一元与多元 • （四）常见与少见 • （五）全身与局部 • （六）个性与共性

4. （七）良性与恶性 • （八）问号与句号 • （九）动与静 • （十）诊断与治疗 • （十一）病人与疾病 • （十二）病人与医生

5. 三、全科医生的临床判断 临床资料收集 （一）病史、查体和实验室检查 1、病史 ⑴ 症状（主要症状+伴随症状） ⑵ 既往史 ⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查

6. （二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景 1、个人资料 ⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、控制情绪应付压力的能力等 ⑵ 病人就诊的原因：

7. ① 躯体上的痛苦超过了忍受的限度。 ② 心理上的焦虑达到了极限。 ③ 出现信号行为。 ④ 出于管理上的原因。 ⑤ 机会性就医。 ⑥ 周期性健康检查或预防、保健目的。 ⑦ 随访 治疗、诊断、支持、研究

8. ⑶ 病人对自己健康的看法——疾病因果观和 健康信念模式 疾病因果观：病人对自身疾病的因果看 法,是病人解释自己健康问题的理论依据。 名称：你认为你得的是什么病 原因：你认为你得病的主要原因是什么 严重性：你觉得这个问题有多严重 预后：这个问题如果不处理会有什么后果

9. 健康相关行为改变的理论 • .知信行模式（KABP） 增进健康 信息 知 信 行 基础 动力 目标

10. ⑷ 病人的期望 ① 医生品德 具备热情、开放自己、谦虚、谨慎、真诚、负责、认真、乐于接受别人的意见、公正、平易近人、协作精神、友好、幽默等优秀品质。 不应该养成自私、固执、虚伪、嫉妒、不尊重人、猜疑、傲慢、不真诚、不友好、封闭、冷酷、粗鲁、不合作、做假、不认真等不良行为。

11. ② 医疗技术 ③ 服务技巧 ④ 就诊结果 2、家庭背景 3、社会背景 《社会再适应分级量表》：给出了特殊生活经历与压力之间的相关程度（权重分值） 生活事件的变化是以一种蓄积的方式发生的，这种改变最终会产生一种紧张后效应。

13. COOP/WONCA功能状态量表

14. 体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2’或以上？体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2’或以上？ 感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？ 1 1 完全没有 轻微 中度 相当严重 极其严重 非常剧烈 （如快跑） 剧烈 （如慢跑） 中度 （如快走） 轻度 （如中速走） 非常轻度 （慢走/不能走） 2 2 3 3 4 4 5 5

15. 日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？ 社交活动：在过去2周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人、朋友、邻居或团体间交往？ 全无困难 轻微困难 有些困难 很困难 不能做 全无限制 轻微限制 中度限制 较大限制 极大限制

16. 健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？ 整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是： 好得多 好一点 大致一样 稍差 差得多 好极了 很好 不错 一般 差

17. 临床判断 • （一）诊断思维的模型 • 模型辨认 • 穷尽推理（归纳法） • 假说 — 演绎法 • 诊断假设 相应的实验室检查，临床检查 根据检查结果对假设排除 • 最后诊断

18. （二）临床判断的基本过程 判断疾病的存在及其性质 首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断疾病是生理性为主还是心理性为主。 分清疾病的轻重缓急 标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症） * 最严重，但又可治 * 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面

19. 还可根据以下资料来决定诊断假设的可能性大小。还可根据以下资料来决定诊断假设的可能性大小。 • 来自病人的资料 • 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患病率 • 某种疾病发生时，某症状出现的概率

20. 全科医生的临床思维是一种有限制性的 • 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成本效益、实际效果。 • 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检查的范围。

21. （三）全科医生对概率的应用 概率：指一个特定事件将要发生的机会。在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则无可能发生。

22. 1、概率用于提出假说 一个主诉上腹部疼痛伴腹胀的青年男性病人 慢性胃炎=80%，消化性溃疡=15%，胃癌=5% 疼痛以夜间痛和饥饿痛为主，进食后缓解 慢性胃炎=15%，消化性溃疡=80%，胃癌=5% 无贫血容貌，全身淋巴结无肿大，腹部无包快，上腹部轻度压痛，无反跳痛 慢性胃炎=14%，消化性溃疡=80%，胃癌<1%

23. 2、概率用于假说的检验 假阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度 任何一种检验都有真阳性(灵敏度）、假阳性、真阴性（特异度）、假阴性

24. a a+c ×100% 灵敏度（真阳性率）： 特异度 （真阴性率）： 假阳性率（误诊率）： 假阴性率（漏诊率）： d b+d ×100% ×100% b b+d ×100% c a+c

25. 灵敏度较高者，特异度就较低；反之亦然。医生在选择实验项目时，应力求灵敏度和特异度之间的相对平衡。灵敏度较高者，特异度就较低；反之亦然。医生在选择实验项目时，应力求灵敏度和特异度之间的相对平衡。 阳性预测值：全部阳性结果中病人的概率 阴性预测值：全部阴性结果中无病的概率 a a+b ×100% d c+d × 100%

26. 应用Bayes定理，使用灵敏度、特异度和现患率来计算阳性预测值和阴性预测值。应用Bayes定理，使用灵敏度、特异度和现患率来计算阳性预测值和阴性预测值。 阳性预测值：灵敏度 ×现患率 （灵敏度 × 现患率）+〔（1-特异度）×（1-灵敏度）〕 阴性预测值：特异度 ×（1-现患率） 〔 特异度× （ 1- 现患率） 〕 +〔现患率×（1-灵敏度）〕

27. 一个病人被怀疑心肌梗死，医生根据经验估计病人所在人群心梗患病率为70%，但心电图是阴性；心电图对心梗的灵敏度是0.57，特异度是0.98，所以要关注阴性预测值0.49一个病人被怀疑心肌梗死，医生根据经验估计病人所在人群心梗患病率为70%，但心电图是阴性；心电图对心梗的灵敏度是0.57，特异度是0.98，所以要关注阴性预测值0.49

28. 第二节 病因与病因推断 一. 病因的概念 从群体观点出发，从控制和预防疾病的策略出发，当其它因素在某人群中不变时，某因素在某人群中增加或减少后，某病在该人群中发生也增加或减少，则该因素可以被认为是该病的病因。 与疾病的发生有正联系，使发病概率增加 常常用危险因素来表示病因因素。

29. 二. 病因研究的方法 1、建立病因假设 收集基础资料，了解疾病在不同人群、地区、时间的分布情况（三间分布），找出分布特点，提出关于病因的各种假设。 ⑴ 求同法 多种情况与某种疾病的存在有联系，这 多种情况都有一个相同的因素存在时，该因素可能是病因。

30. ⑵ 求异法 两组人群某病的发病率有明显差异，而两组人群中某种因素出现的频率有显著差异，则该因素可能是病因。 ⑶ 共变法 某因素出现的频率或强度发生变化时，某病发生的频率或强度也发生变化，则该因素可能是病因。

31. ⑷ 类比法 某种病因不明疾病的分布与已知病因疾病分布相似时，则这两种疾病可能有共同的病因。 ⑸ 排除法 如果一种疾病有多种可疑的病因，而其中多种已被排除，仅余一种可能时，则因素是病因的可能性很大。

32. 2、验证病因假设 ⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究 ⑵ 实验流行病学 常用于检验预防和治疗措施的效果。

33. 三. 病因推断 说明某因素与某结果有因果关系，必须有证据。 1、排除虚假联系和间接联系 当某因素在人群中变动后某疾病的频率也变动，则两者有联系。 两事物之间如果存在因果联系，首先必须存在统计学联系

34. ⑴ 虚假的联系 偶然、非本质的联系，由于研究方法中的某些偏倚，如研究对象。 ⑵ 间接联系 如某因素A 引起 B，又能引起C，则B和C有统计学上的联系，但只是间接联系。 ⑶ 因果联系

35. 2、判断因果关系常用的标准 ⑴ 时间顺序（必备条件） 可疑因素在前，结局（死亡或发病）在后。 对于潜伏期 长的疾病，判断有难度，需要在不同地点多次研究加强证据 ⑵ 联系的合理性 应有生物学的证据

36. ⑶ 联系的一致性（恒定性） 多次研究得到同样结果。 重复出现相似结果的次数越多，越有意义。 ① 因素和疾病的分布符合 疾病的三间分布和因素的分布一致。 ② 不同调查结果的一致性 不同条件下不同研究者用相同或不同的研究方案，对不同人群的调查研究得到一致的结果。

37. 但是没有取得一致的结果，也不能排除因果联系的结论，可将这些研究结果汇总分析，得出相应的结论。但是没有取得一致的结果，也不能排除因果联系的结论，可将这些研究结果汇总分析，得出相应的结论。 • 联系的强度 如果所有病例均有可疑病因的暴露史 ，而所有对照组均无暴露 用 相对危险度（RR）表示 暴露组的发病率 非暴露组 的发病率 RR值越大，表示因素与疾病的联系强度越大 。＞3有意义

38. 剂量-反应关系 某种结局的危险性随着某种暴露因素的数量、强度或持续时间的改变而变化，这两种变化相伴随的现象称为～ • 联系的特异性 某种疾病必然与某特定因素相联系。 多种疾病有共同的致病因素或多种因素引起同一种疾病时，特异性常常与联系的强度有关

39. 实验根据 实验根据在病因研究中占有重要地位，来自两方面：人群随机对照实验、动物实验 人群随机对照实验：随机选取对照组和实验组，对照组不处理，实验组处理。 动物实验结果对人类疾病研究有重要参考意义，但不能把结论直接推到人身上，

40. 判断因果关系时，正确的时间顺序时必需的，其他各条满足越多，正确性越高。判断因果关系时，正确的时间顺序时必需的，其他各条满足越多，正确性越高。 研究病因最终目的是预防和控制，证实存在因果关系后就可实施相应的预防措施。

41. 第三节 全科医疗中的循症医学 全科医生的若干临床策略 一、利用对病人的背景的全面了解来作诊断。 二、使用时间帮助 (一）帮助诊断 利用时间，一边观察，一边等待典型症状出现。 注意避免以下问题：引起额外危险 增加病人的担心

42. (二）治疗 抢时间、花时间、等时间 三、经济学考虑。 预防疾病 杜绝浪费 四、建立社区疾患模型。 最常见的健康问题 影响居民健康的危险因素 每种常见疾患在人群中出现的概率

43. 五、循证医学。 • 80年代以前，以经验医学为主。直接后果是一些真正有效的疗法长期未被临床采用，而另一些实际无效的疗法却长期使用。 • 一. 基本概念：遵循证据的医学 循证医学的出现使临床研究和实践发生了巨大的转变 • 定义：将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地、精确地用于个体病人照顾的临床决策。

44. 主要目的是以最有效的证据排除无效的、昂贵的危险医疗决策。主要目的是以最有效的证据排除无效的、昂贵的危险医疗决策。 核心思想：任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的科学的最佳证据。 证据是基石，来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨的临床研究结果。

45. 二. 临床证据 • 第1级：按病种、治疗方案，收集所有可靠的RCT资料，进行系统的综述。 • 第2级：大样本的随机化分组、有对照的临床实验。 • 第3级：未采用随机化分组对照的设计，但具有良好设计的观察性研究，如队列研究、病例对照研究。 第4级：个人经验报告

46. 三. 步骤及应用内容 • ⑴ 根据病人的实际情况提出需要解决的 问题 • ⑵ 针对这些问题寻找当前最好的证据 • Cochrane协作网，收集了临床医学各专业的全世界的临床研究成果。 • ⑶ 评价所收集的证据的真实性、可靠性和可利用性。

47. ① 研究结果正确吗？ • 对象是否随机分配到治疗和对照组 随访完成情况 • 是否同一时间开始实验 • 除了干预方法，各组的其他处理相同吗 • ② 结果是多少？ • 疗效是多少 • 计数资料：对照组的率X, 治疗Y（治愈率） • X — Y

48. 计量资料：对照组实验前后某指标的改变量X2 —X1，实验组为Y2 —Y1 • （Y2 —Y1）— （X2 —X1） • 疗效的精确度 P • ③ 这个结果对治疗我的病人有帮助吗？ • 可以用在我的病人身上吗 • 治疗收益与潜在的危险和费用的比较 • ④ 将收集的证据应用于临床实践。

49. 循证医学的应用内容循证医学的优点循证医学的缺点循证医学的应用内容循证医学的优点循证医学的缺点

50. 循证医学与全科医生 • ⑴ 要求全科医生转变以经验为依据的决策方式，设法寻找最好的客观证据来指导 基层临床医疗。 • ⑵ 循证医学的目的是改善病人的最终结局，手段安全、有效，是全科医生的得力助手；全科医生也可为循证医学累积有效依据 • ⑶ 有可能会增加医疗照顾的费用。 • ⑷ 建立相应的信息网络系统 • www.cd120.com/cochrane