醫病關係與溝通

1. 醫病關係與溝通 醫社三甲94AA009 蔡函豫 94AA012 陳芷屏 94AA024 施孟萍 94AA027 楊千儀 94AA029 謝季純

2. ◎案例： 病人為一個45歲男性，打零工，有HBV history，近來因疲倦及右上腹痛來看診，病人之雙親皆死於HCC，病人目前育有三兒女，由妻子陪同看診，經住院檢查後，確定病人為HCC，且已有lung meta的情況，臨床上屬癌末的情況，併發肝腦病變，其意識不清楚，與家屬解釋病情後，妻子了解其病情與預後，拜託主治醫師讓病人安樂死。 ◎討論： 對於一個癌末病人，其意識不清楚，家屬了解其病情，如果家屬堅持選擇讓病人安樂死，臨床看診醫師的處理事宜。

3. ◎安樂死 定義：為減少病患的痛苦，以特定方式刻意結束 病患的生命。而若非使用此特定方式，該 病患的生命將可能被延長。 目的：在「消除一切痛苦」，方法有積極的作為 與消極的不作為二種，結果則是「導致死 亡」。 依據當事人對安樂死的接受與否可以分為「自願性安樂死」（Voluntary euthanasia）與「非自願性安樂死」（Non-or Involuntary euthanasia）二種。 自願安樂死 ：是當事人自己願意接受安樂死。 非自願安樂死：是當事人沒有表示或無法表示 其意願。

4. 其實又可分成二種情形，一是違反本人的意願，二是意願不明確。在當事人意願不明確時，就會產生家屬與醫生是否能代為決定的問題；如果是違反當事人意願者，不僅嚴重違反道德及醫學倫理，在法律上也構成犯罪行為，這是無庸置疑的，也是世人所不許的。其實又可分成二種情形，一是違反本人的意願，二是意願不明確。在當事人意願不明確時，就會產生家屬與醫生是否能代為決定的問題；如果是違反當事人意願者，不僅嚴重違反道德及醫學倫理，在法律上也構成犯罪行為，這是無庸置疑的，也是世人所不許的。 由於方法的差異，安樂死又分成三種： 一、積極（主動）安樂死（Active euthanasia） 二、消極（被動）安樂（Passive euthanasia） 三、雙重效應安樂死（Double-effect euthanasia）

5. 一、積極（主動）安樂死（Activeeuthanasia） 指醫護人員為了解除病患痛苦的延續，而依病患之要求刻意的給予處方或藥物，以結束病人的生命。由於積極安樂死的對象通常並非只是需要維生設備的瀕死病人；對疾病疼痛難當、無法忍受的病人；或是預期病況必將惡化的病人也包括在內。因此，積極安樂死的爭議性很大。

6. 二、消極（被動）安樂死（Passive euthanasia） 指醫護人員在病人或家屬的同意下，以不作為的方法，導致病人死亡。此法與現今歐美國家普遍合法的「自然死」不盡相同，容易混淆。依美國加州於1978 年6 月通過的「自然死法案」（Natural Death Act）來看，自然死是指：「按照病人的意願，不使用高科技的維生方式來拖延不可治癒病人的瀕死期，而讓病人自然死亡。」所以，消極安樂死是讓病人積極結束生命，自然死則是順其自然發展。我們可以這麼說：自然死和消極安樂死的差別在於，前者的病人必須是瀕死而且無法治癒的，後者則不一定（例如植物人或愛滋病患）。

7. 三、雙重效應安樂死（Double-effect euthanasia） 又稱為「間接安樂死」，是指為了減輕病患的痛苦，而給予止痛或其他藥物，但其結果是造成病人死亡。這種方法與積極安樂死並不相同，因其目的是為了減輕病患的痛苦，加速死亡是副作用，故明知如此卻不得不為。此作法雖仍有爭議，但是大部份倫理學家已經可以接受。

8. ◎問題： 一、假設家屬要求安樂死，醫護人員該如何處理？ 醫生的職責是「救人」，救人有沒有界限呢？安樂死的問題在於，挑戰醫生救人的「天職」，在某些情況下，醫生不再是延長生命的執行者，而是縮短生命的實施者。反對醫生可以協助安樂死的人認為，安樂死與醫生救人的天職是相互衝突的，醫生不應該幫助病人死亡。但贊成者則認為，醫生應該尊重病人選擇死亡的自由，如果醫生自己也願意，可以協助病人安樂死。

9. 在這個案例中，病人是否知道自己的病情並未說明清楚，假設病人還不清楚自己的情形，則醫師必須告知病患，讓他有心理準備；另外一方面，病人的妻子了解丈夫的病情與預後，了解到之後的治療對於先生來說只是一連串的痛苦與折磨，妻子認為安樂死對於丈夫是最好的選擇，但是安樂死在台灣並未合法化，而且在案例中也沒有看到病人的個人意志，病人並未表示什麼樣的醫療方式對於他才是良好的，所以我們認為醫護人員應當扮演一個解說者的角色，告知家屬台灣安樂死不合法的情形，並且告訴家屬與病人，讓他了解除了安樂死的方式以外，安寧療護目前是癌末病患的最佳選擇。在這個案例中，病人是否知道自己的病情並未說明清楚，假設病人還不清楚自己的情形，則醫師必須告知病患，讓他有心理準備；另外一方面，病人的妻子了解丈夫的病情與預後，了解到之後的治療對於先生來說只是一連串的痛苦與折磨，妻子認為安樂死對於丈夫是最好的選擇，但是安樂死在台灣並未合法化，而且在案例中也沒有看到病人的個人意志，病人並未表示什麼樣的醫療方式對於他才是良好的，所以我們認為醫護人員應當扮演一個解說者的角色，告知家屬台灣安樂死不合法的情形，並且告訴家屬與病人，讓他了解除了安樂死的方式以外，安寧療護目前是癌末病患的最佳選擇。

10. 二、假如不行，則該如何處理會比較好？ 提倡對癌末病患進行身、心、靈全人照顧（即安寧療護）的桑德士醫師曾經提到，如果有人因病痛而想放棄生命時，醫療同業應該為自己對病人的照顧不周而慚愧，病人想結束自己生命的想法，在良好的醫療下是可以消弭的。所以真要令重症末期病人安樂，可以安寧療護的精神來照顧他們，並且不實施心肺復甦術，以避免延長病患的痛苦，方能達成真正的目的。 而「安寧療護」並非「安樂死」，它是一種醫療的理念及策略，提高病人生活品質，絕不縮短生命，但也不英雄式地用儘一切醫療設備去拖延臨終期。

11. 在「安寧療護」的實務運作上，若一位肺癌末期，且肝、腎、心臟功能已衰竭的病患，若併發肺炎而拒絕接受人工呼吸器的治療，或已接上人工呼吸器而病患要求拔除，此時不予或撤除人工呼吸器是符合醫學倫理的行為，並非安樂死。在「安寧療護」的實務運作上，若一位肺癌末期，且肝、腎、心臟功能已衰竭的病患，若併發肺炎而拒絕接受人工呼吸器的治療，或已接上人工呼吸器而病患要求拔除，此時不予或撤除人工呼吸器是符合醫學倫理的行為，並非安樂死。 提早結束病患生命或無意義地延長病人痛苦的臨終期；減少提供病患該有的醫療（under treatments）或過度地使用醫療科技（over treatments），二者皆違反了醫學倫理。安寧療獲即在審慎的評估及專業的療護之下，使病患獲得高品質的生活，最後能達善終。

12. 在這個案例中，假設病人與其妻子都了解了病情，而且也可望透過安樂死的方式結束痛苦，但是由於安樂死的不合法，病患與其家屬的期望顯然無法達成，這時候可以建議病患與其家屬接受安寧療護，並且告訴他們，只要病人不想要接受安寧療護，就可以馬上停止安寧療護，以建議的方式，讓病患嘗試安寧寮護；而且研究指出，一般接受過安寧療護的病患，通常不會有想要立即死亡的想法，所以我們認為，安寧療護對於癌症末期病患是一個很好的選擇。在這個案例中，假設病人與其妻子都了解了病情，而且也可望透過安樂死的方式結束痛苦，但是由於安樂死的不合法，病患與其家屬的期望顯然無法達成，這時候可以建議病患與其家屬接受安寧療護，並且告訴他們，只要病人不想要接受安寧療護，就可以馬上停止安寧療護，以建議的方式，讓病患嘗試安寧寮護；而且研究指出，一般接受過安寧療護的病患，通常不會有想要立即死亡的想法，所以我們認為，安寧療護對於癌症末期病患是一個很好的選擇。

13. ◎參考資料 1.試論安樂死的倫理問題 http://www.awker.com/hongshi/mag/38-11.htm 2. 以優雅的姿態道再見? 淺談「安樂死」 http://www.wretch.cc/blog/newatai&article_id=3720470 3. 安樂死、自然死與安寧療護 http://gigabyte.fxsh.tyc.edu.tw/professer/chaokshih/2EuthanasiaH.htm