ACTUACIONES PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA VIOLENCIA DE GÉNERO 2008-2009

1. ACTUACIONES PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA VIOLENCIA DE GÉNERO 2008-2009 Presentación Áreas Sanitarias 2008

2. 1.- DEFINICIONES • OMS • Ley Integral

3. OMS “Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño, sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se produce en la vida pública como en la privada” (Naciones Unidas 1993)

4. Ley Integral “Acto de violencia física y psicológica, incluidas las agresiones a la libertad sexual, las amenazas, las coacciones o la privación arbitraria de libertad, ejercida por quienes sean o hayan sido sus cónyuges o quienes estén o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aún sin convivencia”

5. 2.- DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLÓGICA

6. Muertes por violencia de pareja 2007 Mujeres 84,6% 15,4% Hombres Resultados por sexo de la víctima en 2006 Fuente: Informe de la Delegación Especial del Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer

7. Mujeres muertas por diversos tipos de violencia • Se incluyen aquellos casos en los que existe una analogía evidente con los descritos, a pesar de no existir vínculo matrimonial • Se incluyen aquellos casos en los que no existe una relación afectiva estable entre el agresor y la víctima • Bajo este epígrafe se incluyen las víctimas masculinas (normalmente hijos) que mueren en relación con agresiones a mujeres, con resultado de muerte

8. Relación de parentesco de la mujer muerta con su agresor en 2006 Trámite de separación Sobrina Ex suegra Suegra Madre Hijastra Hija Ex pareja de hecho Ex cónyuge Ex novia Pareja de hecho Cónyuge Novia 0 5 10 15 20 25 Otros Paterno-filial 2% 19% Pareja 79% Comparativa por grados de parentesco en el año 2006 Fuente: Informe de la Delegación Especial del Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer

9. Distribución de muertes por violencia doméstica y de género por Comunidades Autónomas. Año 2006 País Vasco Murcia Madrid Islas Baleares Galicia Extremadura ComunidadValenciana Cataluña Castilla León Castilla la Mancha Cantabria Canarias Asturias Aragón Andalucía 0 5 10 15 20 25 Fuente: Informe de la Delegación Especial del Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer

10. Distribución de muertes por violencia doméstica y de género por Comunidades Autónomas aplicando tasa por cada 100.000 habitantes en el 2006 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Andalucía Aragón Asturias Canarias Cantabría C. Manca Castilla León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Baleares Madrid Muria País Vasco Fuente: Informe de la Delegación Especial del Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer

11. Mujeres muertas por violencia de género a manos de pareja o ex pareja, según relación con el autor “parejas en crisis” (1) Se incluyen aquellas parejas (cónyuges, compañeros sentimentales o novios) en las que se ha planteado la ruptura de la relación y aquellos matrimonios en los que todavía no han surtido los correspondientes efectos legales

12. Mujeres en situación de violencia objetiva Mujeres en situación de violencia subjetiva Características sociodemográficas Repercusiones Encuesta violencia contra las mujeres

13. 1.786.976 mujeres en España están en situación objetiva de maltrato por parte de sus parejas o ex parejas y 677.352 se sienten maltratadas En Asturias están en situación objetiva de maltrato por parte de sus parejas o ex parejas 55.522 mujeres y se identifican como maltratadas 19.829 Encuesta violencia contra las mujeres

15. Datos extraídos de la macroencuesta 2006 Fuente: Macroencuesta sobre violencia contra las mujeres

16. Datos extraídos de la macroencuesta2006 Fuente: Macroencuesta sobre violencia contra las mujeres

17. 3.- ACTUACIONES DESDE EL SISTEMA SANITARIO 1. Ámbito Sanitario 2. Ámbito Judicial 3. Ámbito de Igualdad de Oportunidades 4. Ámbito Sociolaboral 5- Ámbito de Servicios Sociales • Protocolos - Interdepartamental para mejorar la atención a las víctimas de la violencia de género • Grupos de atención específica • Formación

18. Ámbito sanitario

19. Antecedentes I • Ley Orgánica de Medidas de Protección contra la Violencia de Género • Artículo 32 de la ley Integral contra la Violencia de Género • Planes de actuación autonómicos contra la violencia de Género desde 2002  Centro de Atención Integral para las víctimas • Protocolo Interdepartamental en cinco ámbitos • Problema de Salud Pública: salud física y psíquica, consecuencias individuales, familiares, hijos e hijas, personas cercanas, conjunto de la sociedad • Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud

20. Antecedentes II • ¿Qué papel tienen los profesionales de la salud en la resolución de problemas derivados de la violencia? • Recuperar la salud de la mujer afectada, mediante una actuación global, integrada y coordinada • Contribuir a la prevención a través de la correcta intervención de las instituciones • De este modo se pretende que la mujer participe de forma más activa en el proceso de resolución.

21. Antecedentes III • Qué puede utilizar el personal de salud que le permitan dar esa atención global, integrada y coordinada? • Diferentes profesionales del Servicio de Salud del Principado de Asturias han elaborado un “Protocolo Sanitario para Mejorar la Atención a las mujeres víctimas de violencia de género” que sustituye al anterior protocolo editado en el 2003. • Para el personal sanitario, los protocolos suponen un gran apoyo en su actuación y un beneficio para las mujeres víctimas de malos tratos. • Estos protocolos permiten: • La definición del campo concreto de la intervención sanitaria, estableciendo de manera explícita sus competencias y los límites a su actuación. • Facilitan la ubicación de personal de salud en el proceso completo. • Garantiza a la mujer la información adecuada de los recursos a su alcance. • Establecer unos criterios de idoneidad y un uso apropiado de los procedimientos asistenciales. • Formular estándares de calidad asistencia para estas complejas situaciones y homogeneizar criterios de buena práctica en la detección y atención al maltrato.

22. Antecedentes IV • ¿Qué aportan los protocolos a las mujeres víctimas? • Evitan intervenciones inútiles o repetidas • Evitan peregrinaciones innecesarias por el sistema • Facilitan su atención • La percepción de la implicación de las instituciones y de la sociedad en la lucha contra la violencia a las mujeres Disposiciones legales relacionadas con el tema y el sistema sanitario: La Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género en su artículo 19 garantiza el derecho a la asistencia social integral de las mujeres víctimas de violencia de género y recoge la obligación de actuación coordinada de los servicios de atención a la víctima con los cuerpos de seguridad, jueces de violencia sobre la mujer, servicios sanitarios y las instituciones encargadas de prestar la asistencia jurídica a las víctimas. Dentro del ámbito sanitario la Ley prevé que las administraciones con competencias sanitarias promuevan la aplicación, permanente actualización y difusión de protocolos que contengan pautas uniformes de actuación sanitaria. Dichos protocolos deben contemplar explícitamente las relaciones con la administración de justicia, en aquello casos en los que exista constatación o sospecha fundada de daños físicos o psíquicos ocasionados por estas agresiones o abusos. La Ley señala que deben tenerse en cuenta de forma especial la situación de las mujeres pertenecientes a minorías, inmigrantes, las que se encuentran en situación de exclusión social o las mujeres con discapacidad.

23. Objetivos Fijar las pautas de actuación comunes para profesionales de la rama sanitaria que garanticen: • La atención sanitaria adecuada a las mujeres víctimas de violencia • La aportación de las pruebas precisas para que el delito pueda ser perseguido y castigado • La atención social integral de las mujeres víctimas de violencia en coordinación con el resto de las administraciones y servicios implicados

24. Definición de caso Mujeres que acuden a un centro sanitario con daños físicos y psíquicos en los que existe la constatación o sospecha fundada de que han sido causados por agresiones o abusos. Se establece el límite de edad inferior en 14 años, que es límite de la edad pediátrica.

25. ¿Cómo identifica el personal de salud los casos? I INDICADORES DE SOSPECHA EN LOS ANTECEDENTES Y CARACTERÍSTICAS DE LA MUJER Antecedentes de haber sufrido o presenciado malos trataos en la infancia. Antecedentes personales y de hábitos de vida: Lesiones frecuentes, Abuso de alcohol u otras drogas, abuso de medicamentos, sobre todo psicofármacos. Problemas gineco-obstétricos: Ausencia de control de la fecundidad, presencia de lesiones genitales, abdomen o mamas durante el embarazo, dispareunia, dolor pélvico, infecciones ginecológicas de repetición, anorgasmia, dismenorrea, abortos repetidos, hijos/as de bajo peso al nacer, retraso solicitud atención prenatal.

26. ¿Cómo identifica el personal de salud los casos? II • Síntomas psicológicos frecuentes : insomnio, depresión, ansiedad, trastornos de estrés postraumático, intentos de suicidio, baja autoestima, agotamiento psíquico, irritabilidad, trastorno de conducta alimentaria, labilidad emocional. • Síntomas físicos frecuentes: cefalea, cervicalgia, dolor crónico en general, mareo, molestias gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, dispepsia, vómitos, dolor abdominal), molestias pélvicas, dificultades respiratorias. • Utilización de los servicios sanitarios: Existencia de periodos de hiperfrecuentación y otros de abandono (largas ausencias), incumplimiento de citas o tratamientos, uso repetitivo de los servicios de urgencias, frecuentes hospitalizaciones, acudir con la pareja cuando antes no lo hacía.

27. ¿Cómo identifica el personal de salud los casos? III • 7. Situaciones de mayor vulnerabilidad y dependencia de la mujer: • Situaciones de cambio vital: embarazo y puerperio, noviazgo, separación, jubilación propia o de la pareja • Situaciones que aumentan la dependencia: aislamiento, tanto familiar como social, migración, tanto interna o nacional como extranjera, enfermedad discapacitante, dependencia física o económica, dificultades laborales y desempleo, dificultades de formación y de ascenso en el trabajo, ausencia de habilidades sociales • Situaciones de exclusión social: reclusas, prostitución, indigencia • 8. Información de familiares, amistades o de otros y otras profesionales e instituciones de que la mujer está siendo víctima de malos tratos.

28. ¿Cómo identifica el personal de salud los casos? IV INDICADORES DE SOSPECHA DURANTE LA CONSULTA • 1. Características de las lesiones y problemas de salud: • Retraso en la demanda de asistencia de las lesiones físicas • Incongruencia entre el tipo de lesión y la explicación de la causa • Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, cara interna de los brazos o muslos • Lesiones en diferentes estadios de curación que indican violencia de largo tiempo de evolución • Lesiones genitales • Lesiones durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas, Lesión típica: rotura de tímpano.

29. ¿Cómo identifica el personal de salud los casos? V • 2. Actitud de la mujer: • Temerosa, evasiva, incómoda, nerviosa; se altera, por ejemplo al abrirse la puerta. • Rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza. • Autoestima baja, sentimientos de culpa, estado de ansiedad o angustia, irritabilidad, sentimientos de vergüenza, retraimiento , comunicación difícil, evitar mirar a la cara, vestimenta que puede indicar la intención de ocultar lesiones, falta de cuidado personal, justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas. • Si está presente su pareja: temerosa en las respuestas, busca constantemente su aprobación.

30. ¿Cómo identifica el personal de salud los casos? VI • Actitud de la pareja: • Muy controlador (siempre contesta él), o, por el contrario, despreocupado, despectivo o intentando banalizar los hechos • Solicita estar presente en toda la visita • Excesivamente preocupado o solícito con ella • A veces, colérico u hostil con ella o con el profesional. LOS SERVICIOS SANITARIOS SON A MENUDO, LOS PRIMEROS EN IDENTIFICARQUE UNA MUJER ESTÁ SUFRIENDO VIOLENCIA, Y ESTE CONTACTO PUEDE SUPONER EL INICIO DE UN PROCESO DE RECUPERACIÓN

31. Ámbito de actuación Centros Sanitarios del Principado de Asturias Incluye: • Atención Primaria • Atención Especializada • Todos los servicios de urgencias • Salud Mental

32. Aspectos generales de la atención I • DURANTE LA ENTREVISTA SE EVITARÁN LAS SIGUIENTES ACTITUDES: • Dar la impresión de que el problema tiene fácil solución • Dar falsas esperanzas • Asumir actitudes paternalistas • Crear sensación de culpabilidad en la mujer • ACTITUDES QUE AYUDAN CUANDO LA MUJER NIEGA EL MALTRATO: • Dejar claro que el maltrato es un problema de salud y que se puede hablar de ello en la consulta • Dejar la puerta abierta a futuras consultas • Informar a la mujer de los recursos existentes

33. Aspectos generales de la atención II Recepción: la recepción de los servicios sanitarios a la mujer que sufre violencia ha de ofrecer una respuesta contundente, mostrando hacia ella empatía, comprensión, aceptación, confianza y apoyo. Garantizar: intimidad y privacidad en todo momento. La mujer no estará acompañada por ninguna persona allegada durante la entrevista y la exploración, ya que, en ocasiones la mujer acude acompañada por el agresor o por una persona cómplice (persona de la familia que encubre la situación). Facilitar: facilitar a la víctima la expresión de sus sentimientos y emociones durante la entrevista clínica mediante la indagación profesional. Informar: permanentemente a la mujer de todas las exploraciones que se le van a realizar y de la finalidad de las mismas, comentando en todo momento lo que se está haciendo. Solicitar : deberá recabarse su aceptación para las exploraciones que se van a realizar. En menores de edad deberá avisarse a su padre o madre antes de darle el alta. Si no colabora para su localización, se le informará de que el juzgado citará a su padre / madre en el momento de recibir el parte.

34. Aspectos generales de la atención III • Confidencialidad y privacidad en la atención • Seguridad • Autonomía • Información • Asertividad • Continuidad de la atención

35. Actuación I • Identificación de Problemas • Problemas de salud derivados de la agresión y el abuso • Riesgo de seguridad • Información y asistencia jurídica • Riesgo social: mujeres en situación de especial vulnerabilidad • Atención a los problemas • Problemas de salud • Atención a la seguridad • Información y asistencia jurídica • Riesgo social

36. Actuación II ATENCIÓN A LOS PROBLEMAS DE SALUD: • Anamnesis cuidadosa con descripción de los hechos según los relata la víctima. • Exploración minuciosa de las lesiones y del estado en el que se encuentra la mujer y tratamiento requerido de las lesiones que presente. • Se recomendará a la mujer que acuda para seguimiento a su centro de salud (en caso de no ser atendida en su centro, por ejemplo urgencias). • Agresión sexual: en estos casos la exploración ginecológica debería de realizarse simultáneamente por el personal sanitario forense y el de ginecología en el momento en que la paciente acude al centro sanitario. Para ello se debe solicitar al juzgado de guardia la presencia del personal forense e informar de la situación, para coordinarse y asistir conjuntamente a la paciente. • En caso de ser recibida la mujer en un centro de atención primaria será derivada al servicio de ginecología correspondiente, una vez cumplimentado el parte / informe.

37. Actuación III ATENCIÓN A LA SEGURIDAD: • Antes de que la mujer abandone el centro sanitario es preciso valorar si existe riesgo de nuevas agresiones. • ¿Cómo valorar el riesgo? • Se explorará la sensación de seguridad que tiene la mujer, considerando que la situación es de riesgo si: • Tiene miedo de regresar al domicilio. • Han sido amenazadas de muerte, ella, sus criaturas o personas a su cargo. • Han sido amenazadas o agredidas con armas, ella, sus criaturas o personas a su cargo. • Presenta heridas que manifiestan la violencia de las agresiones. • No cuenta con apoyos sociales ni familiares a quienes acudir en caso de sentirse amenazada. • ¿Qué hacer en caso de detectarse situación de riesgo? • Solicitar la presencia policial, bien directamente o a través del 112. (Ver anexo III). • La copia del parte / informe correspondiente a la víctima será la que ésta utilice para efectuar la • denuncia o iniciar otras diligencias. Si existen dudas sobre la seguridad de la víctima, puede no • entregársele el parte / informe y se acordará con ella cuándo puede recogerlo y / o a través de quién. • Si la víctima acude a través de las fuerzas y cuerpos de seguridad corresponderá a estos la identificación del riesgo.

38. Actuación IV INFORMACIÓN Y ASISTENCIA JURÍDICA: Informar: De la importancia de realizar la denuncia. La violencia contra las mujeres está tipificada en el código penal como delito. Sobre el centro asesor de la mujer que le corresponde según domicilio. En el centro asesor recibirá asesoramiento jurídico e información de los recursos existentes. (ver anexo III). Explicar: que aunque no desee presentar denuncia, es obligatorio para el personal sanitario remitir el parte / informe al juzgado en caso de sospecha de violencia. Este parte es independiente de la decisión de la mujer de presentar denuncia, aunque constituye un documento de apoyo a la acción judicial cuando la presente. Remitir: al centro asesor correspondiente al domicilio de la victima, mediante fax, de la existencia de un parte de lesiones junto con la información necesaria para que pueda concertarse una cita de forma urgente, con la finalidad de que la víctima cuente con asesoramiento jurídico previo a la citación por el juzgado, (existirá un anexo al parte / informe que debe remitirse al centro asesor de la mujer de su zona, en el que constará nombre, teléfono y horario de contacto que la mujer facilite).

39. Actuación V RIESGO SOCIAL. ATENCIÓN A MUJERES EN SITUACIÓN DE ESPECIAL VULNERABILIDAD: Art.º 32.4 de la Ley establece que debe prestarse especial atención a la situación de vulnerabilidad en el caso de mujeres inmigrantes, con discapacidad, pertenecientes a minorías étnicas y en situación de exclusión social. Para los casos en los que se identifique una situación de especial vulnerabilidad, que determine que pueda haber mayor riesgo de sufrir violencia de género o mayores dificultades para acceder a los servicios previstos en la Ley, las mujeres deben de acudir a la unidad de trabajo social del centro, para lo que se tramitará una cita lo antes posible.

40. Actuación VI • Obligaciones Legales • Parte / informe al juzgado • Comunicación telefónica al juzgado de guardia: 112 • Solicitud de orden de protección

41. Actuación VII CUMPLIMENTACIÓN DEL PARTE / INFORME AL JUZGADO Esun modelo DIN A 3, autocopiativo, consta de cuatro ejemplares. ¿Dónde encontrarlo? En todos los centros sanitarios. En los que tenga historia clínica informatizada el protocolo quedará incluido en esta. ¿Cómo cumplimentarlo? En el caso de cumplimentarlo en soporte en papel y no en soporte informático se utilizará un bolígrafo. Deberán completarse los datos referidos al profesional que realiza el informe y a la mujer. La información será lo más exhaustiva posible, incluyendo la situación emocional de la víctima (anexo IV). Las lesiones deberán datarse en la medida de lo posible. Importante identificar lesiones de distinta antigüedad e intentar determinar las fechas en las que ocurrieron.   ¿Quién lo cumplimenta? El profesional que atiende a la victima en cada nivel asistencial. (si se atiende en primaria y se deriva a especializada se cumplimentará un parte / informe en primaria y otro en especializada.) Si la víctima es atendida por más de un profesional en el hospital se cumplimentará un único parte / informe, en el que cada profesional registrará los apartados que le correspondan. Este requisito es especialmente importante en caso de que la mujer quede hospitalizada.

42. Actuación VIII • ¿Dónde enviarlo? • El parte / informe tiene cuatro copias: • Una copia para la mujer ( si no es un peligro para la seguridad de la mujer, en este caso se acordará con ella cuándo puede recogerlo y/o a través de quién) • Una copia para el juzgado. • Una copia para el Registro Sanitario de Casos de Violencia contra las Mujeres del Servicio de Salud. • Una copia para archivar en el centro (recomendable en su historia clínica). • En el parte, con el fin de que la mujer víctima de violencia cuente con asesoramiento jurídico previo a su citación por el juzgado, existe un anexo al parte / informe de lesiones que incluirá los datos mínimos necesarios para que pueda concertarse una cita de forma urgente. Enviar por fax al centro asesor que le corresponda por domicilio dicho anexo.

43. Actuación IX • Registro de actuaciones • Z12/Z25 (CIAP-2) • Y07/Y05 (CIE-10)

44. Actuación X PROTOCOLO OMI

47. ATENCIÓN URGENCIA: SESPA-PARTE AL JUZGADO INFORME MÉDICO AL JUEZ ANTE VÍCTIMA DE VIOLENCIA DE GÉNERO CONDICIONANTES Y PROBLEMAS: ACTOS VIOLENTOS