KRONİK VENÖZ YETERSİZLİKTE CALF KAS POMPASININ ÖNEMİ Dr. Abdurrahim ÇOLAK

1. KRONİK VENÖZ YETERSİZLİKTE CALF KAS POMPASININ ÖNEMİ Dr. Abdurrahim ÇOLAK Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

2. Anatomi • YÜZEYEL VENLER; derin fasyanın üzerinde subkutanöz doku içinde yer alır • DERİN VENLER; arterlere eşlik eden venler olup fasyanın ve kasların derininde uzanırlar • PERFORAN VENLER; derin fasyayı geçerek yüzeyel ve derin sistemleri birbirine bağlarlar

3. YÜZEYEL VENLER 1–Vena SaphenaMagna 2–Vena SaphenaParva

4. Derin venler İliakVenler FemoralVenler PoplitealVenler

5. Kronik venöz yetersizlik (KVY) bireylerin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilen, epidemiyolojik ve sosyoekonomik sonuçlarıyla önemli bir klinik durumdur. • Yüksek prevalansı, tanı ve tedavi maliyeti, belirgin işgücü kaybı ve hastanın yaşam kalitesi üzerinde yaptığı etkilerle önem kazanır. • KVY’yi oluşturan temel patoloji kapak yetersizliği veya venöz tıkanıklık nedeniyle artan venöz basınç, diğer deyişle venöz hipertansiyondur

6. Yaygın – Kadınlarda %25-32 – Erkeklerde %7-40 – Ülser prevalansı %0.3-1 • Sakatlık ve işgücü kaybı • – 14. Rapor alma nedeni • – 32. Erken emeklilik nedeni • Yaşam kalitesinde bozulma • Pahalı • – Sağlık Bütçesinin %1-3 ü

7. Risk Faktörleri • Artan yaş • Genetik yatkınlık • Kadın cinsiyet / doğum yapmak • Uzun süre ayakta kalmak • Geçirilmiş tromboflebit • Obesite • Düşük sosyoekonomik durum • Geçirilmiş DVT • Romatizmal hastalıklar

8. Obstrüksiyon, kapak yetmezliği, kas pompa fonksiyon bozukluğu veya bunların kombinasyonu sonucunda geliflen KVY, primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır

9. Primervalvüler yetmezlik; • -Etyolojik olarak neden yoksa kullanılır ve genelde ven duvarının elastikiyetini kaybetmesinden kaynaklanır. İnkompetanvalvinven duvarındaki defektten kaynaklandığı düşünülmektedir. Doğumsal olarak hiç fonksiyonevalv olmaması ise valvüleragenezidir. • Sekondervalvüler yetmezlik; • - Etken sıklıkla derin ventrombozudur. Fibrinolitik tedavi uygulanmazsa vendekitrombusun tamamen kaybolması çok enderdir. Ven duvarına ve valvlere yapışan trombüs zamanla fibröz dokuya dönüşür. Tam rekanalizasyon gerçekleşse bile oluşan hasar nedeniyle valvlerinkompetan kalabilir. Bu değişikliklere postrombotik sendrom adı verilir.

10. KRONİK VENÖZ YETMEZLİKTE TEMEL PATOLOJİ • Venöz Obstrüksiyon • Valvuler yetmezlik • Muskuler Pompa Disfonksiyonu • Kombine Patoloji

11. Alt ekstremitevenöz sistem fizyolojisi • Solunumla fazik olan venöz sistem abdominal ve toraks basınçları ile ilişkilidir. • Ambulatuarvenöz basınç (AVB) ölçümü ile venöz basınç kayıtları alınabilir, aynı zamanda egzersizle ve istirahatteki değişiklikler izlenebilir. • Sabit ayakta AVB = 90 mmHgdir ve bu damar içindeki kanın hidrostatik basıncına bağlıdır. • Egzersiz ile AVB ortalama %80 azalır. • Egzersiz sonrası ortalama 13-25 sn. de normal değerine ulaşır. • Geçen bu süre derin venlerin tekrar dolması için gerekli süredir. VenözRecovery Time ( VRT) • Eğer derin venler sağlamsa yüzeyelvenlerdeki yetmezlik bu tabloyu değiştirmez.

12. Arteryal sistemde pompa görevi olan kalbin yerini venöz sistemde kas kontraksiyonu almıştır. • Uyluk ve ayak pompasının yanında en önemlisi baldır kası pompa fonksiyonudur. • Bunun en önemli nedenlerinden biri alt ekstremite venöz kan deposunun soleal sinüsler olmasıdır. • Kas kontraksiyonuyla oluşan kuvvet, kompartmanlar arasındaki venlere basınç uygulayarak, valvlerin ileri doğru açılmasını ve venöz kanın proksimale doğru ilerlemesini sağlar

13. Venöz sistemde akım

16. Kaslar gevşekken (relaksasyon fazı) valvler kapanarak geri akımı (reflü) önler. • Bu fazda basınç azaldığı için derin venler genişler ve perforan venler aracılığı ile yüzeyel venöz sistemdeki kanı emme şeklinde alırlar. • Böylece yüzeyel venöz sistemde basınç düşer.

17. VENÖZ YETMEZLİKTE • Egzersiz süresinde AVB de düşüş olmaz • VRT kısalır • Müsküler-müskülovenöz pompa -Venöz kanın ejeksiyonunu sağlamak -Valv sistemine yardımcı olmak

18. Müskülovenözkontraksiyon( yürüme) Proksimalvenöz kapaklar kapanır, distaller açılır Perforanvenöz kapaklar kapanır Proksimale doğru kan atımı, geri kaçışın önlenmesi Distalderin venve yüzeyelsisteme kaçışın engellenmesi • Müsküler pompa etkisi ve ayak bileği hareketlerinin etkisi ile plantarvenözpleksustibialvenöz sisteme doğrudan geçiş sağlar

19. KVY’li hastalarda teşhis yöntemlerini üç basamakta sınıflandırabiliriz 1. Basamak (poliklinik): Anamnez, fizik muayene, sürekli dalga doppler 2. Basamak (noninvazivvasküler laboratuar): Renkli doppler ultrasonografi, pletismografi, venöz basınç ölçümleri 3. Basamak (radyolojik görüntüleme): Assendanvenografi, dessendanvenografi

20. Fizik muayenede • Trendelenburg ve Pertes testleri çok önemli bir yer tutmakta • Bu testlerde turnikeler kullanılarak derin, yüzeyel veya perforanvenlerdeki yetersizlik ve derin sistemdeki tıkanıklıkların teşhisi konulmaya çalışılır. • Sürekli dalga doppler ile Trendelenburg testiyle elde edilen bilgiler doğrulanır.

21. CEAP sınıflaması • CEAP Sınıflaması • C: Klinik görünüm • E: Etyolojik faktörler • A: Anatomik dağılım • P: Patofizyolojik durum • C: Klinik görünüm • C1: Telenjiektazi,retikülervenler • C2: Varikozvenler • C3: Ödem • C4: Deri değişiklikleri: pigmentasyon, egzema,lipodermatoskleroz, atrophieblanche • C5: İyileşmiş venöz ülser • C6: Aktif venöz ülser

22. Doppler USG de • Venöz reflünün normal ve patolojik limitleri: • Normal safen ven: 0,5 saniye – Dilate, fakat kompetan safen ven: 0,5 saniyeden fazla, 1 saniyeden az – İnkompetan safen ven: 1 saniyeden fazla

23. Öneri C-2: Kronik venöz yetersizlik tanısında klinik muayene standarttır. • Ek radyolojik yöntem olarak renkli doppler ultrasonografi yeterlidir (Kanıtdüzeyi A). Yalnızca derin venöz sistemde tamir yapılacak olgularda assendan ve/veya desendanvenografi gereklidir (Kanıt düzeyi B). Diğer testler genelde araştırma niteliğinde değerlendirilmelidir (Kanıt düzeyi C).

24. KVY’nin tedavisi basit kompresyon çoraplarından başlayıp çok komplike venöz rekonstrüksiyonlara kadar değişmektedir. En başta hasta eğitimi gelmektedir. • Kompresyon, medikal tedavi veya operatif teknikler uygulanabilmektedir. • Tedavi seçeneklerindeki bu çeşitlilik doğru tanıyı gerektirmektedir. Hangi tedavi yönteminin uygulanacağı, KVY’nin CEAP sınıflamasına, kişisel özelliklere ve ekonomik duruma göre değişebilmektedir.

26. Kas pompası fonksiyon bozuklukları KVY patofizyolojisinde önemli rol oynar. Kas pompası disfonksiyonuna ait sorunlar için egzersiz tedavisi önerilmektedir. Padberg ve arkadaşları ilerlemiş KVY tanısı olan hastalarda tıbbi veya cerrahi tedaviye ek olarak kas pompası fonksiyonunu rehabilite etme egzersizlerinin destekleyici tedavi olarak yararlı olabileceğini belirtmişlerdir Padberg FT Jr, Johnston MV, Sisto SA.Structured exercise improves calf muscle pump function in chronic venous insufficiency: a randomized triJ Vasc Surg. 2004 Jan;39(1):79-87.al

28. Birincil varis ya da post-trombotik sendromunun neden olduğu kronik venöz yetmezliği bulunan 33 hastaya tıbbi gözetim altında 6 ay fiziksel egzersiz eğitimi verilmiş. Eğitim süresince, ağrı ve bacaklarda ödem gibi subjektif şikayet bir iyileşme görülmüş. Üst ayak bileği eklem hareketliliği, venöz drenaj fonksiyonunun düzeldiği tespit edilmiş. Klinik olarak da,10 ülserli hastanın 7 sinde tamamen iyileşme sağlanmış diğerlerinde de ülser çapında azalma olduğu tespit edilmiş. Thomas Klyscz, Michael Jünger, IrmgardJünger, et all. Ambulation exercise training in patients with venous circulatory disturbancies of the legs: Diagnostic, therapeutic and prognostic aspects(1997) Hautarzt, 48 (6), pp. 384-390

29. Baldır pompa fonksiyonu ilişkisini değerlendiren tek kollu bir çalışmada ; Ev bazlı 6 haftalık ayak parmak uçlarında kalkma hareketinin baskın olduğu sınırlı bir egzersiz programından sonra hem ejeksiyon fraksiyonunda hem de rezidüel volüm fraksiyonunda anlamlı farklılıklar tespit etmişlerdir. • Yang D., Vandongen Y.K., Stacey M.CChanges in calf muscle function in chronic venous diseas(1999) Cardiovascular Surgery, 7 (4), pp. 451-456.

30. Yine bir başka çalışmada Kan ve Delis C6 lezyonu bulunan 10 hastayı aynı yaş grubundaki kontrol grubuyla beraber 8 günlük baldır kası egzersiz programı uyguluyor, sonuç olarak baldır pompa fonksiyonunda artış görülürken, tekrarlanan egzersizlerle bu fonksiyonun arttığını göstermişlerdir. • Kan Y.M., Delis K.T. Hemodynamic effects of supervised calf muscle exercise in patients with venous leg ulceration: A prospective controlled study(2001) Archives of Surgery, 136 (12), pp. 1364-1369

32. Saggini ve arkadaşlarının dismorfik tabanlı hastalarda yaptığı bir çalışmada; flatfoot ve pedcavus mevcut, aynı zamanda venöz yetmezliği bulunan iki hasta grubunda elastik tabanlık kullanarak venomüsküler pompanın etkinliğini araştırmış, sonuç olarak birinci grupta pompa fonksiyonlarının %38, 2. grupta ise %24 arttığını göstermişlerdir. • Saggini R, Bellomo RG, Iodice P, Lessiani GVenous insufficiency and foot dysmorphism: effectiveness of visco-elastic rehabilitation systems on veno-muscle system of the foot and of the calfInt J ImmunopatholPharmacol. 2009 Jul-Sep;22(3 Suppl):1-8.

33. Sonuç olarak Egzersiz özellikle EF ve RVF olmak üzere baldır pompa hemodinamiklerini düzelttiği bir çok çalışmada gösterilmiştir. • Yürüyüş – Ayak bileğinde ve baldırda ritmik hareket – Derin inspirasyonvenöz dönüşü kolaylaştırır • • Yüzme – Soğuk suda, Horizontalposture – Yüzeyelvenler üzerinde su basınç uygular – Soğuk suyun vazokonstrüktöretkisi

34. Ayakkabı alçak topuklu (<3cm) olmalı • Düz taban var ise uygun tabanlık kullanmalı • Solunumu kısıtlayıcı giysilerden kaçınılmalı • Eğer bireyin mesleği veya günlük yaşamı uzun süre ayakta durmasını veya sürekli oturmasını gerektiriyorsa düzenli olarak bacak ve ayaklarını hareket ettirmelidir

35. • Uygun olmayan sporlar; – Karın içi basıncı arttıran (ağırlık kaldırma) – Ayak bileğini bloke eden (downhillskiing) – Bacak venlerindeki kan sütununda ani dalgalanmalara neden olan akselerasyon ve deselerasyon içeren sporlar (tenis, top oyunları) valvleri olumsuz etkiliyor. – Bu sporlar varis çorabı giyilerek yapılmalı

36. Teşekkürler