VASCULITIS

1. VASCULITIS MR 3 ALBERTO CHUMIOQUE C. junio 2007

2. VASCULITIS • La vasculitis es un proceso clínico patológico caracterizado por inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos, que provoca isquemia distal a la lesión en los órganos y territorios irrigados por estos vasos. Puede afectar vasos de cualquier calibre (arterias y venas)

3. CLASIFICACION DE LA VASCULITIS • 1. Vasculitis de vasos grandes Arteritis temporal Arteritis de Takayasu • 2. Vasculitis de vasos de tamaño medio PAN clásica Enfermadad de Kawasaki • 3. Vasculitis de tamaño pequeño Enfermedad de Wegener Síndrome de Churg-Straus Poliangeítis microscópica (PAN microscópica) Síndrome de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial Angeítis leucocitoclastica cutánea

4. VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS • Púrpura de Schönlein - Henoch. • Crioglobulinemia. • Vasculitis urticarial hipocomplementémica. • Síndrome de Googpasture • Enfermedad de Behçet • Enfermedad del Suero • Secundaria a LES, AR, Sjögren... • Paraneoplásicas • Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.

5. VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS ASOCIADA A ANCA • Granulomatosis de Wegener • Poliangeítis Microscópica • Síndrome de Churg-Strauss • Vasculitis secundarias a infecciones, drogas, fármacos, etc.

6. VASCULITIS MEDIADA POR ATAQUE DIRECTO POR ANTICUERPOS • Sin. De Goodpasture; Ac ant MB. • Anfermedad de Kawasaki; Ac antiendotelio.

7. VASCULITIS MEDIADA POR CELULAS • Rechazo vascular celular del aloinjerto • Aretritis de celulas gigantes • Areteritis de Takayasuñ

8. LESION DE LOS VASOS Noxa directa sobre el vaso por algún agente: Este es el mecanismo menos reconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relación con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolías de colesterol e inyección de ciertos materiales tóxicos (ej. Abuso de drogas).Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún componente de la pared vascular: Se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar capilaritis en pulmón y riñón y Anticuerpos anti célula endotelial.

9. LESION DE LOS VASOS Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos : Este es el mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de vasculitis, en donde la formación de complejos inmunes juega un papel fundamental. Cualquier antígeno que permanezca por un tiempo suficiente en el intravascular es capaz de gatillar la producción de anticuerpos, que unidos al antígeno forman complejos inmunes en la circulación

10. MECANISMOS INMUNES 1.- Asociado con enfermedades atópicas: - Hipersensibilidad tipo I son centrales. - Hay producción de IgE en respuesta a algún agente ambiental, que se unen a las células plasmáticas a través de su receptor Fc. - En las exposiciones posteriores al agente ambiental, la IgE unida induce la degranulación de los mastocitos liberando mediadores que producen reacciones alérgicas. Ejemp: el síndrome de Churg Strauss y la Vasculitis urticarial

11. MECANISMOS INMUNES • 2.- Asociada con autoanticuerpos: - Hipersensibilidad tipo II involucran la producción de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG. - (ANCA) y los anticuerpos anticélulas endoteliales (AECA). - Los ANCA : inmunofluorescencia, dos patrones: granular citoplasmática (cANCA) o perinuclear (pANCA). - También se pueden detectar los antígenos blanco de los ANCA a través de técnica de ELISA, pudiendo reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.

12. MECANISMOS INMUNES - Las vasculitis clásicas ANCA (+) son la Vasculitis de Wegener (GW), la Poliangiitis microscópica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss. - También se han descrito ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas y tumores.

13. MECANISMOS INMUNES 3.- Asociada con complejos inmunes: - Presentan complejos inmunes circulantes y depósito de estos en las paredes de los vasos sanguíneos. - Hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son el resultado de la unión no covalente del antígeno y su anticuerpo. - Sólo en dos entidades se ha identificado el antígeno circulante en los complejos inmunes: antígeno de hepatitis B en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y antígeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta esencial. • Otro ejemplo de estas vasculitis es el Púrpura de Henoch-Schönlein, en la que se identifican complejos inmunes que contienen IgA.

14. MECANISMOS INMUNES Asociada con Hipersensibilidad mediada por linfocitos T: - Hipersensibilidad tipo IV. - En la pared arterial se encuentra un gran número y proporción de linfocitos T CD4 infiltrantes. También se encuentran macrófagos y células gigantes, con ausencia casi total de neutrófilos y células plasmáticas. Ejemplos de estas vasculitis son la Arteritis de la Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de grandes vasos.

15. Clasificación de las vasculitis en Primarias/secundarias

16. PATOGENIA Las paredes de los vasos sanguíneos son el órgano diana de la lesión en las vasculitis sistémicas, y típicamente se encuentra un graninfiltrado inflamatorio leucocitario, con áreas de necrosis fibrinoide. En este complejo sistema, los complejos inmunitarios solubles se depositan en la pared del vaso y en sitios de mayor permeabilidad vascular. Otro mecanismo posible sería la lesión vascular mediada por anticuerpos. Las células endoteliales podrían ser células diana del ataque por anticuerpos específicos del antígeno o por linfocitos, y por otra parte podrían ser vulnerables por su función de reclutar linfocitos en lolugares de la inflamación.

17. SINTOMATOLOGIA • La clínica de estas enfermedades está dada por la expresión de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompañan frecuentemente a la inflamación sistémica.

18. SINTOMATOLOGIA • Piel: Exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras, necrosis y lívedo reticularis. Estas lesiones traducen compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutáneos y de la dermis, Neurológico: Lo más frecuente es la neuropatía periférica, que se puede manifestar como mononeuritis múltiple o menos frecuente como polineuropatía. (parestesias, disestesias, hormigueo y sensación de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o ambas.

19. SINTOMATOLOGIA Músculo: compromiso inflamatorio de los vasos musculares, produce miopatía con dolor en masas musculares y déficit de fuerzas. elevación de las enzimas CPK y LDH.Articulaciones: se observan artralgias, en general de articulaciones grandes y artritis en un 10-20% de los pacientes.

20. SINTOMATOLOGIA • En la via aérea: sinusitis, otitis, mastoiditis, perforación del tabique nasal y alteración de cuerdas vocales. • Las manifestaciones pulmonares Rx: formación de nódulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuente compromiso ventilatorio del paciente. • Renal: puede manifestarse como cualquiera de los síndromes nefrológicos clásicos: síndrome urinario, nefrítico o nefrótico, que pueden llevar a la insuficiencia renal terminal. También puede manifestarse como HTA de reciente comienzo o difícil manejo.

21. PATRONES CLINICOS PREDOMINANTES • Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la GW y MPA. • Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico—renal) en el Púrpura Henoch- Schönlein y en las Crioglobulinemias • Compromiso vía aérea superior en la granulomatosis de Wegener • Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el Churg-Strauss • Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en el Púrpura de Henoch- Schönlein • Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu • Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Temporal

22. LABORATORIO • Hemograma-VHS: • Perfil bioquímico: • Radiografía de Tórax, • Electromiografía (EMG), • ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta en 90% de los GW y MPA • Crioglobulinas séricas y niveles de complementos C3 y C4. • Serología de Hepatitis B y C cuando se sospecha formación de crioglobulinas. • Angiografía, que demuestra irregularidades del calibre de los grandes vasos en caso de

23. HISTOLOGIA • Idealmente: biopsia del tejido u órgano comprometido para estudio histopatológico y certificación diagnóstica. • Los hallazgos a buscar: la inflamación arterial, necrosis o granulomatosis. • Siempre inmunofluorescencia: depósitos de IgA (Henoch Schönlein), IgM e IgG (crioglobulinemias). • Las vasculitis asociadas a ANCA son habitualmente pauci-inmunes, o sea su inmunofluorescencia es negativa.

24. Vasculitis de vaso de gran tamaño

25. Vasculitis de Vaso  de mediano tamaño

26. Vasculitis de vaso de pequeño tamaño

27. Vasculitis de vaso de pequeño tamaño : Vasculitis por Hipersensibilidad (Vasculitis leucocitoclástica cutánea)

28. ANCAc

29. ANCAp

30. Arteretitis de la Temporal

31. Panarteritis Nodoza

38. Afectación renal en las vasculitis sistémicas • Al igual que la piel, el riñón se ve frecuentemente afectado en las vasculitis, ya sea como lesiones renales sin manifestaciones sistémicas o simultáneamente con el compromiso de otros órganos. La afectación puede darse a nivel de glomérulo, vasos, o sector tubulointersticial, y la lesión más frecuentemente encontrada es la glomerulonefritis.Clínicamente, el compromiso renal de las vasculitis pude ser muy variado, pero básicamente se expresa por los siguientes síndromes: — Síndrome nefrítico.— Síndrome nefrótico.— Hematuria macroscópica recurrente.— Hipertensión arterial.o Lesión de una o ambas arterias renales.o Lesión de pequeñas arteriolas.— IRA.— IRRP.— IRC.

39. Frecuencia de compromiso renal en vasculitis de pequeños vasosPatología Compromiso renal(%) • Púrpura de Schönlein-Henoch..........50Crioglobulinemia.....................55Poliangeitis microscópica............90Granulomatosis de Wegener............80Síndrome de Churg–Strauss............45

40. VASCULITIS AFECTACION RENAL • VASCULITIS DE GRANDES VASOS: Pueden reducir la luz de los vasos. • VASCULITIS DE VASO MEDIANO: Disminuyen el flujo de la arteria renal y producen infartos u hemorragias. • VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS: Afección frecuente de los riñones (capilares)

41. Afectacion de la Vasculitis

42. PATOLOGIA • VASCULITIS DE GRANDES VASOS: pocas ocasiones determinan una afección renal, puede haber afectación renal asintomática ; Inflamación granulomatosa focal, con frecuentes celulas gigantes multinucleadas; Fibrosis y reducción del calibre

43. PATOLOGIA • VASCULITIS DE VASO MEDIANO; Arterias mesentericas, renales, coronarias, hepaticas, generalmente no producen GMN. Necrosis fibrinoide focal de la parevascular con infiltrado de celulas infalmatorias ::: eroción, hemorragia

44. PATOLOGIA • VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS; Predilección por arteriolas, venulas postcapilares (en la dermis) y capilares (glomerulos y alveolos capilares). Necrosis fibrinoide, ocasionalmente trombosis. • GW: inflamación necrotizante granulomatosa.

45. VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS; • Churg-Strauss: eosinofilia + asma • H. Schonlein; depósitos inmunes de IgA • V. Crioglobulinemica; Crioglobulinas. • Poliangeitis microscoipiaca: ausentes estas caracteristicas

46. CARACTERISTICAS CLINICAS • La mayoria de pacientes asociada enfermedad inflamatoria. VASCULITIS DE GRANDES VASOS: Tipicamante signos de isquemia en organos. Takayasu: Claudicación de de MMSS, soplos y ausencia de pulsos, 40% desarollan HTA

47. CARACTERISTICAS CLINICAS • A, Celulas Gigantes: afección de arteria de la cabeza o cuello. 50% cursan con Polimialgia reumática, Cefalea

48. CARACTERISTICAS CLINICAS • VASCULITIS DE VASO MEDIANO: Se presentan como infartos en muchos organos, dolor abdominal con sangre oculta en heces, elevación de pruebas hepaticas y pancreaticas. PAN: infartos y aneurismas renales, no IR, puede producir hemorragias

49. CARACTERISTICAS CLINICAS • VASCULITIS DE VASO MEDIANO; • La E. Kawuasaki; frecuente en niños con afeccion de arterias coronarias axilares e iliacas, forma mucocutanea ganglionar + fiebre. La nefropatia clinica es excepcional

50. CARACTERISTICAS CLINICAS • VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO: Presentación de afección en multiples organos, inicialmente como en un organo. Hematuria , proteinuria, IR por GMN, purpura, dolor abdominal, sangre oculta en heces, monomeuritis multiples, sinusitis necrotizante, hemorragia pulmonar por capilaritis necrotizante alveolar.