אורולוגית ילדים

1. אורולוגית ילדים דר' אלכס שפלר המחלקה האורולוגית מרכז רפואי בני-ציון

2. עוסקת בעיקר במומים מולדים במערכת השתן או בסיבוכים של מומים שנתגלו מס' חודשים או שנים לאחר הלידה.

3. Ureteropelvic Junction (UPJ) Obstruction • הסיבה השכיחה לחסימה בדרכי השתן בילדים. הרוב המכריע – מום מולד. • מתגלה בד"כ ב S/U פרה-נטלי. • מתגלה עקב UTI או כאבי בטן. • נטייה יותר לצד שמאל, בנים פי שניים מבנות.

4. דפקט בשריר של השופכן באזור UPJ הגורם לפריסטלטיקה ירודה או חסרה. הסיבה השכיחה ביותר. • כלי דם חוצה וחוסם – חוצה קדמית במקום אחורית ל- UPJ. מהווה כ- 1/3 מהמקרים. • סיבות נדירות: היצרות או סטריקטורה, פיברוזיס או לחץ חיצוני. • חסימה משנית: . רפלוקס בדרגה גבוהה עם שופכן רחב ומפותל הגורם לכיפוף או לקיפול באזור UPJ.

5. קליניקה • 15%-20% יופיעו עם UTI • מסה במותן, כאבים התקפיים, הקאות ו- FTT. • דם בשתן, עם או בלי סיפור של חבלה.

6. הדמיה • S/U פרהנטלי. • IVP המדגים שלב נפרוגרפי מאוחר והפרשה מאוחרת של חומר ניגוד. • לעיתים החסימה התקפית כך שתיראה רק בזמן כאב או עם מתן משתן • מיפוי DTPA.

7. טיפול • שמרני: עדות לחסימה מינימלית, התפקוד הכלייתי תקין, אין סימפטומים ולא היו זיהומים. • תיקון ניתוחי (pyeloplasty) – אם אחד מהתנאים שלעיל התקיימו, גביעי הכליה מורחבים סימפטומים- כאבים זיהומים, פגיעה בתפקוד הכלייה החסומה או הפרעה בתפקודי כליות. • כריתת כליה- כאשר במיפוי יש הוכחה לכליה לא מתפקדת.

8. Vesicoureteral Reflux

9. היארעות • נדיר באנשים בריאים. • 50% מהילדים עם UTI סובלים מ- reflux וכ- 8% מהמבוגרים עם UTI חוזרים. • ל- 30% עד 50% מהילדים האלה יש צלקות בכליה.

10. אטיולוגיה • Primary Reflux - התפתחות ירודה של רקמת השריר בטריגון או מיקום לטרלי של כניסת השופכן לכיס עם רקמת שריר דקה יותר באזור ומהלך קצר יותר בדופן כיס השתן. • Ureteral Duplication - שכיחות יתר של VUR למערכת התחתונה עקב מהלך קצר בדופן כיס השתן. • פגם בדופן כיס השתן – כגון סעיף בכיס השתן, • סיבות משניות: לחץ מוגבר בתוך כיס השתן- גורם ל- VUR. PUV מחלות נוירולוגיות והפרעות בהתרוקנות של כיס השתן.

12. אבחנה • VUR כשלעצמו נדיר שגורם לסימנים. בד"כ מתגלה בעת בירור ל-UTI חוזרים או פיאלונפריטיס. • בשלבים מתקדמים ייתכן אורמיה ויל"ד. • IVP תקין בדרגות נמוכות. • בדיקת הבחירה – VCUG • (צילום שלפוחית ושופכה).

13. טיפול • תרופתי: כאשר VUR בדרגה נמוכה ניתן לטפל באנטיביוטיקה מניעתית. אחוז ניכר מהילדים יעברו נסיגה ספונטאנית של grade I-III אולם רוב הילדים עם רפלוקסgrade IV-V יצטרכו ניתוח. • אם יש UTI חוזרים תחת טיפול אנטיביוטי או הצטלקות חדשה של הכליה במיפוי – התוויה לניתוח. • ניתוחי: grade IV-V, כשל טיפול תרופתי או כשאין נסיגה בתוך 3-4 שנים. ישנם ניתוחים רבים. כולם ע"פ עיקרון של Reimplantation. שיעורי הצלחה 95-98%. • ב- 1% יש חסימה של UVJ – מחייב ניתוח חוזר.

15. Hydrocele

16. A hydrocele is a collection of serous fluid that results from a defect or irritation in the tunica vaginalis of the scrotum. Hydroceles also may arise in the spermatic cord.

17. Age • Most hydroceles are congenital and are noted in children aged 1-2 years of age. • Chronic or secondary hydroceles usually occur in men older than 40 years.

18. Most simple scrotal hydroceles found at birth deserve long-term observation, and most resolve during the first 2 years of life.

19. Hydrocele is bilateral in 7-10% of cases. • The size and the palpable consistency of hydroceles can vary with position.

20. Causes • Adult-onset hydrocele may be secondary to orchitis or epididymitis. Hydrocele also can be caused by tuberculosis and by tropical infections such as filariasis. • Tumor, especially germ cell tumors or tumors of the testicular adnexa may cause hydrocele.

21. Causes • Traumatic (ie, hemorrhagic) hydroceles are common. • Radiation therapy is associated with cases of hydrocele.

22. Causes • Hydrocele may result from a change in the type or volume of peritoneal fluid, like in patients undergoing peritoneal dialysis and those with a ventriculoperitoneal shunt.

23. Physical examination • Smooth, asymmetrical enlargement of one side of the scrotum in which it is very difficult to feel the testis. • The diagnosis is made by transillumination. • Because about 10% of testicular tumors present with an associated reactive hydrocele. A scrotal US is done to confirm the diagnosis.

25. Hydrocele aspiration • Aspiration is not therapeutic because the fluid generally reaccumulates quickly. • Aspiration of hydroceles is not recommended - a high rate of immediate recurrence, a risk of introducing an infection.

26. Hydrocelectomy Inguinal approach • Indicated when sonography or palpation reveals any suspicion of an intratesticular mass.

27. Hydrocelectomy Scrotal approach • The hydrocele sac is exposed, dissected, and delivered intact. It is opened in an avascular area. • The opening in the sac is enlarged. The testis and epididymis are inspected

28. Hydrocelectomy Excisional techniques • Jaboulay bottleneck operation.

29. Hydrocelectomy Sclerotherpay • Sclerotherapy with tetracycline derivatives or other irritating agents may result in epididymal obstruction. • It can be associated with post-operative pain and recurrence is not uncommon. • Most useful in older man in whom fertility is no longer an issue.

30. Hydrocelectomy Complications • Hematoma is the most common complication. • Injury to the epididymis or the vas deference.

31. Varicocele

33. Dilated tortuous veins of the pampiniform plexus of the spermatic cord are found in 15% of male adolescents, with marked left-sided predominance. • Varicoceles rarely become clinically evident before early adolscence. • Once present, they are not thought to regress.

34. Anatomy • The left spermatic vein enters the left renal vein at a right angle, rather then entering obliquely into the vena cava as the right spermatic vein does. • The insertion of the left renal vein is 8-10 cm more craniad then the insertion of the right internal spermatic vein.

35. Etiology • Increased venous pressure in the left renal vein. • Collateral venous anastomoses. • Incompetent valves of the internal spermatic vein.

36. Pathology of testicular dysfunction • Reflux of adrenal metabolites. • Hyperthermia. • Hypoxia. • Local testicular hormonal imbalance • Intratesticular hyperperfusion injury.

37. Pathology of testicular dysfunction • Testicular growth failure. • Semen abnormalities. • Leydig cell dysfunction. • Histologic changes.

38. Clinical presentation • Because adolescent varicocele is usually asymptomatic, many are discovered on routine physical examination. • Varicocele presents as a painless, compressible mass above and in some cases surrounding the testis. • “Bag of worms”

39. Clinical presentation • Grade III: large, visible through the scrotal skin. • Grade II: moderate-sized, easily palpable without valsalva. • Grade I: small, palpable only with valsalva. • Assessment of testicular volume and consistency.