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鼻咽癌的放射治疗. 周光华 解放军 163 医院肿瘤科主任 广州军区放射治疗中心主任 湖南省放疗学会副主任委员 主任医师、硕士生导师.
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鼻咽癌的放射治疗 周光华 解放军163医院肿瘤科主任 广州军区放射治疗中心主任 湖南省放疗学会副主任委员 主任医师、硕士生导师
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ）是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗（radiotherapy）是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%~53%，早期病变可达60%~80%。
一、鼻咽癌的流行病学 • 有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感性。 • 有性别差异。男多于女。 2.4~2.8:1 • 发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见
二、鼻咽癌病因研究 鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能相关的因素如下： １、血缘因素 2、ＥＢ病毒感染 3、化学因素
三、解剖和淋巴引流 （一）解剖结构 鼻咽腔：位于头颅正中约２╳３╳ ４cm的六壁空腔，适在颅底蝶骨体下方，软腭、口咽上方，鼻后孔后方，1、2颈椎（环枢椎）前方。故鼻咽肿瘤可通过上述结构上进颅底、颅内，下延及口咽，前进入鼻腔、副鼻窦，后侵蚀椎体，两侧可及内耳→ 外耳及咽旁间隙、颞下窝。
咽旁间隙(咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙) • 位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。 • 境界： • 上达颅底； • 下至舌骨平面； • 前界为翼下颌韧带； • 后界为椎前筋膜的外侧份； • 舌骨舌肌将它与下颌下腺及其鞘分开。
咽旁间隙 图1-1 咽旁间隙横断面 图1-2 咽旁间隙矢状面
（二）淋巴引流 鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环（Woedeyes）的一部分，顺流而下引流到：见图2。 1、上颈深淋巴结 2、颈中下组 3、锁骨上、下及切迹上 淋巴结 4、逆流可到耳前、颊部、 颌下、颏下淋巴结 图２ 鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图
四、大体类型及病理类型 结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见； 菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血； 溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见； 粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖； 1979年国内病理类型： 高分化鳞癌（占不到10%） 低分化鳞癌（占85~90%） 未分化癌（约占5%） 其他类型的癌（占5%左右） 2003年国际病理分型： 1、非角化型癌 2、角化型鳞状细胞癌 3、基底细胞样鳞状细胞癌
五、临床表现 （一）原发癌引起的临床表现 1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%，确诊 时73.7%有此症状。 2、耳鸣 占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有 此症状。 3、听力减退 初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。 4、鼻塞 占初发症状的15.9%，确诊时占48%。 5、头疼 初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。
（二）脑神经损害的临床表现 在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有： 1.岩蝶综合征(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ) 2.垂体蝶骨综合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1) 3.眶上裂综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1) 4.眶尖综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1+Ⅱ) 5.颈静脉孔综合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ) 6.舌下神经孔综合征(Ⅻ)
颅神经受侵的症状和体征 颅神经 受侵的症状和体征 发生频数％ Ⅰ 嗅觉下降或消失 0 Ⅱ 单侧失明 2.8 Ⅲ 眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 7.0 Ⅳ 眼球向外下运动障碍 6.0 Ⅴ 感觉过敏→ 麻木 27.4 Ⅵ 复视、外展运动障碍 16.8 Ⅶ 额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅 2.1 Ⅷ 神经性耳聋、眩晕 0.3 Ⅸ 舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍 14.9 Ⅹ 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫， 9.3 外耳道及耳屏感觉异常 Ⅺ 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.7 Ⅻ 舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧 15.5
（三）淋巴结转移的临床表现 鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块者达60%~80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第Ⅸ至Ⅻ对脑神经 ）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。
（四）远地转移的临床表现 鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到１％，偶见骨髓转移。
六、诊断 1、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤维内镜检查 2、活组织病理检查 3、血清免疫学检查 4、影像学检查
检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。 • 发现肿物，应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检查。
七、鉴别诊断 1、腺样增殖体 2、鼻咽结核 3、纤维血管瘤 4、肉芽性病变 5、脊索癌 6、颅咽管癌 7、垂体腺瘤 8、淋巴结炎 9、恶性淋巴瘤
八、鼻咽癌2008分期方案及临床分期 T分期 T1 局限于鼻咽T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等） N分期N0 影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3 cm N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3 cm，或淋巴结包膜外侵犯 N3 Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移 M分期M0 无远处转移M1 有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）
临床分期 Ⅰ期 T1N0M0 Ⅱ期 T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0 Ⅲ期 T1～2N2M0，T3N0～2M0 Ⅳa期 T1～3N3M0，T4N0～3M0 Ⅳb期 任何T、N和M1
分期修订要点 • 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归为T2期； • 颅神经侵犯为T4期； • T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶等因素； • 用咀嚼肌间隙替代颞下窝； • 咽后淋巴结转移归为N1a期； • N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的颈部淋巴结分区标准，取代原N分期的分区法，删除淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、包膜外侵犯作为新的分期因素。
九、放 射 治 疗 鼻咽部位深，有重要血管神经相邻，病理多属分化差鳞癌，颈淋巴结转移率高，使手术治疗受到限制。而鼻咽分化差鳞癌对放射线比较敏感，原发灶和转移灶可同时完整地包括在照射野内，故放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。
（一）放射治疗禁忌证 1、一般情况太差 2、有难以控制的并发症 3、多发性远处转移所致的全血细胞 下降、恶病质 4、同一部位多程放疗后癌未控制、 复发或再转移，预期所放疗的部 位组织已有明显的放疗后遗症等
（二）放疗目的 有根治性放疗和姑息性放疗2种目的。 1、根治性放疗：目的在争取放疗后病人存活5年以上。凡初诊患者全身情况好，无明显脑神经麻痹或（和）颅底骨质破坏，颈转移灶未达到锁骨上区，肿块直径6cm以下，无远处转移，可争取根治性放疗。 2、姑息性放疗 （1）高姑息放疗：首程放疗的Ⅲ期晚期患者及Ⅳ期早期患者；放疗后复发或虽未首程放疗，但一般情况差或有影响放疗的严重并发症。 （2）低姑息放疗：首程放疗的Ⅳ期晚期患者；2疗程放疗后的复发或转移。
（三）放射治疗原则 1、首程放疗应以外照射为主，必要时辅以腔内近距离放疗。 2、体外放疗范围应完全包括肿瘤侵犯的范围，对尚未受侵犯的颅底和尚未转移的颈部也应给予预防照射。 3、利用多野、缩野、改变入射角度技术，保护正常组织在可耐受的剂量以内。 4、因病情而异、因人而异、因放疗中肿瘤消退情况而异，制订或变更治疗计划。 5、尽量不在一个肿块内分野，不要使相邻野有遗漏或重迭。
(四)放射线的选择 1、原发灶照射：选用穿透力强、深度剂量高、表面剂量低、骨吸收较少的高能X线或60钴γ线，腔内或组织间近距离放疗多采用192铱放射源。 2、颈部淋巴引流区的照射：常选用60钴γ线、高能电子线或常规X线，单独或混合使用。
(五)体外放疗设野原则与方法 1、设野原则：（1）被照射肿瘤内剂量要求准确；（2）肿瘤区内剂量要求分布均匀；（3）尽量提高肿瘤的照射剂量，降低正常组织的照射剂量；（4）保护肿瘤周围重要器官免受照射或少受照射，特别是脑干、脊髓、眼球晶体。 2、布野方法：耳前颞侧野加双颈切线野或面颈联合大野加下颈、锁骨上下切线野为基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、颅底小野等为辅助野，根据病情选择适当的主野，放疗中采取缩野技术并加用适当的辅助野照射。
（六）布野有关的体表标志 • 颅底线：(眼耳线、基准线)外毗与外耳孔的连线，为中颅窝底，往后的延长线为后颅窝底，过眉弓下 缘与基准线平行的线为前颅窝。 • 鼻咽腔：颅底线为顶壁，鼻翼水平与耳垂下1cm连线为底壁，上齿槽后缘垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直线为后壁。 • 枕骨斜坡：垂体与外耳孔后上缘的连线，或以外耳孔后上缘为角顶，与基准线成45度夹角的斜线。
体表标记与基本照射野 颅底线体表标记 鼻咽腔体表标记 耳前野 面颈联合大野 耳后野
α2角 α1角 一侧耳前野＋耳后野照射 钴60剂量比1:1 双眶下野 眶前野 切迹上 3～4cm 眶上野 下颈锁骨上区常规切线野 全颈后切线野 下颈锁骨上区特殊切线野
面 前 野 切迹 3～4cm 颈侧垂直野 常规全颈前切线野 特殊全颈前切线野 颈侧缩小野
(七)放疗时间、剂量及分割次数 鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中肿瘤消退情况而异，一般根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在30~50Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。
（八）腔内近距离放疗 鼻咽癌大部分属低分化鳞癌，易于侵犯邻近结构，颈部淋巴结转移率高，应以体外照射为主。但经足量照射后仍有部分原发灶残存，有20%~30%局部复发，对于这些患者采用高剂量率腔内近距离放疗，局部加量，对提高局部控制率，降低复发率有肯定作用。具体适应证为： 1、局限于鼻咽腔的T1病变。 2、鼻咽原发灶经足量外照射仍有肿瘤残存，可用腔内照射补量。 3、局部复发，无远处转移，可用外照射加腔内照射或单用腔内照射。
鼻咽癌的腔内放疗剂量 • 体外60~70Gy后鼻咽仍有残留者可腔内治疗一次，以粘膜下0.5cm为参考点，剂量20Gy； • 体外放疗70Gy3个月后，鼻咽残存病变进行性增大，可给3~4次腔内治疗，每次间隔7~10天，总量45~50Gy； • 二程放疗者体外照射45~65Gy后，辅以腔内治疗1~3次，每次15~30Gy； • 原发灶极小的病灶，可仅给腔内治疗5次，总量50Gy；
（九）鼻咽癌IMRT的优势 • 鼻咽癌以放疗为主 • 生存期长，对生活质量要求高 • 靶区形状极不规则 • 危及器官多，与靶区的解剖关系复杂 • 不同靶区所需的根治剂量不同 • 原发灶与淋巴引流区应纳入同一照射野 • 体位固定简单可靠，器官无相对运动
2、鼻咽癌IMRT剂量处方 • GTV： 2.2Gy/F（2.1~2.3） 30F 5F/w 总剂量：63~69Gy/7w • CTV1：2.0Gy/F（2.0~2.1） 30F 5F/w 总剂量：60~63Gy/7w • CTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0） 30F 5F/w 总剂量：54~60Gy/7w
3、鼻咽癌IMRT剂量规定 • 处方剂量: 是指包绕至少95%的PTV的最低剂量 • PTV接受>110%的处方剂量的体积应<20% • PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3% • PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量
4、腮腺剂量学要求 • 至少一侧腮腺平均剂量<26Gy • 或至少一侧腮腺50％腺体受量<30Gy • 至少20mm3的双侧腮腺体积接受<20Gy的剂量
CTV 前界：后组筛窦 后界：斜坡后缘 外界：翼腭窝外缘，卵圆孔外缘 蝶窦底壁
CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：枕骨1/2 外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘 鼻咽层面
CTV 前界：悬雍垂前缘 后界：椎体前缘 外界：茎突内缘，翼内肌内缘 C1 C2 椎间盘层面
（十）根治性放疗后鼻咽残存癌的预后 • 提高局部剂量可提高局控率和生存率： • 鼻咽局部复发率由58%下降到35%； • 5年生存率由21%提高到54%； • 肉眼残存病变的消退情况： • 52%可在3个月内消退； • 68％可在6个月内消退；
根治性放疗后鼻咽残存灶病理 • 有癌残存或/和间质放疗反应不明显，应给加量照射； • 随机研究结果表明加量放疗后2年局部复发率由36％降至6％； • 无癌且间质反应明显则可予视察，因2年复发本仅为4%； • 放疗前为高分化鳞癌，放疗后肉眼残存75％局部复发，残存灶活检阳性100%复发；
根治性放疗后鼻咽残存灶的治疗 • 残存灶较大： • 体外照射加腔内照射，可试用大加量低分割放疗，每次4Gy，每周2次，总量16~20Gy； • 残存灶较小： • 腔内放疗，以粘膜下0.5cm为参考点，8~10Gy/次，间隔7~10天，补充1~3次不等；
（十一）根治性放疗颈淋巴结残存的处理 • 颈淋巴结照射60~70Gy残存率为36%； • 颈淋巴结越大残存率越高： • 小于3cm的残存率为25％； • 大于8cm的残存率为88%； • 残存淋巴结的消退情况： • 2~3cm淋巴结残存灶约有42％可在2~3个月内消退；
根治性放疗颈淋巴结残存的处理 • 2~3cm的残存淋巴结在2~3个月不消退，可局部切除手术； • 淋巴结多个，有粘连或大于3cm，需颈清扫术； • 切除后病理无癌或虽有残存癌，但有明显退变坏死、胞膜完整、切除干净，可予观察； • 术后仍有残存癌，或周围有粘连，分离因难的，或颈清扫淋巴结阳性率高，术后应放疗，小野补充30~40Gy； • 清扫后发现有多数淋巴结转移术后应全颈照射30~40Gy；
（十二）鼻咽及颈部均有残存癌的处理 • 姑息缓解症状为目的，不必强求肿瘤完全消退； • 鼻咽不必给予高剂量追加照射； • 颈淋巴结也不必手术；
（十三）鼻咽癌放疗后复发情况 • 放疗后鼻咽、颈部复发率为40~60%； • 2—3年内复发的占70~85%； • 复发时间间隔越短生存率越低： • 6个月内复发再放疗5年生存率为0； • 3年后复发再放疗5年生存率在30％左右；
鼻咽癌根治放疗后复发的处理 • 鼻咽局部复发或/和颅底复发只给鼻咽或/和颅底局部照射； • 有颈淋巴结复发或转移才照射颈部； • 要用小野、多野、多方位技术； • 放疗剂量应给足量；
