PULMONER HİPERTANSİYON

1. PULMONER HİPERTANSİYON Prof.Dr.Benan Müsellim İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2. 1902. Abel Ayerza, Buenos Aires Üniversitesi Sifiliz sonucu olduğunu düşündüğü, kronik siyanoz, dispne ve polisitemi yapan, pulmoner arteriyel sklerozuna neden olan, bir sendrom tanımladı. Arriliga, Bull Mem Soc Med Hop Paris 1924; 48: 292-303 PAH - Tarihçe

3. 2008- 4. Dünya Sempozyumu- Dana Point 2003-3. Dünya Sempozyumu-Venedik 1998-2.Dünya Semp. Evian Pulmoner Arteryel Hipertansiyon • 1.WHO-Cenevre Açıklanamayan pulmoner hipertansiyon 1970 Orta Avrupa Aminorex epidemisi 1951- 55 Primer pulmoner hipertansiyon Pulmoner Hipertansiyon: Önemli Dönüm Noktaları 1924 Pulmoner vasküler skleroz

4. Pulmoner hipertansiyon - Tanım • Kateterle ölçülen PAP ort > 25 mmHg

5. Klinik bulgular Sandoval J, et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:466-74.

6. Tanı zamanı 26  27 aydır

7. Fizik muayene bulguları • 2.kalp sesinde sertleşme • S4 varlığı • İkinci kalp sesinde çiftleşme • Sol parasternal lift • Pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü • Pulmoner odakta diastolik (Graham Steel) üfürüm • Siyanoz • Sağ yetmezlik bulguları

8. Direkt grafi bulguları • Pulmoner arter inen dalının genişlemesi • Sağ ventrikül büyümesi • Pulmoner konusun genişlemesi • Pulmoner arter periferik dallarının çapında hızlı ve keskin incelme (vasküler uyumsuzluk) • Trans-hiler mesafede genişleme (>%44) PA grafide %90 bulgu saptanır

9. Lateral grafi

11. Bilgisayarlı tomografi • PA çapı >29 mm • PA çapı/asendan aorta çapı >1

12. EKOKARDİYOGRAFİ • Triküspit yetersizliği akımından sistolik pulmoner arter basıncı hesaplanır • Sağ atrium ve sağ ventrikül genişlemesi • Sistol ve diastolde ventriküler septumun sola deviasyonu %90 duyarlılık, %75 spesifisite Sağ kalp kateterizasyonu ile %97 ile korelasyon gösterir. PAP>36 iken duyarlılık %80 iken PAB>50 mmHg olduğunda duyarlılık %95 e çıkar.

13. Sağ kalp kateterizasyonu • Kateterle ölçülen PAP ort > 25 mmHg • Pulmoner kapiller wedge basıncı  15 mmHg • Pulmoner vasküler direnç > 3 Wood ünite Ciddi komplikasyon olasılığı %1,1

14. EKOKARDİYOGRAFİ’de sistolik basıncın 35-50 arasında olduğu hastalar tanı için kateterizasyona gönderildiklerinde %50 sinde ancak PHT saptanır.

15. PH tahmininde Ekokardiyografikriterleri(TRV ve RAB 5 mm Hg kabul edilerek) TRV: Triküspit regürjitasyon velositesi Galiè N et al. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

16. PAH tanısında olasılıklar * Diğer olasılıkları düşün ve eğer semptomlar orta şiddette ise SK kateterizasyonunu yap

17. Vazoreaktivite testi • NO (inhalasyon) • İloprost (IV) • Adenozin (IV) • Kardiyak out-put değişmeden, PAP en az 10 mmHg düşme ile birlikte 40mmHg’nın altına inmelidir

18. 5. Diğerleri Histiositozis X, sarkoidoz, Fibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vs PULMONER HİPERTANSİYON SINIFLAMASI(Dana Point 2008) 1. Pulmoner arteryel hipertansiyon • IdiopatikPAH • Kalıtsal PAH • İlaç kullanımına bağlı • Kollajenoz • HIV • Portal hipertansiyon • Konjenital kalp hastalığı • Şistozomiazis • Kronik hemolitik anemi • Yenidoğanın persistan PH • Pulmoner venooklüziv hast ve pulmoner kapiller hemanjiomatozis 3. Akciğer hast./hipoksemi ile PH • KOAH • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber akciğer hastalıkları • Uykuda solunum bozuklukları • Yüksekte yaşama • Gelişimsel anormallikler 4. Kronik trombotik/ embolikPH 2. Sol kalp hastalıkları ile PH

19. Galiè N et al. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

20. Galiè N et al. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

21. Fonksiyonel evreleme(NYHA / WHO) • EVRE 1: Olağan fizik aktivite ile semptom - • EVRE 2: Olağan fizik aktivite ile semptom + • EVRE 3: Olağandan daha az aktivite ile semptom + • EVRE 4: Aktivite olmadan semptom +

22. 6 dakika yürüme testi • Hastalığın şiddetini değerlendirmek • Prognozu tayin etmek • Tedaviye yanıtı değerlendirmek

24. 5. Diğerleri Histiositozis X, sarkoidoz, Fibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vs TEDAVİ 1. Pulmoner arteryel hipertansiyon • IdiopatikPAH • Kalıtsal PAH • İlaç kullanımına bağlı • Kollajenoz • HIV • Portal hipertansiyon • Konjenital kalp hastalığı • Şistozomiazis • Kronik hemolitik anemi • Yenidoğanın persistan PH • Pulmoner venooklüziv hast ve pulmoner kapiller hemanjiomatozis 3. Akciğer hast./hipoksemi ile PH • KOAH • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber akciğer hastalıkları • Uykuda solunum bozuklukları • Yüksekte yaşama • Gelişimsel anormallikler 4. Kronik trombotik/ embolikPH 2. Sol kalp hastalıkları ile PH

25. Genel önlemler • Fiziksel aktivite ve rehabilitasyon desteklenmeli • Hamilelikten kaçınılmalı (%35-50 mortalite) • Psiko-sosyal destek • İnfluenza ve pnömokok aşıları yapılmalı

26. Konvansiyonel tedavi ajanları • Diüretik • Oksijen • Kalsiyum kanal blokerleri • Antikoagülan

27. Kalsiyum kanal blokerleri • Vazoreaktivite testi pozitif olanlara kullanılmalıdır (%10-15) • Nifedipin, diltiazem ve amlodipin • Relatif bradikardide:Nifedipin (90-120 mg), Amlodipin (10-20 mg) • Taşikardisi olanlarda:Diltiazem (360-480 mg) • Verapamil kontrendike • Vazoreaktivite + olanların %50 sinde yanıt alınır

28. Antiokagülan

29. Pulmoner hipertansiyon patolojisi Normal Pulmoner Arter PAH’da pulmoner Arter adventisya proliferationu intima proliferasyonu media hipertrofisi Gaine S and Rubin L : Lancet 1998; 352: 719-725

30. Serotonin Tromboksan Endotelin PAH Fizyopatolojisi PAH fizyopatolojisinde önemli rolleri olan nörohümoral etkenler Damarda konstriksiyon Damarda proliferasyon Trombosit kümeleşmesi

31. Serotonin Tromboksan Endotelin Prostasiklin Nitrikoksid PAH Fizyopatolojisi PAH fizyopatolojisinde önemli rolleri olan nörohümoral etkenler Damarda konstriksiyon Damarda proliferasyon Trombosit kümeleşmesi

32. - - - + TEDAVİ NO yolağı Endotelin yolağı Prostasiklin yolağı Arachidonic acid  PgI2 Pre-pro-ET pro-ET L-arginine L-citrulline Endotelin reseptör antagonistleri Prostacyclin (PgI2 ) Endothelin-1 Prostasikllin deriveleri Nitrik oksit ETA ETB AMPc cGMP vazokonstriksiyon proliferasyon vazodilatasyon anti-proliferasyon vazodilatasyon anti-proliferasyon PDE5 PDE5 inhibitörleri

33. ENDOTELİN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ • Dual endotelin reseptör antagonisti: • Bosentan • Selektif endotelin reseptör antagonistleri: • Sitaxentan • Ambrisentan

34. Bosentan Sitaxsentan Ambrisentan

35. FOSFODİESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ • Sildenafil

36. NO Yolu Sildenafil

37. PROSTASİKLİN ANALOGLARI • Epoprosterenol (IV) • İloprost (inhalasyon) • Treprostinil (SC) • Beraprost (oral)

38. Epoprostenol İlioprost Treprostinil Beraprost

39. KANITA DAYALI PAH TEDAVİ ALGORİTMASI ( ESC 2009 PAH TEDAVİ KLAVUZU ) Oral antikoagülanlar/ IPAH/HPAH Diüretikler Oksijen Digoksin Destek tedavi ve genel önlemler Aşırı fiziksel aktiviteden kaçınmak Doğum kontrolü Psikolojik ve sosyal destek İnfeksiyondan korumak Uzmana sevk et(I-C) Akut vazoreaktivite testi IPAH( I-C) APAH(IIb-C) WHO Class I-III: Amlodipin Nifedipin Diltiazem ( I-C ) Beklenen yanıt ( WHO II – IV ) Evet Hayır KKB’lerine devam Akutyanıt Yanıtsız Klinik yanıt yok Yetersiz klinik yanıt Ardışık kombine tdv(IIa-B) Prostanoid PDE-5 inh. ERA BAS (I-C) ve/veya Akciğer nakli (I-C) ( + ) ( + ) ( + )

40. Mortalitede %43 azalma

41. PROGNOZ • Evre I veya II olan hastaların ortalama sürvisi 6 yıl • Evre III ün 2,5 yıl • Evre IV ün 6 aydır. • Tedavinin 3. ayında halen 3 veya 4. evrede kalan hastalarda da prognoz kötüdür.

43. 46 yaşında • Erkek • Boyacı • Kayseri doğumlu • İstanbul’da yaşıyor

44. Siyanoz 2 kez koroner anjio Efor dispnesi Burun operasyonu 1 yıl 1 yıl 4 yıl önce

45. 40 paket-yıl sigara

46. FİZİK MUAYENE • İkinci kalp sesinin pulmoner komponenti belirgin