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LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU

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LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU. EPIDEMIOLOGIE. Homme jeune (3/4 des cas) Sportif (95 \% des cas) Sport de pivot (80 \% des cas) Football Ski AVP. Rappel. Diagnostic. Traitement. Physiopath. Evolution. ANATOMIE. Articulation non congruente, instable par ses surfaces articulaires

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Presentation Transcript
epidemiologie
EPIDEMIOLOGIE
  • Homme jeune (3/4 des cas)
  • Sportif (95 % des cas)
  • Sport de pivot (80 % des cas)
      • Football
      • Ski
  • AVP

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

anatomie
ANATOMIE
  • Articulation non congruente, instable par ses surfaces articulaires
  • Stabilité par
    • Eléments passifs
        • Capsule et ligaments
        • Ménisques
    • Eléments actifs muscles

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

anatomie1
ANATOMIE
  • Structures périphériques
      • LLE, LLI
      • PAPE (coque, ME, 1/2 tendineux, tendon poplité)
      • PAPI (coque, MI, 1/2 membraneux)
  • Pivot central = LCA et LCP

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

anatomie2
ANATOMIE
  • Vue interne

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

anatomie3
ANATOMIE
  • Vue externe

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

anatomie4
ANATOMIE
  • Pivot central

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

anatomie5
ANATOMIE
  • Structures postérieures : PAPE et PAPI

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

role des ligaments
ROLE DES LIGAMENTS
  • LCA
  • S’oppose à la translation antérieure du tibia
  • Principal stabilisateur du genou en position debout
  • PAS DE CICATRISATION

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

role des ligaments1
ROLE DES LIGAMENTS
  • LCP
  • S’oppose à la translation postérieure du tibia
  • Pendant la flexion du genou
  • Peut cicatriser

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

role des ligaments2
ROLE DES LIGAMENTS
  • LLI
  • S’oppose au valgus (surtout en extension)
  • Au recurvatum
  • Et à la rotation externe

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

role des ligaments3
ROLE DES LIGAMENTS
  • LLE
  • S’oppose au varus (surtout en extension)
  • Au recurvatum
  • Et à la rotation interne

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

role des ligaments4
ROLE DES LIGAMENTS
  • PAPI PAPE
  • Idem LLI Idem LLE

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

definitions
DEFINITIONS
  • Pivot central : Toujours GRAVE, même si isolée
  • Périphérique : Grave ou bénigne
    • Grave si hyperlaxité associée
    • Bénigne si douleur seule

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

mecanismes de rupture
MECANISMES DE RUPTURE
  • LCA = Entorse grave
  • LCA isolé : Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA, qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales antéro-postérieures
  • Non appuyé : shoot dans le vide
          • Appuyé : Haltérophilie

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

mecanismes de rupture1
Parfois bénigne

Toujours grave

MECANISMES DE RUPTURE
  • LCA = Entorse grave
  • LCA complexe : En cas de varus ou de valgus, il se constitue une triade antéro-externe ou antéro-interne
  • VALFE : Triade antéro-interne : LLI > LCA > PAPI
          • VARFI : Triade antéro-externe : LCA > PAPE > LLE

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

mecanismes de rupture2
MECANISMES DE RUPTURE
  • LCP = Entorse grave
  • LCP Isolé : Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins.

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

mecanismes de rupture3
MECANISMES DE RUPTURE
  • LLI = Entorse bénigne ou grave
  • Il contrôle la stabilité en valgus. Il est le premier atteint dans les mécanismes en valgus (VALFE).

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

mecanismes de rupture4
MECANISMES DE RUPTURE
  • LLE = Entorse grave
  • Il contrôle la stabilité en varus. Il est atteint après le LCA et le PAPE dans les mécanismes en varus (VARFI).
  • Ainsi, son atteinte est toujours grave.

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

mecanismes de rupture5
MECANISMES DE RUPTURE
  • Si le traumatisme appuyé se poursuit : PENTADE
    • Pentade interne (LLI, PAPI, LCA, LCP, coques)
    • Pentade externe (LLE, PAPE, LCA, LCP, coques)
  • Puis se produit une luxation de genou (interne, externe, ou postérieure +++).

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

interrogatoire
INTERROGATOIRE
  • Quel sport ? A quel niveau ?
  • Faire préciser le mécanisme
  • Signes de gravité :
      • Craquement
      • Déboîtement
      • Impotence totale immédiate
      • Ne pas se fier à la douleur

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

examen physique
EXAMEN PHYSIQUE
  • Inspection : Epanchement, ecchymose, flessum
  • Palpation
    • Epanchement
    • Recherche de points douloureux (os, ligament)
    • Mobilités
    • Recherche de laxités anormales

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

signes de gravite
SIGNES DE GRAVITE
  • HEMARTHROSE
  • Donne un choc rotulien
  • Et souvent un flessum
  • Absente dans les entorses bénignes
  • Peut être ponctionnée si hyperalgique

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

signes de gravite1
SIGNES DE GRAVITE

valgus

  • LAXITE PERIPHERIQUE
  • Toujours bilatéral et comparatif
  • Varus (VARFI) et valgus (VALFE)
    • En extension complète (triade)
    • En flexion de 30° (LL isolé)

varus

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

signes de gravite2
SIGNES DE GRAVITE
  • Rechercher un recurvatum
  • Signe l’atteinte des coques et des points d’angles

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

signes de gravite3
SIGNES DE GRAVITE
  • LAXITE PIVOT CENTRAL
  • LCA
    • Signe de Lachman +++
    • Tiroir antérieur +
    • Ressaut rotatoire, plus difficile

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

signes de gravite4
SIGNES DE GRAVITE
  • LAXITE PIVOT CENTRAL
  • Signe de Lachman +++
    • Arrêt dur (immédiat, retardé)
    • Arrêt mou

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

signes de gravite5
SIGNES DE GRAVITE
  • LAXITE PIVOT CENTRAL
  • Tiroir antérieur +

Non spécifique

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

signes de gravite6
SIGNES DE GRAVITE
  • LAXITE PIVOT CENTRAL
  • Ressaut rotatoire (= Jerk test = Pivot shift test)
    • 1er temps : flexion, valgus, RI
    • 2ème temps: extension

Pathognomonique

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

signes de gravite7
SIGNES DE GRAVITE
  • LAXITE PIVOT CENTRAL
  • LCP
    • Tiroir postérieur +++

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique
BILAN PARA-CLINIQUE
  • RADIO : Genou F+P
    • Elimine une fracture
    • Confirme le diagnostic d’entorse :
      • Soit radio normale
      • Soit signes indirects d’entorse...

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique1
BILAN PARA-CLINIQUE

TTA

Condyle externe

Tête du péroné

  • Arrachement des insertions ligamentaires

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique2
BILAN PARA-CLINIQUE
  • Fracture de Second +++, signe la rupture du LCA

Arrachement du plateau

tibial externe

par les insertions

capsulaires

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique3
BILAN PARA-CLINIQUE
  • TESTING SOUS AG
  • Examen clinique sous AG
  • Avec clichés en stress
  • +/- ponction d’hémarthrose

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique4
BILAN PARA-CLINIQUE

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique5
BILAN PARA-CLINIQUE
  • IRM
  • Pas d’indication en urgence
  • A distance
  • Permet le diagnostic lésionnel précis (pivot central, lésions méniscales associées)

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique6
BILAN PARA-CLINIQUE
  • Rupture du LLI

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique7
BILAN PARA-CLINIQUE
  • Rupture du LCA

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique8
BILAN PARA-CLINIQUE
  • Rupture du LCA et PAPE

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique9
BILAN PARA-CLINIQUE
  • Rupture du LCP

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

bilan para clinique10
BILAN PARA-CLINIQUE
  • ARTERIOGRAPHIE
  • Systématique en cas de luxation
  • Risque de lésion de l’artère poplitée
  • Risque secondaire d’amputation (1/3)

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

plan peripherique
PLAN PERIPHERIQUE
  • Entorse du LLE = Traitement chirurgical en urgence
      • Car entorse presque toujours grave
      • Evite la survenue d’une instabilité chronique
  • Entorse LLI, PAPE, PAPE = Traitement orthopédique
      • Bénigne = 3 semaines
      • Grave = 6 semaines

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

pivot central
PIVOT CENTRAL
  • LCA isolé
    • Patient jeune et sportif : traitement chirurgical
    • Patient > 45 ans, non motivé : traitement fonctionnel
  • LCP isolé = traitement fonctionnel

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

autres
AUTRES
  • Pentades = traitement chirurgical en urgence
  • Luxation = traitement chirurgical

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

traitement fonctionnel
TRAITEMENT FONCTIONNEL
  • Attelle rigide 10 jours à 3 semaines
  • Appui autorisé d’emblée
  • Rééducation rapide :
    • Physiothérapie antalgique
    • Récupération des amplitudes articulaires
    • Renforcement du quadriceps et des IJ
    • Proprioception

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

traitement orthopedique
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
  • Attelle rigide ou plâtrée, 3 à 6 semaines
  • Pas d’appui si entorse grave
  • Rééducation rapide :
    • Entretien de la trophicité du quadriceps
    • Puis idem traitement fonctionnel

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

traitement chirurgical
TRAITEMENT CHIRURGICAL
  • Ligamentoplastie du LCA, après 3 mois
    • Par Kenneth Jones
    • Ou par DIDT
    • Sous arthroscopie

Rappel

Diagnostic

Traitement

Physiopath

Evolution

traitement chirurgical1
TRAITEMENT CHIRURGICAL
  • Guérison
  • Laxité chronique
  • Instabilité chronique
  • Lésions méniscales
  • Arthrose

Rappel

Diagnostic

Evolution

Physiopath

Evolution

histoire naturelle
HISTOIRE NATURELLE
  • En l'absence de traitement, et même sur des genoux traités correctement, peut persister une certaine laxité ligamentaire et une instabilité.
  • - L'instabilité, liée à une laxité ligamentaire anormale, est décrite par les patients comme la survenue de dérobements caractéristiques, avec l'impression de déboîtements de l'articulation.
  • - Lors de ces dérobements, lesménisques peuvent subir des contraintes anormales et il se crée des déchirures surtout à la partie postérieure du ménisque interne.
  • Il peut y avoir une succession d'épanchements, survenant après des efforts ou des épisodes d'instabilité
  • Les cartilages fémoro-tibiaux aussi peuvent se détériorer peu à peu et à long terme apparaît l'arthrose.

Rappel

Diagnostic

Evolution

Physiopath

Evolution

ex s quelle apr s rupture du lca
EX : séquelle après rupture du LCA
  • Instabilité chronique possible (dérobements douloureux)
  • Surtout sujet jeunes et sportifs
  • Ressaut dynamique bien perçu et reconnu
  • Évaluer la laxité et la classer
  • Indications de reconstructions chirurgicales
  • Évolution spontanée
    • vers l’arthrose
    • lésions méniscales

Rappel

Diagnostic

Evolution

Physiopath

Evolution

gonarthrose
GONARTHROSE
  • Se voit quelques années après la rupture du LCA
  • Ostéophytes et remodelage des épines tibiales

Rappel

Diagnostic

Evolution

Physiopath

Evolution

gonarthrose1
GONARTHROSE

Remodelage des épines tibiales

Tiroir antérieur

Rappel

Diagnostic

Evolution

Physiopath

Evolution

conclusion
CONCLUSION
  • Reconnaitre les entorses graves :
    • LLE : reconstruction chirurgicale en urgence
    • Pivot central : ligamentoplastie à distance chez les patients jeunes et motivés
  • Traitement par attelle de genou 3 à 6 semaines
  • REEDUCATION PRECOCE
  • Nécessité d’un 2è examen clinique à 3 semaines

Rappel

Diagnostic

Evolution

Physiopath

Evolution

ad