Plasma Exchange Procedures and Therapeutic Applications

1. LES LES PLASMAPHÉRÈSES PLASMAPHÉRÈSES Nicole Perin

2. AGENDA AGENDA Les échanges plasmatiques Méthodes d’EP Indications Prescription médicale Accès vasculaires Coût des traitements Immunoadsorption Rejet aigu humoral • Incompatibilité ABO •

3. APHÉRÈSE APHÉRÈSE 3 Procédure permettant de séparer et recueillir les différents éléments du sang, notamment: Cellules souches hématopoïétiques Plasma Globules rouges Globules blancs Cytaphérèse Indispensables à la réalisation des greffes autologues (à partir des propres cellules du patient) et allogéniques (à partir des cellules d’un autre donneur) Plasmaphérèse thérapeutique Érythrophérèse thérapeutique Leucaphérèse thérapeutique

4. ORGANISATION DU ORGANISATION DU DÉPARTEMENT DE PLASMA DÉPARTEMENT DE PLASMA Les plasmaphérèses EQUIPE 2 TYPES DE FORMATION • 9 infirmiers formés aux techniques de plasmaphérèses (plasma, leucaphérèses) • Rôle de garde 24h/24h assuré par un néphrologue et par un infirmier • Tournante pour l’équipe de plasma • En interne: par les collègues • En externe: par la firme

5. 5 ÉCHANGE PLASMATIQUE ÉCHANGE PLASMATIQUE Le plasma= partie liquide du sang qui permet la circulation des hématies, des leucocytes et des plaquettes. Il comprend essentiellement de l’eau dans laquelle de nombreux composés sont dissous. Il est normalement de couleur jaune lorsqu’il est observé dans un tube à essai. • Il est important d’informer le patient sur les risques éventuels et les effets secondaires de la procédure. Le plasma = fraction limpide du sang qui représente 55 % de son volume. Il peut être blanchâtre si le taux de lipide est +++, et jaune foncé si la bilirubine est +++. • •

6. Presentation title 6 COMPOSITION DU PLASMA COMPOSITION DU PLASMA SANG • Érythrocytes • Leucocytes (monocytes, éosinocytes, et basophiles, neutrophiles) • Thrombocytes (plaquettes) • Plasma PLASMA • Métabolites, déchets et hormones (glucose, ac. am., Vitamines, tsp du CO2, et hormones de régulation° • Ions (Na, Ca, Mg, Cu, Zc, et K) • 90% d’eau • Protéines (albumines, globulines, fibrinogène, et anticorps).

7. 7 QU’EST QU’EST- -CE QUE L’ÉCHANGE CE QUE L’ÉCHANGE PLASMATIQUE PLASMATIQUE • Procédure impliquant la séparation et le retrait du plasma du sang afin d’éliminer un vecteur lié à une pathologie, circulant dans le plasma. Les hématies, leucocytes et plaquettes sont retournés dans le corps avec un fluide de remplacement prescrit. • « L’ancien plasma est remplacé par le nouveau plasma ».

8. 8 QU’EST QU’EST- -CE QUE L’ÉCHANGE CE QUE L’ÉCHANGE PLASMATIQUE PLASMATIQUE Les vecteurs en circulation peuvent être: Des Ig monoclonaux (hypervicosité, cryoglobulinémie,.. PTT (facteurs de van Willebrand multimérique) Des auto- anticorps SHU( facteurs activateurs du complément) Triglycérides …

9. 9 POURQUOI LES ÉCHANGES POURQUOI LES ÉCHANGES PLASMATIQUES PLASMATIQUES • Utiles en phase aigue de la maladie en attendant que les traitements médicamenteux soient efficaces: • Immunosuppresseurs • Chimio • Cablivi (Ac monoclonal dirigé contre le facteur de VW.) • ….

10. NÉCESSITÉS NÉCESSITÉS DE L’ÉCHANGE L’ÉCHANGE PLASMATIQUE PLASMATIQUE DE 10 Certaines maladies créent des substances qui circulent dans tout le corps par le biais de la partie plasmatique du sang Ces substances sont appelées ANTICORPS et elles attaquent les cellules ou tissus sains D’autres maladies entrainent une surproduction de protéines qui entraine un ralentissement du flux de sang (un liquide épais avance moins vite qu’un liquide fluide)

11. NÉCESSITÉS NÉCESSITÉS DE L’ÉCHANGE L’ÉCHANGE PLASMATIQUE PLASMATIQUE DE 11 Il est rarement possible de retirer la substance spécifique qui cause la maladie. On peut retirer le plasma qui contient cette substance. Le médecin décidera si l’on retire une grande ou une petite quantité d’anticorps ou d’excès de protéines. Il est remplacé par du plasma frais congelé d’un donneur de sang, ou bien par de l’albumine.

12. Presentation title 12 DEUX MÉTHODES D’EP DEUX MÉTHODES D’EP LA LA FILTRATION CENTRIFUGATION • Convection comme pour l’HF mais la membrane de filtration possède une taille de pores beaucoup plus importante. • Séparation des éléments cellulaires contenus dans le sang pour obtenir le plasma.

13. 13 LA FILTRATION LA FILTRATION Le sang passe dans un filtre à fibres creuses et poreuses. Une PTM assure le passage du plasma à travers les pores. Les éléments figurés ne passent pas. La taille des pores= 0,2 à 0,4 microns passage des protéines de PM >15000 daltons. Anticoagulation par héparine en bolus ou bien HBPM.

14. Presentation title 14 LA FILTRATION EN CASCADE LA FILTRATION EN CASCADE Le plasma primairement filtré est dirigé vers un second filtre, il subit une 2èmefiltration. Après cette seconde filtration , il est réinjecté au patient très peu de fluide de remplacement. Le second filtre a des pores encore plus petits, donc tamisage encore plus sélectif. C’est le phénomène d’adsorption du plasma  élimination sélective par affinité des substances toxiques. !!! Inconvénient: très cher !!!

15. 15 LA CENTRIFUGATION LA CENTRIFUGATION Pour éviter les caillots on utilise un anticoagulant: le citrate sous forme d’ACDA. Le sang et l’anticoagulant entrent dans la centrifugeuse où le plasma est séparé et transféré dans une poche de collecte. Les autres composants du sang et le fluide de remplacement retournent dans le corps. On utilise un appareil appelé: un séparateur de cellules ou système d’aphérèse. Il utilise une centrifugeuse pour séparer le plasma des autres composants du sang. Les kits de tubulures sont utilisés une seule fois.

16. 16 LA CENTRIFUGATION LA CENTRIFUGATION Le principe est de séparer les composants du sang en utilisant les différences de densité des éléments. Poids, taille, hématocrite et volume à échanger qui vont déterminer le temps de traitement et la vitesse de centrifugation. La centrifugation nécessite l’introduction de certains paramètres: Le volume plasmatique= 40ml X kg de poids idéal. Le rythme des séances est fct de la pathologie et de sa gravité.

17. LA CENTRIFUGATION LA CENTRIFUGATION 17

18. LA CENTRIFUGATION LA CENTRIFUGATION 18

19. LA FILTRATION LA FILTRATION OU OU LA CENTRIFUGATION LA CENTRIFUGATION Ces techniques de séparation sont non spécifiques, elles retirent le vecteur responsable de la pathologie ainsi que: L’ensemble des immunoglobulines risque de déficit immunitaire Les facteurs de coagulation  risque hémorragique Les vitamines et métaux  risque d’anémie sur carence en Fer Les médicaments liés aux protéines

20. Presentation title 20 LA SUBSTITUTION LA SUBSTITUTION Le plasma retiré est remplacé de manière isovolémique par : • Une solution d’albumine 5% (50g/L) + NACL 150mmol/L (ALBUREX) • Du plasma frais congelé croix rouge de donneur unitaire, stérilisé au bleu méthylène et anticoagulé au citrate en cas de : PTT: pour compenser le déficit en ADAMTS 13 • • SHU: pour compenser les déséqu activateurs /inhibiteurs de la voie alterne du complément • Déficit grave des facteurs de coagulation avec risque hémorragique élévé

21. DEUX MÉTHODES D’EP DEUX MÉTHODES D’EP Presentation title 21 Au plasma frais: •Fonction de la pathologie: Good Pasture,….en cas de doute sur pathologie •Remplace les protéines déficientes •Risques réactions transfusionnelles •Risque de toxicité lié au citrate •Fonction de l’hématocrite/ fibrinogène (si< 20) •TOUJOURS SUR PRESCRIPTION MEDICALE. Avec albumine • Tous les autres cas sauf exceptions • Déplétion des facteurs de coagulation et immunoglobulines. • Pas de transmission d’infection • Moins cher!!

22. Presentation title 22 PRÉPARATION DE LA MACHINE PRÉPARATION DE LA MACHINE Poches de plasma commandées et vérifiées Poche de récolte de plasma Kit prévu pour EP Poche de citrate Décongeler le plasma au bain marie Choix de l’anneau de centrifugation Allumer la machine Poche de LP Sélectionner la procédure d’échange plasmatique Allumer le réchauffeur (39°) Tests

23. Presentation title 23 INDICATIONS INDICATIONS Maladies neurologiques (Guillain Barré,...myasthénie: AC circulants qui bloquent les récepteurs de l’acéttylcholine) • Maladies hématologiques (Moschowitz,…): lésions thrombotiques microvasculaires généralisées. • Maladies néphrologiques, Vascularites ( Good Pasture: mal auto immune rare avec rique hémorr pulm et prod d’Ac contre les mb basales et pulm). Maladie de wegener: signes ORL avec atteinte pulm et rénale. • Greffe rénale (désensibilisation HLA, traitement du rejet humoral) • Intoxications médicamenteuses. •

24. Presentation title 24 PRESCRIPTION MÉDICALE PRESCRIPTION MÉDICALE • Objectif: 40 à 60 ml/kg de poids corporel. L’échange d’1 vol pl (40 ml/kg) retire 63% d’un vecteur de la maladie. • Compenser l’extraction de plasma par des des macromolécules, alb hum, ou plasma vitro atténué. • Réserver le plasma viro atténué dans les cas spécifiques: EP répétés, extraction importante de fact de coagulation. • Espacer les séances de 24 à 48hrs pour laisser le tps à la subst pathogène d’augm. par effet rebond.

25. Presentation title 25 APRES 48H APRES 48H • 45% des ac seront resynthétisés. • 80 à 100% des facteurs de coagulation seront resynthétisés. • 100% des enzymes hépatiques seront resynthétisés. • 60 à 100% des C3 et C4 seront resynthétisés.

26. Presentation title 26 PRESCRIPTION MÉDICALE PRESCRIPTION MÉDICALE Pour être efficace en limitant le risque d’effets secondaires, on réalise un échange de 50 ml/kg:  tous les jours dans les pathologies sévères (menace vitale pour le patient)  un jour sur 2 dans les autres indications Après 5 à 6 séances, le traitement sera interrompu ou poursuivi en fct de la réponse clinique et biologique.

27. Presentation title 27 ANTICOAGULATION ANTICOAGULATION Citrate 3% = 30g/L ou 102 mmol/L. Le moniteur calcule la quantité de citrate diffusé au patient en fct : - Du volume sanguin total du patient: cf poids ,taille et sexe. - De la quantité de citrate amené par le liquide de remplacement. - De la quantité de citrate éliminé vers la poche de récolte.

28. Presentation title 28 ANTICOAGULATION ANTICOAGULATION Le citrate infusé au patient provient de la solution de citrate 3% + le citrate amené par le liquide de remplacement – le citrate éliminé vers la poche de récolte. Pour éviter les surdosages: - On limite la quantité de citrate infusé au patient à max 1,2ml/min/L de sang total du patient. - On ne descend pas sous un ratio de 10.

29. ACCÈS VASCULAIRE ACCÈS VASCULAIRE • Nécessité d’un débit sanguin de +ou- 40ml/min si subst. au plasma frais congelé, on peut monter à 140 ml/min si subst. à l’albumine. • Soit: Placement d’une aiguille vein périph de gros calibre 17G dans chaque bras diff à réaliser • Soit: catheter de dialyse veineux central • La vitesse de la ppe à sang et le volume de plasma à échanger dtm la durée du traitement: entre 1 et 3H.

30. RISQUES ET EFFETS RISQUES ET EFFETS SECONDAIRES SECONDAIRES • Le séparateur de cellules retire maximum 237ml de sang par procédure. Le patient peut ressentir certains malaises • L’anticoagulant peut donner un goût amer dans la bouche, des picotements au niveau des lèvres et des doigts, des crampes des doigts, pieds ou jambes. On peut donner du calcium au patient si néc. • Les patients peuvent ressentir les mêmes effets secondaires que pour une transfusion: fièvre, frissons, nausées, douleurs dorsales,… • Le trali

31. PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES EFFETS SECONDAIRES EFFETS SECONDAIRES • Urticaire/ prurit40 mg de solumedrol IV • Paresthésies picotements 3 amp de gluconates calcique + 20ml LP à 25ml/hr • Hypotension pgm une balance hydrique + de 100 à 300 ml • En cas de suspicion de réaction au PFC  le plasma qui reste dans la poche reconstituée ainsi que toutes les poches vides seront retournées à la transfusion + déclaration d’accident transfusionnel rédigée par le néphrologue. • Un suivi annuel des événements indésirables liés aux plasmaphérèses est réalisé par le service de néphrologie.

32. COÛT DES COÛT DES TRAITEMENTS TRAITEMENTS Une séance de plasma est entièrement remboursée par l’INAMI ainsi que la plupart des types de protéines de substitution (colloides), le plasma du donneur et les cristalloides.

33. 33 IMMUNOADSORPTION

34. IMMUNOADSORPTION IMMUNOADSORPTION Presentation title 34

35. 35 GREFFES AVEC INCOMPATIBILITÉ ABO

36. INCOMPATIBILITÉS ABO INCOMPATIBILITÉS ABO • Comment préparer une greffe de donneur vivant avec incompatibilité ABO? • En diminuant le titre des AC concernés ( Ac anti A et/ ou Ac anti B) chez le receveur, une telle greffe reste envisageable. • Le plasma du receveur isolé par une machine d’aphérèse est envoyé sur une colonne spécifique absorbant spécifiquement les AC anti A ou B. • Les nouvelles techniques (colonnes glycorex) ne nécessitent pas de substitution.

37. INCOMPATIBILITÉS ABO INCOMPATIBILITÉS ABO • Le plasma séparé du sang n’est pas écarté mais passé sur une colonne secondaire absorbant ou filtrant + spécifiquement et sélectivement certains éléments précis du plasma. Ensuite le plasma est restitué au patient. On évite les risques liés aux plasma classiques. • Il existe donc plusieurs types de colonnes qui sont à usage unique. Trois traitements consécutifs sont à prévoir. • Le don est planifié donc la commande également.

38. INCOMPATIBILITÉS ABO INCOMPATIBILITÉS ABO • Le déficit de l’offre de reins est une réalité bien connue. Ces technique permettront d’augmenter les possibilités de greffes grâce aux donneurs vivants. • Ce type de technique (incompatibilité ABO) est remboursée par l’INAMI.

39. THANK YOU THANK YOU Nicole Perin​ Service de néphrologie Nicole.perin@chuliege.be