妊娠高血压综合征
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妊娠高血压综合征. 妇产科教研室 陈玲. 定 义. 发生于妊娠 20 周以后,表现为高血压、蛋白尿、浮肿,严重出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。. 病因. 免疫学说 : 1. 夫妇 HLA 相关性 2. 母体产生的特殊免疫抗体不足 3. TH/TS 比值上升 4. IgG 及补体 C3.C4 均明显减少. 二 . 胎盘浅着床(子宫 - 胎盘缺血学说) : 1. 子宫张力增高 2. 孕妊合并征致使孕妇全身血液循环不能适 应子宫 - 胎盘需要的情况 三 . 血管内皮细胞受损 : 血管舒缩因子比例失衡.

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妊娠高血压综合征

妇产科教研室 陈玲


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定 义

发生于妊娠20周以后,表现为高血压、蛋白尿、浮肿,严重出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。


4238882
病因

免疫学说:

1.夫妇HLA相关性

2.母体产生的特殊免疫抗体不足

3. TH/TS比值上升

4. IgG及补体C3.C4均明显减少


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. 胎盘浅着床(子宫-胎盘缺血学说):

1.子宫张力增高

2.孕妊合并征致使孕妇全身血液循环不能适

应子宫-胎盘需要的情况

三. 血管内皮细胞受损:

血管舒缩因子比例失衡


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. 遗传因素

五.营养缺乏:

低蛋白血症 钙 镁 锌缺乏可引起血压升高, 而妊娠易引起母体缺钙, 导致妊娠期高血压疾病的发生, 而补钙降低其发生.

六. 胰岛素抵抗:

高胰岛素-NO前列腺素E合成减少-血管阻力增加


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妊娠期高血压疾病易发因素:

1.年龄 初产妇

2.营养不良

3.季节变化

4.精神紧张者

5.身材矮胖

6.合并慢性缺氧及代谢性疾病者

7.家族史

8.双胎、羊水过多、巨大儿等引起子宫张力过大者。


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病理生理变化

全身小动脉痉挛缺血 视网膜-A/V=1/2—1/4

肾小球毛细血管 心脏-间质缺血水肿

痉挛、 缺血 肝脏-肝细胞坏死

血管通透性增加 体液渗漏 肾-肾小球梗死

胎盘-动脉梗死蜕膜坏死

醛固酮↑ 脑-点状出血

水钠潴留 血液浓缩、血流缓慢

Pt消耗↑,凝血因子消耗

DIC

高血压

蛋白尿

水肿


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分类及临床表现:

妊娠期高血压: BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现产后12周恢复正常尿蛋白(-)可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。

子痫前期:

轻度:BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现,尿蛋白≥ 0.3g/24h /(+)可伴有上腹不适,头痛等症状


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重度:BP≥ 160/110mmHg,尿蛋白 ≥ 2g/24h或(++) 血肌酐>106umol/l,血小板<100×109 /L;微血管病性溶血(血LDH升高),血清ALT或AST升高持续性头痛或视觉障碍,持续性上腹不适。

子痫: 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释


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  • 慢性高血压并发子痫前期:高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白≥ 300mg/24h ;高血压孕妇妊娠20周以前突然出现尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板<100 ×109 /L

  • 妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。


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对母儿的影响:

1.对孕产妇的影响:可引起孕妇脑、心、肾、肝功能障、凝血机制异常、产后出血、死亡。妊娠期高血压疾病易致肝脏疾病:HELLP综合征(肝酶升高、血小板降低、溶血)死亡率高

2.对胎儿的影响:可致胎盘功能减退:胎窘、IUGR 、死胎、死产、早产、新生儿死 亡。


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预防:

预防为主,有效地预防可降低妊娠期高血压疾病发生率

1.定期产前检查及时发现异常,注意对可能存在的诱因的充分认识。

2.妊娠期高血压疾病预测诊断(均在妊娠中期进行预测)

(1)平均动脉压测定(mABP)=(收缩压+舒张压×2)÷3

MABP≥11.3Kpa(85mmHg)有可能发生妊娠期高血压疾病


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2)转身试验(ROT)左侧卧测BP后,子宫对腹主动脉压迫解除,而仰卧时存在,

  • 仰卧舒张压—左侧卧舒张压>20mmHg时为阳性,有发妊娠期高血压疾病可能。

    (3)血液流变学试验:低血容量(Ht≥35%)血液浓缩,粘稠度升高,全血粘度≥3.6、血浆粘度比值≥1.6 ,提示有发生妊娠期高血压疾病的倾向

    (4)测定尿Ca/Cr比值,如≤0.04有预测妊高征的价值


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处理:

1.妊娠期高血压:

休息、左侧卧位,夜间休息不好可适当加镇静剂,门诊随访观察,一般不限盐。

2.子痫前期: :

住院治疗,原则:解痉、镇静、降压,适当扩容及利尿,适时终止妊娠。防止子痫及并发症的发生。

(1)解痉:介绍硫酸镁(25%)


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  • 原理:

    ①抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放,阻断神经—肌肉间的传导,使骨骼肌松驰,能预防和控制子痫发作。

    ②有一定的中枢兴奋性抑制作用,扩张血管,降低血压,制止抽搐作用。

  • 临床应用MgSO4治疗, 对宮缩和胎儿均无影响。


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用药指征:

1 控制子痫抽搐及防止再抽搐:

2 预防重度子痫前期发展成为子痫:

3 子痫前期临产前用药预防抽搐。

A.用法:用药原则:短期内使血Mg++浓度达到峰值。


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  • 负荷:25%MgSO420ml(5.0g)+25%GS20ml iv.缓推(>10分钟)

  • 维持量:25%MgSO460ml(15g)+10%GS1000 ml ,维持12小时,每小时滴入1~1.5g,全日15~20g,不超过总量30g。

  • 夜间可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射,但不易接受(疼痛、睡眠不好), 每6小时1次

  • 按以上原则可连续数日进行治疗,次日治疗可不需负荷量。


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B.毒性反应:正常血Mg++正常0.75mmol/L,治疗有效1.7~3mmol/L,>3mmol/L中毒症状,>7.5mmol/L心跳骤停, 危及生命。

  • 主要是呼吸抑制(骨骼肌及中枢)、心跳骤停,个别全身潮红、发热…..中毒时首先出现的是膝反射消失。

    C.注意事项:

  • 观察:

    1.膝反射:存在

    2.呼吸 不少于 16次/分


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3.尿量 不少于25ml/小时(600ml/d),尿少提示排泄功能受抑制,Mg++蓄积中毒。

4.MgSO4应用中,一旦出现毒副反应,立即以10%葡萄糖酸钙10ml静推, Ca++—Mg++对抗, 能争夺神经细胞上的同一受体, 阻止Mg++继续结合, 防止中毒反应进一步加重。

(2)镇静:

  • *常用 地西泮(安定):具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。


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  • 5mg tid 也可用10mg im.或iv.推注。

  • *哌替啶 100mg im. Qd

  • *冬眠合剂 Ⅰ号(哌替啶 100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg)+10%GS500ml ivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20ml iv推(5~10分钟推完)余2/3量+水250ml ivgtt 冬眠合剂有较强的镇静、解痉、迅速降压作用,有效地控制子痫抽搐作用。但降压太快,影响胎盘血供,通过胎盘进入胎儿引起呼吸抑制,较少使用,特别是在接近分娩时不宜,但适于较严重的、MgSO4效果不佳或产后难以控制的病例。


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3)降压:

  • 降压药物使血压下降,但同时减少了重要脏器、特别是胎盘的血容量,可危及胎儿,一般仅以解痉、镇静即可起到降压效果,但对静脉压太高(>110mmHg)可以降压药治疗。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。


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肼屈嗪(首选)能降低血压,但尚能增加心排出量及肾、胎盘血流量。心脏病心力衰竭者不宜应用此药。

  • 用法:10-20mg bid-tid 40mg+5%GS500ml ivgtt,维持舒张压在12~13.3Kpa(90~100mmHg)

    ②拉贝洛尔: 为水扬酸氨衍生物, 肾上腺素能α、β受体阻断剂, 并能直接作用于血管, 降低血压, 不影响子宫胎盘血流量, 对孕妇及胎儿心率无影响。

  • 副反应: 头痛、颜面潮红

  • 用量:50mg+5%GS500ml ivgtt 血压稳定后改为100mg bid


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硝苯地平(心痛定)

④尼莫地平

⑤甲基多巴:

⑥硝普钠

⑦卡托普利


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4)扩容:

  • 原则:

    ①合理扩容:指征:血细胞比容Ht≥35,全血粘度比值≥3.6,血浆粘度 比值≥1.6,尿比重>1.020

    ②扩容应与解痉同时进行(先用解痉剂,同时扩容),先扩容不行。

    ③禁忌证: 心血管负担过重,有全身水肿、肺水肿、肾功能不全或颅内压增高及未达上述扩容指征者为扩容禁忌。


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扩容时密切监护心率、呼吸、血压、尿量,防止肺水肿或脑水肿、心衰发生。

  • 扩容剂:白蛋白、血浆、全血、平衡液、低分子右旋糖苷

    (5)利尿药物:过去主张以利尿剂消除水肿,后来逐渐认识到利尿反可加重妊高征时的血浓缩,加重病情,反复利尿且造成电解质紊乱,有害而无利,仅限于全身严重水肿、心衰、肺水肿、脑水肿等。


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1.呋塞米( 速尿):利尿作用快且强, 对脑水肿、无尿或少尿, 及妊高征引起的心力衰竭及肺水肿效果好

  • 用量:20~40mg+25%GS20ml iv推,该药较强的排钠、钾作用,易导致电解质紊乱,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。

    2.甘露醇:为渗透性利尿剂, 利尿同时丢失大量钠离子而出现低钠血症。 20%甘露醇250ml ivgtt快速,15~20分钟滴完。


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  • 用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时, 妊高征心力衰竭、肺水肿者禁用。

    (6)适时终止妊娠—是最有效的治疗手段

    ①时机:

    A.子痫前期积极治疗24~48小时而无明显好转、或反而恶化者。

    B.子痫前期已超过34周,估计胎儿能存活,短期治疗后考虑终止。

    C.有胎盘功能减退,但胎儿已成熟者,即使不足34周也可终止。


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D用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时.子痫控制后2小时的孕妇。

②方式:

A.阴道分娩:轻、中度妊高征,宫颈已成熟(即宫颈柔软且宫颈管已消失),密切监护下人工破膜+催产素, 或单用催产素引产。

  • 一产程:适当镇静剂、安静

  • 二产程:缩短产程:会阴侧切和产钳、胎吸

  • 三产程:胎盘胎膜及时完整娩出, 防止产后出血、预防产后子痫


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B用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时.剖宫产:产科指征(宫颈条件不成熟, 不能在短期内经阴道分娩者, 引产失败者即引产6~12小时仍不能临产者)、胎盘功能严重、或有胎儿宮内窘迫。

3 子痫的处理:

一旦发生,围产期母儿死亡率极高,积极处理

(1)控制抽搐:首选MgSO4解痉,5g静注或静推

  • 镇静药物(度冷丁、冬眠合剂、安定10mg iv推)


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  • 血压高用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时——降压药

  • 脑水肿——甘露醇

  • 肺水肿——速尿

    (2)防止受伤:舌咬伤——开口器、取出假牙、填以缠绕纱布的压舌板、防咬伤、阻塞气道及坠地伤。必要时专人护理。

    (3)减少刺激:绝对安静,灯光、声音刺激可诱发子痫, 避免一切干扰, 其护理与治疗同样重要。


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用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时4)监护:生命体征、出入量、各种血液检查,尽早发现或预防脑、眼底出血、肺水肿、胎盘早剥、注意抗感染、下病危通知。

(5)终止妊娠:抽搐控制后可考虑适时终止妊娠。


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