Outbreaks of Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa in Community Hospitals Japan

1. Outbreaks of Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa in Community Hospitals Japan Andréa Lanzara Ianni Daniela Soares Mariana Lemos Verônica Boeira Reina

2. Pseudomonas aeruginosa -bactéria gram negativa, aeróbia, baciliforme -patógeno oportunista -infecções nosocomiais -sobrevive em muitos ambientes -resistência a muitos antibióticos e antisépticos -beta-lactamicos -aminoglicosideos -quinolonas

3. Introdução -infecção no trato urinário envolvendo P. aeruginosa (cepa IMCJ2.S1) resistente a vários medicamentos em um hospital do Japão -possui novo integron classe 1(In113) contendo 3 genes cassetes: Gene Metalo-β-lactamase(MBL) blaIMP-1 Gene aminoglicosídeo 6’-acetiltransferase aac(6’)-Iae Gene aminoglicosídeo 3’-adneliltransferase aadA1 - mutação nos genes gyrA e parC (substituição de aminoácidos) resistência a fluoroquinolonas

4. Material e Métodos - 13 hospitais do Japão - outubro de 2003 a setembro de 2004 - 284 isolados clínicos de P. aeruginosa -214 isolados clínicos - MDR 214 isolados - MDR 70 isolados - não MDR 72 – urina 55 - cateter urinário 18 – trato respiratório 5 – fezes 2 – ponta de cateter 2 – feridas 99/214

5. Material e Métodos • Teste bioquímico - confirmação da identidade das espécies através de métodos colorimétricos com kit API20NE • Sorotipagem – teste de aglutinação • Suscetibilidade antimicrobiana – através do MIC50 e MIC90 • Screening para produção de MBL (multiresistência a β-lactâmicos) • Detecção imunológica de AAC(´6) – Iae – através da aglutinação com Ac conjugado • PCR de integron classe 1 (já foi descrito previamente e a identificação do mesmo, na estrutura, caracteriza a multiresistência a drogas) • PCR de QRDRs - identifica regiões determinantes de resistência a quinolonas • LAMP (amplificação isotérmica de DNA) • Sequenciamento de DNA • Eletroforese em gel de campo pulsátil - PFGE

6. Resultados • Sorotipagem • 10 sorotipos identificados - O11, O1, O10, B, M, O4, O3, O6, O9, C • 214 MDR 212 O11 (99%) • 70 não MDR – variável O1, O3, O4, O6, O9, O10, O11, B, C, M - O11 – predominante para MDR P. aeruginosa nesta população

7. Resultados • Suscetibilidade Microbiana MDR P. aeruginosa - Resistência - maioria dos isolados MDR P.aeruginosa apresentou resistência a todos os antimicrobianos - Sensibilidade Não MDR P. aeruginosa -Resistência – menos de 63%, exceto para STR ( 98,6%) Gentamicina (GEN) – 57,5% de resistência Polimixina B ( PL-B) – 28,0% de resistência

8. Resultados • Screening para verificação deprodução de MBL - 214 MDR – 212 produziram MBL • Detecção imunológica de AAC(6´)Iae

9. Resultados • Detecção de integrons classe 1 (PCR) -230/284 – positivo para integron classe1 - 212/230 – apresentaram mesmo tamanho de banda comparado ao integron classe 1 In113 • Resistência a fluorquinolonas GyrA -254/284 isolados clínicos - substituição de aminoácido ParC -244/284 isolados clínicos - substituição de aminoácido GyrB -70/284 isolados clínicos - substituição de aminoácido ParE -30/284 isolados clínicos - substituição de aminoácido

10. Resultados • Análise do gene aac(6’)-Iae (Método de LAMP) • Laranja para verde = amplificação positiva • 212/284 positivo • Concordância com os resultados de PCR • presença de gene aac (6’)-Iae – MDR cepas

11. Resultados PCR=LAMP

12. Resultados • Genotipagem por PFGE MDR P.aeruginosa 211/214 – cluster A – associação com a resistência a múltiplas drogas Não MDR P.aeruginosa genótipos variáveis

13. Discussão • Demonstrou expansão clonal de MDR P. areuginosa em hospitais no Japão. • Esta é a primeira descrição de um surto em larga escala de infecção nosocomial causada por um único clone de P. aeruginosa, com alto nível de resistência a um grande número de antibióticos.

14. Discussão • A maioria dos isolados MDR testados (205 de 214) apresentavam sorotipo O11. • Os sorotipos O11 e O12 tem sido mais associados com surtos de P. aeruginosa. • Surtos de P. aeruginosa, sorotipo O11: - 1980 – Estados Unidos; - 1994 e 1995 – Grécia; - Recentemente: Bélgica e Japão • Não se sabe porque estes dois sorotipos específicos estão envolvidos em mais surtos de P. aeruginosa.

15. Discussão • Aac(6’)-Iae - bom candidato para marcador de infecção por MDR P. aeruginosa, já que 99% das MDR isoladas apresentaram o gene aac(6’)-Iae. • Detecção de aac(6’)-Iae e seu produto: - LAMP (amplificação isotérmica do DNA): método simples e com alta especificidade; - Aglutinação com Ac-conjugado: menos específico, mas suficientemente preciso para detectar MDR de P. areuginosa.

16. Discussão • MDR P. aeruginosa pode ter se espalhado no Japão devido ao crescente uso de carbapenemos, aminoglicosídeos e fluoroquinolonas. • Vigilância nacional para MDR P. aeruginosa está sendo planejada. • Medidas consideradas eficazes na prevenção de infecção nosocomial por P. aeruginosa em hospitais: • Monitorar fontes ambientais de bactérias; • Limpeza de locais contaminados; • Revisão das medidas de controle de infecções no tratamento da urina.

17. Discussão • Modo de transmissão de MDR P. areuginosa entre hospitais – desconhecido • Transferência de pacientes infectados entre hospitais pode ser uma causa. • 31 pacientes infectados com MDR P. areuginosa foram transferidos de outros hospitais para os hospitais participantes do estudo.

18. Análise Crítica • Trabalho com uma quantidade grande de informações • Vários métodos de identificação e caracterização foram utilizados - estão dispostos de maneira ordenada na descrição de Materiais e Métodos; - em Resultados as informações ficaram um pouco dispersas, às vezes, trazendo confusão para o entendimento. • Na discussão não houve aprofundamento dos assuntos abordados e não há uma conclusão finalizando esta discussão.