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急性髓系白血病 ( 非 APL) 中国 诊疗指南

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急性髓系白血病 ( 非 APL) 中国 诊疗指南. 急性髓系白血病 ( 非 APL) 中国诊疗指南. 第一部分 初诊患者入院检查、诊断. 1 .病史采集及重要体征. 年龄. 1. 此前有无血液病史(主要指 MDS 、 MPN 等). 2. 是否为治疗相关性 ( 包括肿瘤放疗、化疗 ). 3. 有无重要脏器功能不全 ( 主要指心、肝、肾功能). 4. 有无髓外浸润 ( 主要指中枢神经系统白血病 ﹝CNSL﹞). 5. 2 .实验室检查. 骨髓细胞形态学 ( 包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学 ). 血常规、血生化、出凝血检查. 实验室 检查.

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slide2
急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南

第一部分 初诊患者入院检查、诊断

slide3

1.病史采集及重要体征

年龄

1

此前有无血液病史(主要指MDS、MPN等)

2

是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)

3

有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)

4

有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞)

5

slide4

2.实验室检查

骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)

血常规、血生化、出凝血检查

实验室

检查

细胞遗传学

免疫分型

诊断、分型相关的分子标志检查

(如PML/RARα、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等)

分子学检测:C-KIT、FLT3-ITD、

NPM1、CEBPA基因突变

slide5
3.诊断、分类

3

2

1

  • AML(含急性早幼粒细胞白血病-APL)的诊断应满足:
  • 2个髓系免疫表型阳性且
  • 淋系标记2个
  • 或髓过氧化物酶(+)
  • 或非特异性酯酶(+)
  • 或丁酸盐(+)

证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常:

t(8;21) (q22;q22)

inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22)

t(15;17) (q22;q12)

即使原始细胞<20%,也应诊断为AML

急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO 2008)造血和淋巴组织肿瘤分类标准,诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%

由于许多单位无法开展遗传学检查,而且FAB分型和WHO分类

又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到

对应类型);在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下

限为20%的前提下,也可以用FAB分型名称描述诊断

4 aml
4.AML的预后和分层因素

AML不良预后因素

  • 年龄≥60岁
  • 此前有MDS或MPN病史
  • 治疗相关性/继发性AML
  • 高白细胞(100109/L)
  • 合并CNS-L
  • 伴有预后差的染色体核型或分子学标志
  • 诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR,再评估指征)
4 aml1
4.AML的预后和分层因素

主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级

(A)年龄<60岁AML:

slide8
急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南

第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗

aml apl
AML(非APL )患者的诱导治疗

诱导缓解治疗

诱导后的治疗

  • 常规诱导缓解方案a
  • 含大剂量Ara-C的诱导治疗方案b
  • 临床研究

诱导后的治疗见 AML-11

无前驱血液病史

诱导后的治疗见 AML-12

年龄<60岁

Allo-HSCT(可以在适当巩固治疗后)

无供体的患 者

临床研究

2~3个大剂量Ara-C单用方案或大剂量Ara-C联合方案或3-4疗程标准剂量巩固治疗后,行Auto-HSCT

无移植条件者行标准剂量巩固治疗(Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、鬼臼类等)

完全缓解后治疗

有前驱血液病史或治疗相关性AML

临床研究

常规诱导缓解方案c

Allo-HSCT

AML

参考无前驱血液病史患者的治疗策略处理

诱导治疗失败

年龄≥60岁

诱导缓解治疗见AML-14

a均可能需要2疗程

(1)蒽环(包括IDA、DNR) 联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)。

(2)高三尖杉酯碱(HHT) 联合标准剂量阿糖胞苷的方案(HA方案)

(3)HA+蒽环类药物组成的方案,如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)等。

b (1)蒽环(包括IDA、DNR)联合大剂量Ara-C。蒽环类药物为3天用药,剂量同上述;Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天 或1-5天)。

(2)以HA+蒽环类药物组成方案(如HAD方案):HHT、DNR用法同标准剂量方案;Ara-C前4天为100mg/m2/天,第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12h。

C 均可能需要2疗程,可以联合G-CSF

(1)蒽环(包括IDA 、DNR)或蒽醌类药物联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)

(2)高三尖杉酯碱(HHT) 联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)的方案(HA)

(3)HA+蒽环类药物组成的方案,如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等

化疗药物推荐剂量---

标准剂量Ara-C 100200mg/m2/天7天。IDA 8-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d7天、HHT 2-2.5mg/m2/d7天

(或4mg/m2/d3天)

化疗药物推荐剂量---

标准剂量Ara-C 100200mg/m2/天7天。 IDA 8-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、Acla 20mg/d7天、HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)、Mitox 6-10mg/m2/d3天。

AML-10

slide10
2009年以来临床研究新进展

自2009年以来,一系列AML临床研究结果相继发布,指南也相应做出重大修

订。更改主要集中在以下两方面:

一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识

  • 大剂量DNR与标准剂量DNR对比

--E1900 Study N Engl J Med 2009;361:1249-59

--HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48(≥60岁)

  • 大剂量DNR与标准剂量IDA对比

--AML201 Study Blood.2011; 117: 2358-65

--ALFA9801 Study J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14 (≥60岁)

二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐

  • AML-12 Study J Clin Oncol. 2009 Dec 28.
e1900
E1900研究
  • 本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究
  • 患者来源:2002年12月~2008年11月间入组的657例初发的非M3的AML患者,中位年龄48岁(17~60岁);患者来自美国的99家医疗机构;
  • 目的:评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的影响
    • DNR 45mg/m2 ×3d,Ara-C100mg/m2×7d
    • DNR 90mg/m2 ×3d,Ara-C100mg/m2×7d
  • 研究发起单位为成立于1955年的美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)

N Engl J Med 2009;361:1249-59.

slide12
OS

P=0.004

P=0.003

P=0.45

N Engl J Med 2009;361:1249-59.

slide13

各组的OS

N Engl J Med 2009;361:1249-59.

j alsg aml201
JALSGAML201研究

患者来源:2001年12月~2005年12月间的129家中心入组的1,064例AML初发患者(非M3),15~64岁(中位47岁)

研究目的:比较大剂量DA(总量250mg/m2)和标量IA的疗效和副作用

化疗方案: Ara-C 100mg/m2 d1-7 联用:

DNR 50mg/m2d1-5( DA方案)

IDA 12 mg/m2 d1-3 ( IA方案)

Blood.2011; 117: 2358-65

da ia cr
大剂量DA和标量IA的CR率相似

Blood.2011; 117: 2358-65

j alsg aml2011
JALSGAML201研究的主要结论

大剂量DA、标量IA之间的疗效相似,具有相似的CR率

两组OS、RFS等疗效指标相似

该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据

aml 12
AML-12主要研究内容

1、 AML-12是一个多中心、随机对照的前瞻性III期临床实验研究。

2、患者来源:1994年11月~2002年5月间入组的2,934例初发AML患者或继发性AML(非M3)。

3、比较两种不同化疗方案ADE、MAE之间的疗效:

在Ara-c 100mg/m2 d1~10联合VP-16 100mg/m2 d1~5的基础上,加用

柔红霉素 50mg/m2X 3d

米托蒽醌 12mg/m2X 3d

J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

ade mae
ADE/MAE化疗方案疗效分析

CR率、诱导早期死亡率、RFS、OS均无差异;

MAE复发率较ADE组低,但是CR期间的死亡率有增高的趋势,因此,二者8年OS相似

J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

slide20
两种化疗方案化疗血象和支持治疗比较

所有P值均提示两组显著性差异

对比ADE组,MAE组中性粒细胞、血小板恢复时间明显较慢,所需要的输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多

J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

slide21

包含ID-Ara-C的HAD诱导治疗

中国医学科学院血液病医院

白血病诊疗中心

id ara c had
包含ID-Ara-C的HAD诱导治疗

诱导治疗

巩固治疗

Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

HHT 2 mg/m2, D1-7

DNR 40 mg/m2, D1-3

Ara-C 100 mg/m2 d1 – 4

Ara-C 1-1.5g/m2 Q12h d5 –7

DA:包含IDAC

MA:包含IDAC

DA/MA/HA/AA,4-6个疗程

slide23
诱导治疗疗效

诱导治疗期间1例患者因严重感染死亡

70例(87.5%)接受了包含IDAC的巩固治疗,

其中,42例(52.5%)接受了2个疗程巩固治疗

Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

idac sdac aml
IDAC与SDAC诱导治疗成人AML结果比较

#P均<0.05

Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

slide25

诱导方案Ara-C剂量与疗效的关系

Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

aml apl1
AML(非APL )诱导治疗后的监测

年龄<60岁,无前驱血液病史

标准剂量Ara-C诱导后骨髓监测及对策

复查骨髓进行治疗调整

存在明显的残留白血病细胞(10%):考虑双诱导治疗a

残留白血病细胞10%,无增生低下:可给予双诱导治疗(标准剂量Ara-C +IDA或DNR、Mitox等)或等待恢复

残留白血病细胞10%,增生低下: 等待恢复

完全缓解后治疗 见AML-13

停化疗后第7-14天(骨髓抑制期) 复查骨髓

临床研究

大剂量Ara-C为基础的方案(Ara-C联合IDA或DNR或蒽醌类药物, FLAG等)或大剂量Ara-C再诱导;

二线方案再诱导治疗:如含G-CSF的预激方案(低白细胞计数者)等

配型相合的Allo-HSCT(二线方案达CR后再移植或直接移植)

支持治疗

  • 完全缓解:进入缓解后治疗
  • 白血病细胞比例下降不足60%的患者:按诱导失败对待
  • 未取得完全缓解,但白血病细胞比例下降超过60%的患者:可重复原方案一疗程
  • 增生低下
  • 残留白血病细胞10%时:等待恢复;
  • 残留白血病细胞10%时:可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗的方案或诱导治疗失败患者的选择)

诱导治疗失败

停化疗后第21-28天

(骨髓恢复期)

复查骨髓、血象

a 大剂量Ara-C (1-2g/m2/q12h,至少6个剂量)联合方案:如联合IDA或DNR或蒽醌类药物等;FLAG方案(氟达拉滨+Ara-C+G-CSF)等

标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物(IDA或DNR、米托蒽醌(Mitox)等)

含G-CSF的预激方案(如CAG方案:G-CSF+Ara-C+Acla)

等待观察(尤其是骨髓增生低下的情况下)

AML-11

slide28

T1或T2时间点骨髓幼稚细胞比例与CR率、RFS、EFS及OS率(期)的关系T1时间 T2时间<5% ≥5% P值 <5% ≥5% P值CR率(%) 86.0 47.4 <0.001 86.3 41.4 0.0323年RFS(%) 46.2 21.6 <0.001 52.4 18.9 0.001中位RFS(月)25.5 5.0 NR 4.53年EFS(%) 46.2 21.0 <0.001 51.3 21.0 0.002中位EFS(月)26.5 6.5 NR 6.03年OS率(%) 49.7 25.6 <0.001 61.1 35.2 0.017中位OS(月) 59 10.5 59 10.0

姜波等,中华内科杂志,2009

aml apl2
AML(非APL )诱导治疗后的监测

年龄<60岁,无前驱血液病史

大剂量Ara-C诱导后的后骨髓监测及对策

复查骨髓进行治疗调整

存在明显的残留白血病细胞(10%):按诱导失败对待

残留白血病细胞10%, 无增生低下:等待恢复

残留白血病细胞10%,增生低下: 等待恢复

完全缓解后治疗见AML-13

停化疗后第7-14天(骨髓抑制期) 复查骨髓

临床研究

Allo-HSCT (二线方案达CR后再移植或直接移植)

二线方案再诱导治疗:

如含G-CSF的预激方案

(低白细胞计数者)等

支持治疗

  • 完全缓解:进入缓解后治疗
  • 骨髓已恢复,但达不到部分缓解标准的:
  • 按诱导失败对待
  • 骨髓恢复,达部分缓解:
  • 可换用标准剂量化疗再诱导
  • (也可重复原方案一疗程)
  • 增生低下
  • 残留白血病细胞10%时:等待恢复
  • 残留白血病细胞10%时:按治疗失败对待

停化疗后第21-28天

(骨髓恢复期)

复查骨髓、血象

诱导治疗失败

AML-12

aml apl3
AML(非APL)患者完全缓解后的治疗

年龄<60岁

完全缓解后治疗

大剂量Ara-C 单用方案a3-4疗程,其后可以停止化疗,也可以再予适当的标准剂量化疗c巩固;或大剂量Ara-C联合方案b, 2-3疗程后行标准剂量化疗c,总的缓解后化疗周期6疗程

大剂量Ara-C 单用方案a或大剂量Ara-C联合方案b巩固2-3疗程,继而行Auto-HSCT

标准剂量化疗c,总的缓解后化疗周期6疗程或标准剂量化疗巩固3-4疗程后行Auto-HSCT

临床研究

预后良好组

预后中等组

预后不良组

未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者

至少1-2疗程大剂量Ara-C单用方案a或大剂量Ara-C联合方案b或标准剂量化疗c巩固,继而行配型相合供体的Allo-HSCT或2-3疗程巩固治疗后行Auto-HSCT

大剂量Ara-C 单用方案a3-4疗程,其后可以停止化疗,也可以再予适当的标准剂量化疗c巩固;或大剂量Ara-C联合方案b, 2-3疗程后行标准剂量化疗c,总的缓解后化疗周期6疗程

标准剂量化疗c,总的缓解后化疗周期6疗程或标准剂量化疗巩固3-4疗程后行Auto-HSCT

临床研究

按遗传学预后分组治疗

Allo-HSCT ,寻找供者期间行1-2疗程的大剂量Ara-C联合方案b化疗或标准剂量化疗c

临床研究

大剂量Ara-C单用方案a或大剂量Ara-C联合方案b,或标准剂量化疗c巩固2-3疗程,继而行Auto-HSCT

无条件移植者予标准剂量化疗c巩固(6个疗程)

参考预后中等细胞遗传学或分子异常组患者治疗,

若诊断时白细胞数100x109/L,则按预后不良组治疗

a 大剂量Ara-C单用方案:3g/m2/q12h,至少6个剂量,单药应用

b 大剂量Ara-C联合方案:1-2g/m2/q12h,至少6个剂量,可与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等药物联合应用。

c 标准剂量化疗:Ara-C联合蒽环(IDA、DNR)/蒽醌类、HHT、鬼臼类等,剂量同诱导治疗方案

AML-13

ara c1
中大剂量Ara-C 早期临床应用

GALGB(1994)

OS for Patients 60 Years or Younger

OS for All Patients

DFS for All Patients

DFS for Patients older than 60 Years

DFS for Patients 60 Years or Younger

ara c aml
中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响(低危组)中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响(低危组)

3-4周期中大剂量Ara-C巩固强化治疗作为低危组的标准治疗方案

JALSGAML 2011

GALGB (1998)

大剂量Ara-C对 CBF AML OS的影响

slide38

中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响(中危组)中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响(中危组)

OS

CALGB 1998

DFS

OS,DFS for Normal cytogenetics

CALGB 2005

slide39

中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响(中危组)中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响(中危组)

DFS,OS for the intermediate cytogenetic risk group.

JALSGAML2011

Miyawaki S et al. Blood 2011;117:2366-2372

1993 7 2002 8 5 8 meta
1993.7-2002.8期间德国5个研究协作组所进行的8项临床研究Meta分析1993.7-2002.8期间德国5个研究协作组所进行的8项临床研究Meta分析

SCT(Allo-,Auto-)在不同危险分层AML地位(低危组)

slide41

SCT(Allo-,Auto-)在不同危险分层AML地位(低危组)SCT(Allo-,Auto-)在不同危险分层AML地位(低危组)

J Clin Oncol. 2004;22:3741–3750.

slide42

SCT(Allo-,Auto-)在不同危险分层AML地位

1990.1—2008.1 Relapse-Free Survival (RFS) Benefit of Allogeneic SCT for AML in First CR

JAMA 2009;301:2349-2361

slide43

SCT(Allo-,Auto-)在不同危险分层AML地位

.1990.1-2008.1overall Survival (OS) Benefit of Allogeneic SCT for AML in First CR

JAMA 2009;301:2349-2361

dfs by donor availability with the hr plots mrc eortc bgmt hovon sakk 4
DFS by donor availability with the HR plots (MRC、EORTC、BGMT、HOVON-SAKK 4家中心)

SCT(Allo-,Auto-)在不同危险分层AML地位

Cornelissen J J et al. Blood 2007;109:3658-3666

os by donor availability with hr plots mrc eortc bgmt hovon sakk 4
OS by donor availability with HR plots(MRC、EORTC、BGMT、HOVON-SAKK 4家中心)

SCT(Allo-,Auto-)在不同危险分层AML地位

Cornelissen J J et al. Blood 2007;109:3658-3666

sct allo auto flt3 aml
SCT(Allo-,Auto-)在不同危险分层FLT3+AML地位

P=0.03

P=0.03

P=0.02

AlloBMT for FLT3/ITD(ASBMT.2011;1:1-6)

FLT3/ITDs and transplantion in AML(Blood.2005;15:3658-3665)

slide47
缓解后治疗总结

预后良好

大剂量化疗

自体造血干细胞移植

预后中等

大剂量化疗

自体造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植

预后不良

异基因造血干细胞移植,同胞、无血缘、单倍型

aml apl 60
AML(非APL)年龄≥60岁患者的诱导治疗

年龄≥60岁

诱导缓解治疗

临床研究

标准剂量AraC b7天联合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)(即7+3方案,可能需2疗程)

标准剂量AraC b 7天联合HHT 2-2.5mg/m2/dx7天)的方案(HA)

小剂量化疗G-CSFc

临床一般情 况较好(PS2) a

年龄60~75岁

诱导后治疗见AML-15

诱导缓解治疗

年龄≥60岁

临床研究

小剂量化疗G-CSFd

支持治疗

临床一般情况较差

(PS2)

支持治疗

小剂量化疗G-CSF d

年龄75岁或有严重非血液学合并症

a治疗前应尽量获得细胞遗传学结果

b标准剂量AraC:100mg/m2/d

c 如小剂量AraC为基础的方案—CAG、CHG、CMG等,C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托蒽醌。

G-CSF用量建议:5g/Kg/天(或300g/天)

d 如小剂量AraC为基础的方案——CAG、CHG、CMG等或口服羟基脲控制白细胞计数

AML-14

hovon43
HOVON43研究
  • 本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究;
  • 患者来源:2000年10月27日~2006年6月9日间入组的813例初发的非M3 的AML或高危难治性贫血患者,中位年龄67岁(60~83岁);患者来自比利时、德国、荷兰、瑞士、英国的医疗机构;
  • 目的: 评价大剂量DNR对>60岁老年AML患者的缓解率和长期 生存的影响。主要终点为EFS(无事件生存率)
    • DNR 45mg/m2 ×3d,Ara-C100mg/m2×7d
    • DNR 90mg/m2 ×3d,Ara-C100mg/m2×7d
  • 该研究由荷兰成人血液肿瘤工作组(HOVON)、瑞士临床和流行病学肿瘤研究组(SAKK)、德国 AML研究组织(AMLSG)联合发起和组织,众多欧洲国家的医疗机构参与

N Engl J Med 2009;361:1235-48.

slide50
≥65岁患者未能获益

N Engl J Med 2009;361:1235-48.

alfa 9801
ALFA-9801研究

第一组

Ara-C:200mg/m2 d1-7

DNR 80mg/m2 d1-3

第二组

Ara-C:200mg/m2 d1-7

IDA12mg/m2 d1-3

第三组

Ara-C:200mg/m2 d1-7

IDA12mg/m2 d1-4

1st

随机分组

+挽救治疗

CR

CR

巩固治疗第一疗程

Ara-C:1g/m2 BID d1-4

IDA12mg/m2 d1

巩固第一疗程

Ara-C:1g/m2 BID d1-4

DNR 80mg/m2 d1

巩固第二疗程

Ara-C:1g/m2 BID d1-4

DNR 80mg/m2 d1-2

巩固治疗第二疗程

Ara-C:1g/m2 BID d1-4

IDA12mg/m2 d1-2

2nd

随机分组

CR

无后续治疗

rIL-2维持

患者来源:1999年12月~2006年9月间入组的478例50~70岁的初发非M3的AML患者(中位年龄60岁)

比较3种不同化疗方案DNR、IDA3、IDA4的疗效。

J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.

slide52
3种化疗方案的CR率

P=0.04

三组间的CR率差异显著(P=0.04)。其中IDA3与DNR差异p=0.007; IDA3与IDA4间无显著差异。

J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.

3 efs os
3种化疗方案的EFS和OS

EFS

OS

3种方案的EFS与OS均没有显著的差异,与DNR相比, IDA3、IDA4有延长EFS与OS的趋势。

J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.

alfa 98011
ALFA-9801研究的主要结论

IDA3、IDA4与高剂量DNR组的CR率分别为83%、78%与70% (P=0.04)

IDA3、IDA4与高剂量DNR组的复发率、EFS、OS无显著差异,可能与巩固疗程较少有关。

ALFA9801提示 “标准剂量” IDA的疗效与“大剂量”DNR相似

--2010年NCCN 指南引用此研究结果作为对IA方案在老年AML中的重要支持文献。

J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.

aml apl 601
AML(非APL)年龄≥60岁患者诱导治疗后的监测

年龄≥60岁

诱导后骨髓监测及对策

  • 按诱导失败对待
  • 积极的支持治疗

骨髓仍存在明显的残留白血病细胞(10%)

残留白血病细胞10%,无增生低下

残留白血病细胞10%,增生低下

复查骨髓进行治疗调整

  • 标准剂量AraCa 5天加蒽环类(IDA或DNR)、蒽醌类、HHT等药物
  • 有供体的患者可以行减低预处理剂量的Allo-HSCT
  • 等待恢复

停化疗后第7-14天(骨髓抑制期) 复查骨髓

完全缓解后的治疗 见AML-16

等待恢复

临床研究

减低预处理剂量的Allo-HSCT

二线方案再诱导治疗 b

支持治疗

完全缓解

白血病细胞比例下降不足60%的患者

未达完全缓解,但白血病细胞比例下降超过60%的患者

增生低下

进入缓解后治疗

诱导治疗失败

按诱导失败对待

停化疗后第21-28天

(骨髓恢复期)

复查骨髓、血象

可重复原诱导方案一疗程

残留白血病细胞10%时

等待恢复

残留白血病细胞10%时

按诱导失败对待

a 标准剂量AraC:100mg/m2/d

b如含G-CSF的预激方案(低白细胞计数者)等

AML-15

aml apl 602
AML(非APL)年龄≥60岁患者完全缓解后治疗

年龄≥60岁

完全缓解后治疗

临床研究

标准剂量Ara-Ca5-7天为基础的方案巩固强化。可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期4-6疗程

年龄70岁,一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率70ml/min)、正常或预后较好核型异常患者可接受Ara-C 1-2g/m2/d4-6个剂量,1-2疗程。后改为标准剂量方案治疗,总的缓解后治疗周期4-6疗程

减低预处理剂量的Allo-HSCT

完全缓解后治疗

年龄≥60岁

a 标准剂量Ara-C:75-100mg/m2/d

AML-16

slide57
中枢神经系统白血病的预防和治疗
  • AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病(ALL),一般不到3%
  • 参考NCCN的意见,在诊断时对无症状的患者不建议行腰穿检查
  • 有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查(CT/MRI),排除神经系统出血或肿块。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起,可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决
  • 若体征不清楚、无颅内出血的证据,可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿
  • 脑脊液中发现白血病细胞者,应在全身化疗的同时鞘注Ara-C(40-50mg/次)和/或甲氨喋呤(MTX,5-10mg/次)+地塞米松(5-10mg/次)。若症状持续存在,脑脊液无异常,应复查
  • 已达完全缓解的患者,尤其是治疗前白细胞计数(WBC)100109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML1-ETO、inv(16)白血病患者,建议至少行腰穿、鞘注一次,以进行CNSL的筛查
slide58
中枢神经系统白血病的预防和治疗

脑脊液正常者,观察。如果症状持续存在,可以再次腰穿。

脑脊液发现白血病细胞者:2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常,以后每周1次× 4-6周

未发现颅内/脊髓肿块

腰穿

CT/MRI检查

诊断时有神经系统症状

发现颅内/脊髓肿块或颅压增高

先行放疗;然后鞘注,2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常,以后每周1次× 4-6周

CNSL

2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常,以后每周1次× 4-6周

若患者接受HD-AraC治疗,应于治疗完成后复查脑脊液(证实脑脊液正常);也可以配合腰穿、鞘注,至脑脊液恢复正常

CR1后腰穿筛查阳性

诊断时无神经系统症状

WBC100109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、 inv(16)白血病患者,1-2次/疗程腰穿、鞘注,共4-6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数)

其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数;以后出现神经系统症状者应再次腰穿

CR1后腰穿筛查阴性

AML-18

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特别说明
  • 在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题,注意监测心功能(包括心电图、心肌酶、超声心动等)
  • DNR的最大累积剂量550mg/m2。活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵膈/心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物—如曲妥珠单抗等情况,累积剂量一般不超过400mg/m2
  • IDA的最大累积剂量290mg/m2
  • Mitox的累积剂量160mg/m2
  • 计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间