1 / 60

急性髓系白血病 ( 非 APL) 中国 诊疗指南

急性髓系白血病 ( 非 APL) 中国 诊疗指南. 急性髓系白血病 ( 非 APL) 中国诊疗指南. 第一部分 初诊患者入院检查、诊断. 1 ．病史采集及重要体征. 年龄. 1. 此前有无血液病史（主要指 MDS 、 MPN 等）. 2. 是否为治疗相关性 ( 包括肿瘤放疗、化疗 ). 3. 有无重要脏器功能不全 ( 主要指心、肝、肾功能）. 4. 有无髓外浸润 ( 主要指中枢神经系统白血病 ﹝CNSL﹞). 5. 2 ．实验室检查. 骨髓细胞形态学 ( 包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学 ). 血常规、血生化、出凝血检查. 实验室 检查.

slade
Download Presentation

急性髓系白血病 ( 非 APL) 中国 诊疗指南

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 急性髓系白血病(非APL)中国 诊疗指南

  2. 急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南 第一部分 初诊患者入院检查、诊断

  3. 1．病史采集及重要体征 年龄 1 此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等） 2 是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗) 3 有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能） 4 有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞) 5

  4. 2．实验室检查 骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学) 血常规、血生化、出凝血检查 实验室 检查 细胞遗传学 免疫分型 诊断、分型相关的分子标志检查 (如PML/RARα、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等) 分子学检测：C-KIT、FLT3-ITD、 NPM1、CEBPA基因突变

  5. 3．诊断、分类 3 2 1 • AML(含急性早幼粒细胞白血病-APL)的诊断应满足： • 2个髓系免疫表型阳性且 • 淋系标记2个 • 或髓过氧化物酶(+) • 或非特异性酯酶(+) • 或丁酸盐(+) 证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常： t(8;21) (q22;q22) inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22) t(15;17) (q22;q12) 即使原始细胞<20%，也应诊断为AML 急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO 2008)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20% 由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类 又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到 对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下 限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断

  6. 4．AML的预后和分层因素 AML不良预后因素 • 年龄≥60岁 • 此前有MDS或MPN病史 • 治疗相关性/继发性AML • 高白细胞(100109/L) • 合并CNS-L • 伴有预后差的染色体核型或分子学标志 • 诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征)

  7. 4．AML的预后和分层因素 主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级 （A）年龄<60岁AML:

  8. 急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南 第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗

  9. AML(非APL )患者的诱导治疗 诱导缓解治疗 诱导后的治疗 • 常规诱导缓解方案a • 含大剂量Ara-C的诱导治疗方案b • 临床研究 诱导后的治疗见 AML-11 无前驱血液病史 诱导后的治疗见 AML-12 年龄<60岁 Allo-HSCT（可以在适当巩固治疗后) 无供体的患 者 临床研究 2～3个大剂量Ara-C单用方案或大剂量Ara-C联合方案或3-4疗程标准剂量巩固治疗后，行Auto-HSCT 无移植条件者行标准剂量巩固治疗(Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、鬼臼类等) 完全缓解后治疗 有前驱血液病史或治疗相关性AML 临床研究 常规诱导缓解方案c Allo-HSCT AML 参考无前驱血液病史患者的治疗策略处理 诱导治疗失败 年龄≥60岁 诱导缓解治疗见AML-14 a均可能需要2疗程 (1)蒽环(包括IDA、DNR) 联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)。 (2)高三尖杉酯碱(HHT) 联合标准剂量阿糖胞苷的方案(HA方案) (3)HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)等。 b (1)蒽环(包括IDA、DNR)联合大剂量Ara-C。蒽环类药物为3天用药，剂量同上述；Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天 或1-5天)。 (2)以HA＋蒽环类药物组成方案(如HAD方案）：HHT、DNR用法同标准剂量方案；Ara-C前4天为100mg/m2/天，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12h。 C 均可能需要2疗程，可以联合G-CSF (1)蒽环(包括IDA 、DNR)或蒽醌类药物联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案) (2)高三尖杉酯碱(HHT) 联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)的方案(HA) (3)HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等 化疗药物推荐剂量--- 标准剂量Ara-C 100200mg/m2/天7天。IDA 8-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d7天、HHT 2-2.5mg/m2/d7天 (或4mg/m2/d3天) 化疗药物推荐剂量--- 标准剂量Ara-C 100200mg/m2/天7天。 IDA 8-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、Acla 20mg/d7天、HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)、Mitox 6-10mg/m2/d3天。 AML-10

  10. 2009年以来临床研究新进展 自2009年以来，一系列AML临床研究结果相继发布，指南也相应做出重大修 订。更改主要集中在以下两方面： 一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识 • 大剂量DNR与标准剂量DNR对比 --E1900 Study N Engl J Med 2009;361:1249-59 --HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48（≥60岁） • 大剂量DNR与标准剂量IDA对比 --AML201 Study Blood.2011; 117: 2358-65 --ALFA9801 Study J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14 (≥60岁） 二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐 • AML-12 Study J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

  11. E1900研究 • 本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究 • 患者来源：2002年12月～2008年11月间入组的657例初发的非M3的AML患者，中位年龄48岁（17～60岁）；患者来自美国的99家医疗机构； • 目的：评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的影响 • DNR 45mg/m2 ×3d，Ara-C100mg/m2×7d • DNR 90mg/m2 ×3d，Ara-C100mg/m2×7d • 研究发起单位为成立于1955年的美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG） N Engl J Med 2009;361:1249-59.

  12. OS P=0.004 P=0.003 P=0.45 N Engl J Med 2009;361:1249-59.

  13. 各组的OS N Engl J Med 2009;361:1249-59.

  14. JALSGAML201研究 患者来源：2001年12月～2005年12月间的129家中心入组的1,064例AML初发患者（非M3），15～64岁（中位47岁） 研究目的：比较大剂量DA（总量250mg/m2）和标量IA的疗效和副作用 化疗方案： Ara-C 100mg/m2 d1-7 联用： DNR 50mg/m2d1-5（ DA方案） IDA 12 mg/m2 d1-3 （ IA方案） Blood.2011; 117: 2358-65

  15. 大剂量DA和标量IA的CR率相似 Blood.2011; 117: 2358-65

  16. 大剂量DA和标量IA的OS 与 RFS相似 Blood.2011; 117: 2358-65

  17. JALSGAML201研究的主要结论 大剂量DA、标量IA之间的疗效相似，具有相似的CR率 两组OS、RFS等疗效指标相似 该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据

  18. AML-12主要研究内容 1、 AML-12是一个多中心、随机对照的前瞻性III期临床实验研究。 2、患者来源：1994年11月～2002年5月间入组的2,934例初发AML患者或继发性AML（非M3）。 3、比较两种不同化疗方案ADE、MAE之间的疗效： 在Ara-c 100mg/m2 d1～10联合VP-16 100mg/m2 d1～5的基础上，加用 柔红霉素 50mg/m2X 3d 米托蒽醌 12mg/m2X 3d J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

  19. ADE/MAE化疗方案疗效分析 CR率、诱导早期死亡率、RFS、OS均无差异； MAE复发率较ADE组低，但是CR期间的死亡率有增高的趋势，因此，二者8年OS相似 J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

  20. 两种化疗方案化疗血象和支持治疗比较 所有P值均提示两组显著性差异 对比ADE组，MAE组中性粒细胞、血小板恢复时间明显较慢，所需要的输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多 J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

  21. 包含ID-Ara-C的HAD诱导治疗 中国医学科学院血液病医院 白血病诊疗中心

  22. 包含ID-Ara-C的HAD诱导治疗 诱导治疗 巩固治疗 Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427. HHT 2 mg/m2, D1-7 DNR 40 mg/m2, D1-3 Ara-C 100 mg/m2 d1 – 4 Ara-C 1-1.5g/m2 Q12h d5 –7 DA：包含IDAC MA：包含IDAC DA/MA/HA/AA，4-6个疗程

  23. 诱导治疗疗效 诱导治疗期间1例患者因严重感染死亡 70例（87.5%）接受了包含IDAC的巩固治疗， 其中，42例（52.5%）接受了2个疗程巩固治疗 Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

  24. IDAC与SDAC诱导治疗成人AML结果比较 #P均<0.05 Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

  25. 诱导方案Ara-C剂量与疗效的关系 Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

  26. AML(非APL )诱导治疗后的监测 年龄<60岁，无前驱血液病史 标准剂量Ara-C诱导后骨髓监测及对策 复查骨髓进行治疗调整 存在明显的残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗a 残留白血病细胞10%，无增生低下：可给予双诱导治疗(标准剂量Ara-C +IDA或DNR、Mitox等)或等待恢复 残留白血病细胞10%，增生低下： 等待恢复 完全缓解后治疗 见AML-13 停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓 临床研究 大剂量Ara-C为基础的方案(Ara-C联合IDA或DNR或蒽醌类药物, FLAG等）或大剂量Ara-C再诱导； 二线方案再诱导治疗：如含G-CSF的预激方案(低白细胞计数者)等 配型相合的Allo-HSCT(二线方案达CR后再移植或直接移植) 支持治疗 • 完全缓解：进入缓解后治疗 • 白血病细胞比例下降不足60%的患者：按诱导失败对待 • 未取得完全缓解，但白血病细胞比例下降超过60％的患者：可重复原方案一疗程 • 增生低下 • 残留白血病细胞10%时：等待恢复； • 残留白血病细胞10%时：可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗的方案或诱导治疗失败患者的选择) 诱导治疗失败 停化疗后第21-28天 (骨髓恢复期) 复查骨髓、血象 a 大剂量Ara-C (1-2g/m2/q12h,至少6个剂量)联合方案：如联合IDA或DNR或蒽醌类药物等；FLAG方案(氟达拉滨＋Ara-C＋G-CSF)等 标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物(IDA或DNR、米托蒽醌(Mitox)等) 含G-CSF的预激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla） 等待观察(尤其是骨髓增生低下的情况下) AML-11

  27. T1或T2时间点根据细胞遗传学分组各组例数

  28. T1或T2时间点骨髓幼稚细胞比例与CR率、RFS、EFS及OS率(期)的关系T1时间 T2时间<5% ≥5% P值 <5% ≥5% P值CR率(％) 86.0 47.4 <0.001 86.3 41.4 0.0323年RFS(%) 46.2 21.6 <0.001 52.4 18.9 0.001中位RFS(月)25.5 5.0 NR 4.53年EFS(％) 46.2 21.0 <0.001 51.3 21.0 0.002中位EFS(月)26.5 6.5 NR 6.03年OS率(%) 49.7 25.6 <0.001 61.1 35.2 0.017中位OS(月) 59 10.5 59 10.0 姜波等，中华内科杂志，2009

  29. AML(非APL )诱导治疗后的监测 年龄<60岁，无前驱血液病史 大剂量Ara-C诱导后的后骨髓监测及对策 复查骨髓进行治疗调整 存在明显的残留白血病细胞(10%)：按诱导失败对待 残留白血病细胞10%, 无增生低下：等待恢复 残留白血病细胞10%，增生低下： 等待恢复 完全缓解后治疗见AML-13 停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓 临床研究 Allo-HSCT (二线方案达CR后再移植或直接移植) 二线方案再诱导治疗： 如含G-CSF的预激方案 (低白细胞计数者)等 支持治疗 • 完全缓解：进入缓解后治疗 • 骨髓已恢复，但达不到部分缓解标准的： • 按诱导失败对待 • 骨髓恢复，达部分缓解： • 可换用标准剂量化疗再诱导 • (也可重复原方案一疗程) • 增生低下 • 残留白血病细胞10%时：等待恢复 • 残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待 停化疗后第21-28天 (骨髓恢复期) 复查骨髓、血象 诱导治疗失败 AML-12

  30. AML(非APL)患者完全缓解后的治疗 年龄<60岁 完全缓解后治疗 大剂量Ara-C 单用方案a3-4疗程，其后可以停止化疗，也可以再予适当的标准剂量化疗c巩固；或大剂量Ara-C联合方案b， 2-3疗程后行标准剂量化疗c，总的缓解后化疗周期6疗程 大剂量Ara-C 单用方案a或大剂量Ara-C联合方案b巩固2-3疗程，继而行Auto-HSCT 标准剂量化疗c，总的缓解后化疗周期6疗程或标准剂量化疗巩固3-4疗程后行Auto-HSCT 临床研究 预后良好组 预后中等组 预后不良组 未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者 至少1-2疗程大剂量Ara-C单用方案a或大剂量Ara-C联合方案b或标准剂量化疗c巩固，继而行配型相合供体的Allo-HSCT或2-3疗程巩固治疗后行Auto-HSCT 大剂量Ara-C 单用方案a3-4疗程，其后可以停止化疗，也可以再予适当的标准剂量化疗c巩固；或大剂量Ara-C联合方案b， 2-3疗程后行标准剂量化疗c，总的缓解后化疗周期6疗程 标准剂量化疗c，总的缓解后化疗周期6疗程或标准剂量化疗巩固3-4疗程后行Auto-HSCT 临床研究 按遗传学预后分组治疗 Allo-HSCT ，寻找供者期间行1-2疗程的大剂量Ara-C联合方案b化疗或标准剂量化疗c 临床研究 大剂量Ara-C单用方案a或大剂量Ara-C联合方案b，或标准剂量化疗c巩固2-3疗程，继而行Auto-HSCT 无条件移植者予标准剂量化疗c巩固(6个疗程) 参考预后中等细胞遗传学或分子异常组患者治疗， 若诊断时白细胞数100x109/L，则按预后不良组治疗 a 大剂量Ara-C单用方案：3g/m2/q12h，至少6个剂量，单药应用 b 大剂量Ara-C联合方案：1-2g/m2/q12h，至少6个剂量，可与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等药物联合应用。 c 标准剂量化疗：Ara-C联合蒽环(IDA、DNR)/蒽醌类、HHT、鬼臼类等，剂量同诱导治疗方案 AML-13

  31. 中大剂量Ara-C早期 临床应用 GALGB（1994）

  32. 中大剂量Ara-C 早期临床应用 GALGB（1994） OS for Patients 60 Years or Younger OS for All Patients DFS for All Patients DFS for Patients older than 60 Years DFS for Patients 60 Years or Younger

  33. 中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响（低危组）中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响（低危组） 3-4周期中大剂量Ara-C巩固强化治疗作为低危组的标准治疗方案 JALSGAML 2011 GALGB （1998） 大剂量Ara-C对 CBF AML OS的影响

  34. 中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响（中危组）中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响（中危组） OS CALGB 1998 DFS OS，DFS for Normal cytogenetics CALGB 2005

  35. 中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响（中危组）中大剂量Ara-C对不同危险分层AML影响（中危组） DFS,OS for the intermediate cytogenetic risk group. JALSGAML2011 Miyawaki S et al. Blood 2011;117:2366-2372

  36. 1993.7-2002.8期间德国5个研究协作组所进行的8项临床研究Meta分析1993.7-2002.8期间德国5个研究协作组所进行的8项临床研究Meta分析 SCT（Allo-，Auto-）在不同危险分层AML地位（低危组）

  37. SCT（Allo-，Auto-）在不同危险分层AML地位（低危组）SCT（Allo-，Auto-）在不同危险分层AML地位（低危组） J Clin Oncol. 2004;22:3741–3750.

  38. SCT（Allo-，Auto-）在不同危险分层AML地位 1990.1—2008.1 Relapse-Free Survival (RFS) Benefit of Allogeneic SCT for AML in First CR JAMA 2009;301:2349-2361

  39. SCT（Allo-，Auto-）在不同危险分层AML地位 .1990.1-2008.1overall Survival (OS) Benefit of Allogeneic SCT for AML in First CR JAMA 2009;301:2349-2361

  40. DFS by donor availability with the HR plots (MRC、EORTC、BGMT、HOVON-SAKK 4家中心） SCT（Allo-，Auto-）在不同危险分层AML地位 Cornelissen J J et al. Blood 2007;109:3658-3666

  41. OS by donor availability with HR plots(MRC、EORTC、BGMT、HOVON-SAKK 4家中心） SCT（Allo-，Auto-）在不同危险分层AML地位 Cornelissen J J et al. Blood 2007;109:3658-3666

  42. SCT（Allo-，Auto-）在不同危险分层FLT3+AML地位 P=0.03 P=0.03 P=0.02 AlloBMT for FLT3/ITD(ASBMT.2011;1:1-6) FLT3/ITDs and transplantion in AML(Blood.2005;15:3658-3665)

  43. 缓解后治疗总结 预后良好 大剂量化疗 自体造血干细胞移植 预后中等 大剂量化疗 自体造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植 预后不良 异基因造血干细胞移植，同胞、无血缘、单倍型

  44. AML(非APL)年龄≥60岁患者的诱导治疗 年龄≥60岁 诱导缓解治疗 临床研究 标准剂量AraC b7天联合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)(即7+3方案，可能需2疗程) 标准剂量AraC b 7天联合HHT 2-2.5mg/m2/dx7天)的方案(HA) 小剂量化疗G-CSFc 临床一般情 况较好(PS2) a 年龄60～75岁 诱导后治疗见AML-15 诱导缓解治疗 年龄≥60岁 临床研究 小剂量化疗G-CSFd 支持治疗 临床一般情况较差 (PS2) 支持治疗 小剂量化疗G-CSF d 年龄75岁或有严重非血液学合并症 a治疗前应尽量获得细胞遗传学结果 b标准剂量AraC:100mg/m2/d c 如小剂量AraC为基础的方案—CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托蒽醌。 G-CSF用量建议:5g/Kg/天(或300g/天) d 如小剂量AraC为基础的方案——CAG、CHG、CMG等或口服羟基脲控制白细胞计数 AML-14

  45. HOVON43研究 • 本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究； • 患者来源：2000年10月27日～2006年6月9日间入组的813例初发的非M3 的AML或高危难治性贫血患者，中位年龄67岁（60～83岁）；患者来自比利时、德国、荷兰、瑞士、英国的医疗机构； • 目的： 评价大剂量DNR对>60岁老年AML患者的缓解率和长期 生存的影响。主要终点为EFS（无事件生存率） • DNR 45mg/m2 ×3d，Ara-C100mg/m2×7d • DNR 90mg/m2 ×3d，Ara-C100mg/m2×7d • 该研究由荷兰成人血液肿瘤工作组（HOVON）、瑞士临床和流行病学肿瘤研究组（SAKK）、德国 AML研究组织（AMLSG）联合发起和组织，众多欧洲国家的医疗机构参与 N Engl J Med 2009;361:1235-48.

  46. ≥65岁患者未能获益 N Engl J Med 2009;361:1235-48.

More Related