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第四章 重症监护

第四章 重症监护. 雷晓玲. 南通大学护理学院临床护理教研室. 重症监护定义. 是应用现代医学理论 , 利用高科技现代化医疗设备 , 对危重病人进行集中监测 , 强化治疗的一种特殊场所 . 是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。. 第一节 ICU 的设置与管理. 第三节 监测技术. 第二节 危重病人监护. 内容提要. 第一节 ICU 的设置与管理. 一、设置 ( 一 ) 模式

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第四章 重症监护

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  1. 第四章 重症监护 雷晓玲 南通大学护理学院临床护理教研室

  2. Company Logo

  3. Company Logo

  4. Company Logo 重症监护定义 是应用现代医学理论,利用高科技现代化医疗设备,对危重病人进行集中监测,强化治疗的一种特殊场所.是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。

  5. 第一节 ICU的设置与管理 第三节 监测技术 第二节 危重病人监护 Company Logo 内容提要

  6. Company Logo 第一节 ICU的设置与管理 一、设置 (一)模式 1.专科ICU:一般是临床二级科室所设立，如CCU、RICU、NICU； 2.部分综合ICU:由一级临床科室为基础组建的ICU，介于专科与综合ICU之间; 3.综合ICU:收治医院各科室的危重病人，是一级临床科室，受院部直接管辖。

  7. Company Logo (二)规模 1.床位设置 一般综合性医院综合ICU床位数占全院总床位的1%~2%，以8~12张床位为宜。

  8. Company Logo 2 每张床位占地面积不小于20m Company Logo

  9. Company Logo 2.监护站设置 在所有病床的中央地区,病床以扇形排列为好,中心站内放置监护及记录仪,电子计算机等设备,是各种监测记录的场所.

  10. Company Logo 3.人员编制:综合性ICU医生与床位比例:1.5-2:1 护士与床位的比例:3~4:1 。 4.ICU装备:床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪、床边B超、床边X线机、 血液净化等。

  11. Company Logo 二、ICU管理 (一) ICU的基本功能 • 心肺复苏 • 呼吸道管理和氧疗 • 持续性生命体征监测、有创/无创血流动力学监测 • 心脏临时性起搏能力 • 对各种检验结果作出快速反应的能力 • 脏器功能维护 • 全肠道外静脉营养 • 熟练掌握各种监测技术和操作技术 • 重病人转运

  12. Company Logo (二)ICU服务对象 凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者，均应收治。 (三）组织领导： • 科主任负责制; • 独立与开放相结合; • 护士长负责监护室的管理工作; • 护士是ICU的主体。 Company Logo

  13. Company Logo （四）规章制度 • 岗位责任制度 查房制度 • 交接班制度 消毒隔离制度 • 观察记录制度 • 设备的使用，维修和保养制度 • 护理查房制度 药品管理制度 • 医嘱查对制度 用药查对制度 • 输血查对制度 仪器保管使用制度 • 消毒隔离制度 病区清洁卫生制度 • 财物管理制度 进修人员管理制度 • 家属探视制度 各种技术操作和诊疗常规

  14. Company Logo 三、ICU感染控制 1.原因 病人病情重，病种复杂，感染的病人相对集中，病人机体免疫力降低，易感性增加，ICU常驻细菌大都是对多种抗生素耐药的菌株..

  15. Company Logo 2.院内感染的控制 • 1.设单间收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人 • 2.限制人员出入 • 3.严格更衣、换鞋制度 • 4.勤洗手 • 5.严格执行无菌技术操作原则和消毒隔离制度 • 6.力求使用一次性医疗护理用品 • 7.重视室内卫生 • 8.合理应用抗生素 • 9.引流液和分泌物常规并反复做培养 • 10.注意口腔护理 • 11.严重感染性疾病必要时要隔离 • 12.气管切开及介入性治疗病情允许应尽早终止。

  16. Company Logo 第二节 危重病人监护 一、ICU收容与治疗 (一)收治程序 ICU病人来源 主要来之三条渠道： • 出事现场转送到医院的危重病人； • 急诊就诊的危重病人； • 各科住院的危重病人。 程序 病人所在科申请－ICU医师会诊－转入－常规下病危通知。

  17. Company Logo （二）治疗原则 ICU医生对病人的治疗负有主要责任，ICU医生应充分听取专科医生的意见，把更多的原发病处理交给专业医生。 ICU医生的主要任务则是： 解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的检测与支持。

  18. Company Logo 二、监护内容与监护分级

  19. Company Logo 第三节 监测技术 一、血流动力学监测 二、心电图监测 三、呼吸功能监测 四、体温监测 五、脑功能监测 六、肾功能监测 七、动脉血气和酸碱监测

  20. Company Logo 一、血流动力学监测 适应症 各科危重患者。如：创伤、休克、呼吸衰竭 和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复 杂的手术。

  21. Company Logo 是应用对机体组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如：NIBP、ECG等 无创 血 液 动 力 学 监 测 • 是指经体表插入导管或监测探头，到心脏或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各种生理参数，如：CVP等 有创

  22. Company Logo 一、血流动力学监测 常用项目 心率 血压 中心静脉压 肺动脉压 心排出量

  23. !!! 报警 设置范 围设置为 正常值加、 减5~10次/分 ；如果超过范 围监护仪就会 报警，可有闪烁 及报警声。 Company Logo （一）心率监测 心率 成人 60~100次/分 正 常 值 新生儿 130~140次/分 小 儿 1岁 110~130次/分 2~3岁 100~120次/分 4~7岁 80~100次/分 8~14岁 70~90次/分

  24. Company Logo 在一定范围内，随着心率的增加CO会增加 心排量（CO）的判断 （CO=SV*HR） 但≥160次/分或 ≤50次/分 都会使CO减少 临 床 意 义 心率 1，失血占血容量20~30% 休克指数 （休克指数=HR/SBP， 0.5） ﹥1，失血占血容量30~50% 估计心肌耗氧量 （MVO2 RPP=HR*SBP） 小于12000 大于12000提示心肌耗氧增加 如果突然大幅度减慢或呈进行性 减慢往往是心脏停跳的前奏

  25. Company Logo （二）动脉压监测 循环血容量 影响因素 血液的粘滞度 心排量 血压 周围血管阻力 血管壁的弹性

  26. Company Logo 测量方法

  27. Company Logo 有创压力监测

  28. Company Logo 动脉压力波

  29. Company Logo 3.血压监测的临床意义 • 收缩压(SBP)：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 • 舒张压(DBP)：维持冠状动脉灌注压 • 平均动脉压(MAP)：是心动周期血管内平均压力。 MAP=DBP+1/3脉压=（2DBP+SBP) ×1/3 与心排血量和体循环阻力有关,是反映脏器组织灌注的良好指标之一。

  30. Company Logo （三）中心静脉压监测 概念：胸腔内上腔静脉、下腔静脉的压力（靠近右心房的压力）。主要反映右心室前负荷和血容量。 小于2~5厘米水柱表示右心房充盈不佳或血容量不足 正常值 5~12 厘米水柱 大于15~20厘米水柱，表示右心功能不良

  31. Company Logo 各类大手术 适 应 症 各种类型的休克 脱水、失血和血容量不足 右心功能不全 大量静脉输血、输液、 或需要静脉高能营养治疗

  32. Company Logo 常用中心静脉压通路 主要经颈内V或锁骨下V将导管插至上腔静脉

  33. Company Logo 换能器的位置

  34. Company Logo CVP正常波形

  35. Company Logo 注意事项 • 是否插入上下腔静脉或右心房 • 零点: 右房水平—平卧位腋中线第四肋间 • 测压系统通畅无气泡 • 严格无菌操作

  36. Company Logo 影响因素 • 1 病理因素（一切导致胸腔压力过高的疾病导致其升高；血容量不足导致其降低） • 2 神经因素 • 3 药物因素 • 4 使用呼吸机 • 5 其他

  37. Company Logo 并发症及防治 1 感染——2~10%，加强无菌操作 2 出血——注意穿刺部位以及肝素的适用 3 气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴管损伤。

  38. Company Logo （四）肺动脉压监测 基本原理PAWP≈LAP ≈ LVEDP

  39. Company Logo Swan-Ganz导管

  40. 适应症 Company Logo 监测左心功能 危急病人ARDS时发生左心衰 循环功能不稳定患者 区分心源性与非心源性肺水肿

  41. Company Logo 心源性肺水肿的判断 • COP-PAWP（血浆胶体渗透压-肺动脉契压） • 正常:10~18mmhg • <9mmhg:先兆 • 4~8mmhg: 发生的可能性明显增加 • <4mmhg:不可避免

  42. Company Logo 监测方法：见视频。 肺动脉各压力值 • 右房压 2~6mmHg • 右室压 20~30/0~5mmHg • 肺动脉压 20~30/8~12mmHg • 肺动脉嵌压 4~12mmHg

  43. Company Logo 正常波形

  44. Company Logo 注意事项 导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉的 第一节分支PAWP才能准确反映LAP 根据波型确定导管顶端的位置 做温度稀释法测CO时，温差应大于10度 应在呼气终末测PAWP

  45. Company Logo 并发症防治 （1）心律失常 常见 • 当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常 • 预防方法 • 导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端 • 插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过 • 处理 • 暂停，后退导管，静脉注射利多卡因

  46. Company Logo (2)气囊破裂 • 气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人 • 预防 • 导管储存温度低于20℃ • 充气量小于1.5ml • 处理 • 怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气 • 及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子

  47. Company Logo (3)血栓形成和栓塞 • 导管周围血栓 • 导管尖端血栓 • 预防 • 抽取标本后冲洗彻底 • 有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂

  48. Company Logo (4)肺栓塞 • 血栓 • 导管尖端过深 • 气囊长期嵌顿 • 预防 • 导管位置 • 气囊冲气小于1.5ml • 监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理

  49. Company Logo (5)导管扭曲、打结等 • 在X线透视下解开，退出，必要时 (6)肺出血和肺动脉破裂 • 多见于肺动脉高压的病人 • 过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血 • 预防 • 不过度充气 • PAWP监测时间缩短

  50. Company Logo (7)感染 • 可以发生在穿刺点或切口处，也可引起细菌性心内膜炎。 • 预防 • 无菌技术，加强护理

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