胆 胰 疾 病

1. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 胆 胰 疾 病 第一节 胆囊炎 胆石症

2. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 一、概述 1、发病率 ①常见病:在普外急症中,仅次于阑尾炎\肠梗阻; ②胆囊结石:男女比1:1.9~3; 女性45岁达高峰,(有所 谓4F征)(Female,Forty,Fat ,Fetation);男性55岁逐 达高峰,中年多见,儿童少见,其中90%以上为结石性 的,余为非结石性者;尚存在静止性结石; ③原发性结石者20~40岁、青壮年多见，无性别差异； ④发病有其地域性，欧美，我国北方以胆囊结石 多见，日本，东南亚及或国南方以原发性胆管结 石（尤肝内胆管结石）多见。

3. 2、我国胆道疾病的特点：原发性胆管结石，肝内 胆管结石，胆道感染，胆道寄虫较多见，尤以 我国南方为多见。 3、胆囊炎，胆石症的相互关系：可谓二者并系密 切，炎症有利胆结石的形成，反之结石梗阻与 机械刺激，可诱发胆道感染，两者互相促进。 此外，可致胆源性胰腺炎。 4、胆道的解剖生理概要。

4. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 图解胆道系统 （1）肝内胆管系统：毛细胆管→ 赫令管 → 小叶间 胆管→ 区域胆管 →段间胆管→ 叶间胆管→ 左右肝管 （2）肝外胆管系统： ①左右肝管（肝外部分）：在肝门下0.3cm汇合，左 肝管长1.7cm，右1.0cm，直径均0.3cm。 ②肝总管：长3~5cm，直径0.4~0.6cm。 ③胆总管：长7~9cm，直径0.6~0.8cm。

5. 胆（肝）总管外观呈天蓝色，行径在肝十二指肠韧带右缘、门V右前、肝A右侧，经十二指肠球后、胰头后，斜行进入十二指肠第二段内侧壁，开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm。约70%与主胰管汇合，形成Vater壶腹，其周有oddi括约肌包绕，以节制胆、胰液进入肠内。胆（肝）总管外观呈天蓝色，行径在肝十二指肠韧带右缘、门V右前、肝A右侧，经十二指肠球后、胰头后，斜行进入十二指肠第二段内侧壁，开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm。约70%与主胰管汇合，形成Vater壶腹，其周有oddi括约肌包绕，以节制胆、胰液进入肠内。 胆总管分4段： ①十二指肠上段：第3~4cm，为手术重要部位； ②十二指肠求后段：长1~2cm； ③胰腺段：位于胰头背面胆总管沟内，长约3cm； ④十二指肠壁内段：0.4~2.7cm。

6. ④胆囊：梨状，长7~9cm，宽2.5~3.5cm, 容积35~50cm；分 底、体、颈三部：底部游离，表面投影在右锁骨中线和第9肋软骨交界处；体部附丽于胆囊窝内；颈部膨大呈囊状称哈特门袋（Hartmann袋） ，易藏石。胆囊管 长2~4cm，直径0.3cm，内有螺旋式 粘膜皱襞，称海士特瓣（Heister瓣），以调节胆汁出入；胆囊A来自右肝A，其V直接回流至肝内门V；其神经来自腹腔N 丛的交感N 与迷走N ，其中有膈N纤维 ⑤胆囊三角（Calot 三角）：为胆囊管，肝总管及肝下缘所形的三角。其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉、副肝管（96%） ，为胆囊切除时重要的解剖区。

7. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 胆道的生理 1、胆囊的生理功能： ⑴ 浓缩功能：浓缩胆汁4~17倍。 ⑵ 收缩功能：CCK、迷走神经 → 收缩 ⑶ 分泌粘液：20ml/d ⑷ 调节胆道压力：胆囊切除后如胆管梗阻6h即出现 黄疸。

8. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY · 2、胆管生理功能 （1）输送胆汁：胆管有蠕动作用 4次/min （2）贮存与浓缩胆汁：易渗透Na+、K+、H2O参与胆 汁的吸收，主动分泌水、电解质，25%（胆汁内） 的碳酸氢钠以中和胃酸 （3）易受利胆剂刺激（利胆），而非毛细胆管，尤在胆 囊切除后表现出更为明显的代偿作用。

9. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 胆 汁 （1）排泄肝脏代谢产物：灭活的激素、磷脂 和ALP。 胆汁量：600~800ml/d （2）成分：水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵 碱酸、脂肪酸），蛋白质和电解质。PH 6.0~8.8 （3）胆汁的作用 ①乳化脂肪，脂溶性维生素 ②激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶） ③刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 ④抑制胆道内细菌 ⑤中和胃酸 ⑥溶解脂肪和胆固醇

10. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 5、胰腺解剖与生理概要 （1）位置：腹膜后间隙，平1~2腰椎 （2）外观：呈黄色小结节状狭长质软的腺体 （3）体积与重量：12.5~15×3~4 ×1.5~2.5cm;W=60~100g （4）分4部

11. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 胰头：脊椎中线之右，为十二指肠套包绕，前有横结肠中A，后为胆总管、下腔V、右生殖腺V，上方为肝A右行，下为钩状突包绕肠系膜上血管。 胰颈：长2~2.5cm，中线之右，十二指肠球后下方，上为CBD，后为门V，无小V汇入。 胰体：中线之左，小网膜囊之后有腹主A、胸导管，上为腹腔A及腹腔N丛 胰尾：向左伸入脾肾韧带内达脾门数厘米，脾切除时勿伤及。

12. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY （5）血供：胰十二指肠上、下A及脾A；V汇入脾V 、肠系膜上V （6）主胰管（Wirsung导管）长贯胰全长，直径1.5- 4.5mm，副胰管（Santorini导管），在十二指 肠开口于主胰管上方2.5cm处 （7）内、外分泌部： ①外分泌部，为复管泡腺，分泌胰液1000~2000ml/d，含多种酶及电解质，PH 7.8~8.4, 对消化起主导作用。

13. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 分泌调节： a、迷走N兴奋，分泌量↑ b、酸性食物→小肠上段分泌分泌素→ 胰液量↑ （ 主要为碳酸氢盐↑以中和胃酸） c、食物中氨基酸、脂肪酸多时，CCK-促胰酶素→ 胰液↑ ，同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使 胰液、胆汁排出→消化食物。 d. 药物：阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2、善得定 等抑制其分泌

14. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY ②内分泌部：100万个胰岛多在胰尾部 α：甲细胞 20% 分泌胰高糖素（glacagon） β：乙细胞 75% 分泌胰岛素（Insalin） δ ：丁细胞 5% 分泌促胃泌素（gastrin） γ：丙细胞 染不出颜色，功能的不清 调节：如血糖↓：胰高糖素↑→肝糖元分解， Insulin ↓ 血糖↑ ：Insulin ↑ →合成肝糖元

15. 二、胆囊炎胆石症分类：尚无统一分类 （一）胆囊炎： 1、按缓急分 急性胆囊炎（含结石与非结石性者） 慢性胆囊炎（含结石与非结石性者） 2、按病因分 结石性胆囊 急性结石必胆囊炎 慢性结石性胆囊炎 静止性胆囊结石 非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎 慢性非结石性胆囊炎 （二）胆石症：按结石部位分 1、胆囊结石 结石位于胆囊内

16. 2、胆管结石 继发性胆管结石 急性胆管炎（含ACST、AOSC） 原发性胆管结石 慢性 （复发性）胆管炎 （三）按结石成因分类： a 胆固醇性结石：以胆固醇为主，圆形或椭圆形，表面有结节，剖面呈放射状，X线平片上不显影 b 胆色素性结石：胆色素为主，呈泥沙状、松脆，棕黑或棕红色，X平片上不显影 c 混合性结石： 上二种成份和钙盐间隔而成，多面、光滑，边钝圆，X平片上显影 三、病因 （一）胆囊炎的病因 1、梗阻因素：结石机械制激与梗阻，胆囊管过长、扭曲，粘连、压迫；纤维化 ；蛔虫梗阻；胆道运动功能失调。 2、感染因素：全身感染扩散或局部蔓延，寄生虫窜入胆道，主要为 肠道细菌感染。

17. 3、化学因素：胆囊胆汁滞留，胰液返流，严重脱水3、化学因素：胆囊胆汁滞留，胰液返流，严重脱水 4、其他因素：血管痉挛（外伤、大手术、烧伤、休克等）；全身过敏、糖尿病、结节性A周围炎，恶性贫血，系统性硬皮病等。 （二）胆管炎病因，同胆囊炎病因，以前2种因素为主 （三）胆石成因（未明确） 胆囊结石成因： （1）代谢因素①胆固醇合成↑，胆盐、卵磷脂↓，如孕妇、老年人、肝功受损者。正常胆固醇胆盐的比为1：20-30， 如＜1：13则胆固醇析出；② 先天性溶血性贫血，胆色素↑；③胆囊中脱落细胞、代谢产物和粘液块等，成为胆固醇沉淀的核心。 （2）感染因素：

18. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY ①结石核心中分离出伤寒杆菌； ②细菌菌落，脱落上皮、坏死组织等→结石核心； ③炎性渗出物蛋白质成分 →结石支架。 （3）其他，胆汁淤滞，PH↓，VitA缺乏。 2、胆管结石成因 （1）继发性胆总管结石 （2）原发性胆管结石： β-葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖醛酸 DBL 水解 I-BIL+Ca++→胆红素钙↓

19. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 四、病理 （一）胆囊的病理改变 1、急性胆囊炎的病理改变：充血、水肿、细胞浸润、粘膜上皮脱落等 （1）急性单纯性胆囊炎 （2）急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，壁厚附有脓苔，粘膜发生 溃疡，胆囊腔内积脓，血管痉挛、胆囊周围炎 （3）坏疽性胆囊炎：血运障碍，小脓肿形成，壁坏死。 （4）胆囊穿孔：多在发病3d后，发病率为6%-12%，可引起腹膜炎，胆内、外瘘或胆囊肝间脓肿、或肝脓肿。

20. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 2、慢性胆囊炎病理变化 A、（1）粘膜破坏→息肉样变；（2）壁厚→纤维化及炎细胞浸润；（3）肌纤维→萎缩；胆囊功能→减退、丧失；胆囊腔→变小、充满结石（萎缩性胆囊炎）常与周围组织发生粘连 B、胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收→白胆汁并胆囊胀大→胆囊积液

21. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY （二）胆管炎的病理改变 1、急性胆管炎的病理变化： 结石、狭窄→胆管梗阻→急性胆管炎，胆汁滞留、内压↑→胆管扩张→脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出→返流入血，形成黄疸。 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道出血.胆囊可显著肿大呈急性炎症改变(如有慢性炎症可不肿大) 大量脓性胆汁返流,使大量细菌、内毒素经肝血窦进入血循环→致全身中毒症状、休克、败血症、多器官脏器功能衰竭(MOF)

22. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 2、慢性胆管炎的病理变化 急性期后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤维组织增生→胆管瘢痕性环状狭窄→近端胆管进一步扩张，管壁增厚，管腔内充满结石。由于管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复至正常的管径。 肝内胆管亦呈类似改变，其相应引流的肝脏也受到破坏、萎缩，成为病灶。 长期梗阻黄疸→肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸收→凝血酶原合成减少→凝血功能障碍。

23. FMMU 第四军医大学西京医院 FOURTH MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 3、肝脏的病理变化： 急性化脓性胆管炎时，因脓性胆汁逆流，大量细菌、内毒素滞留于肝内，造成肝脏感染、充血、肿大，不同程度肝坏死→多发性肝脓肿（肝原性），严重者可致肝衰。 慢性期胆管炎，炎性狭窄，结石梗阻，尤两侧主要肝管或其共同通道同时受阻，由于反复的急性发作后肝坏死，最终发生肝纤维化，出现胆汁性肝硬化→门脉高压→上消化道出血，肝昏迷等。如为一例肝管梗阻，可致病侧肝叶萎缩，对侧代偿增生→肝脏呈不对称性肿大。

24. 五、几种胆胰疾病临床表现

30. 六、诊 断 （一）典型反复发作的病史： 胆绞痛特点：具有Charcot征+与Reynolds征+，（波动性黄疸、梗阻性），消化不良症误为“胃、肝病”。 查体：上腹压痛、肌紧、肝、胆囊大且触痛，Murphy. 化验：wbc↑、N%↑，肝肾功损害，梗黄指标，尿三胆。

31. （二）影像学检查： 1、B-us：胆囊结石诊断92-98%准确率，胆管结石 64%，肝内石64-68% 2、X线检查： ⑴腹部平片：10%可见阳性结石；肿大胆囊与炎性块；胆囊下方反射性肠淤积征；右胸积液，盘状不张，右膈抬高；胆囊周及本身积气。

32. ⑵口服法胆囊造影：正确诊断达95%，不显影、浅淡负影、形态异常，多次检查结果相同更有意义。⑵口服法胆囊造影：正确诊断达95%，不显影、浅淡负影、形态异常，多次检查结果相同更有意义。 ⑶V法胆道造影：①可了解胆管扩张、狭窄、结石阴影（20~60分钟片）；②如120~180分钟片更清楚即是“滞留密度增加征”示胆总管下端梗阻；③如胆管显影、胆囊不显影示胆囊炎症（急慢性）。

33. ⑷PTC：适于不明原因的梗阻黄疸，拟诊结石，狭窄与其他胆管疾病鉴别。对梗阻黄疸、肝内胆管扩张成功率达92~98%，否则仅为24.6%。并发症：胆汁腹膜炎、出血、激发胆道感染等，发生率1.4~3.4%,必要时可PTCD。⑷PTC：适于不明原因的梗阻黄疸，拟诊结石，狭窄与其他胆管疾病鉴别。对梗阻黄疸、肝内胆管扩张成功率达92~98%，否则仅为24.6%。并发症：胆汁腹膜炎、出血、激发胆道感染等，发生率1.4~3.4%,必要时可PTCD。 ⑸ERCP：经十二指肠乳头插管于胆总管内注入造影剂，可示胆石、胆管扩张，狭窄，有诊断意义。对梗阻近端显示不清，亦可传播肝炎及致胆系感染。

34. ⑹术中胆道造影：术中通过胆囊管向胆管注入造影剂，显示胆管，了解残余石及其他胆系病变。可减少残石及再手术率。⑹术中胆道造影：术中通过胆囊管向胆管注入造影剂，显示胆管，了解残余石及其他胆系病变。可减少残石及再手术率。 ⑺胆道逆行造影：通过瘘管及T管、窦道造影。 ⑻CT：可显示胆管扩张，梗阻部位及结石，胆囊大小、结石，对胆管结石诊断准确率为51.7%。

35. （三）其他检查： 十二指肠引流、胆道核素检查，MRCP、腹腔镜、胆道镜检查等，对胆系感染、结石、梗阻部位提供诊断线索。

36. 七、鉴别诊断： 急性期应与溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎（高位）、胆道蛔虫病、右肾绞痛、冠心病等鉴别。

37. 八、治疗： 宜先非手术治疗，缓解后检查确诊以便确定性手术，如病情严重，非手术治疗无效，再手术。

38. （一）非手术疗法 1、适应证 急性结石性胆囊炎：①初发青年；②非手术治疗迅速缓解；③临床不典型；④已逾三天无急症手术征。 胆管结石与胆管炎：①CBD结石d＜1.0cm；②肝胆管泥沙样结石；③肝内胆管广泛小结石，不易清除或残留；④症状轻无明显并发症的较大结石；⑤并发其他严重疾病，不适于手术者。

39. 2、常用非手术治疗措施（急性期）： ①卧床休息；胃肠减压 ②禁饮食或低脂饮食； ③纠正水电解质酸碱平衡紊乱，输血、输液； ④应用抗生素，尤对G-杆菌及抗厌O2者，宜依培养定；

40. ⑤解痉止痛，忌吗啡，阿托品+杜冷丁好；亚硝酸异 戊酯、硝酸甘油和33% MgSO4以松弛括约肌。 ⑥必要时应用激素； ⑦抗休克；吸氧、维持血容量，升压药物应用； ⑧加强营养支持治疗，各种Vit、白蛋白、氨基酸， 渡过急期4-6W，择期手术。

41. 3、中医中药治疗：针刺、中，胆道排石汤（金钱草、广术香、枳壳、黄苓、大黄，加减）总攻疗法；可缓解症状、减轻痛苦、降低手术率。适于胆管结石，胆囊结石者不主张。3、中医中药治疗：针刺、中，胆道排石汤（金钱草、广术香、枳壳、黄苓、大黄，加减）总攻疗法；可缓解症状、减轻痛苦、降低手术率。适于胆管结石，胆囊结石者不主张。

42. 4、慢性期治疗： ①中西药利胆： 去氧胆酸0.25，tid，胆酸钠0.2，tid，50% MgSO4 10ml tid,利胆素1.0，tid。消炎利胆片、胆石通、胆乐均4~6片tid , +饮食调节。伴有内科疾病，不能手术者，应与内科协助，有计划治疗，创造条件手术，且有8%恶变，更应手术治疗。

43. ②溶石治疗： UDCA：5~10.6mg/kg.d数年或0.5g/日，1~1.5y CDCA：2.4~9.1mg/kg.d 半年~1.5年；1.5g/日，1~1.5y 甲状腺素：20mg，3/日，有效率30~35% 复方桔油、肝素、甲基叔丁醚等，复方辛酸甘油单酯。

44. 5、其他治疗 ⑴PTCD：急性期可引流胆道、控制感染，降低死亡率 ⑵Endoscopic papillotomy (EPT)：以便自然排石或器械取石，鼻胆引流。适应证：①CBD结石＜3cm；②肝内外结石；③CBD末端狭窄。禁忌：①CBD＞3cm；②CBD末端狭窄长＞3cm；③凝血障碍；④急性胰腺炎。 ⑶体外震波碎石：对胆囊结石有效（billiary extracorporeal shock waves lithotripsy . ESWL）。

45. 适应证：①症状性结石；②口服胆囊造影功能正常；③胆囊阴性结石；④5~25mm单颗或5~15mm的2~3颗结石；适应证：①症状性结石；②口服胆囊造影功能正常；③胆囊阴性结石；④5~25mm单颗或5~15mm的2~3颗结石； 禁忌证：①胆囊不显影、畸形或胆囊位置过高致对结石定位困难；②阳性结石；③胆囊萎缩或壁增厚＞5mm以上；④胆囊急性炎症期；⑤凝血障碍；⑥有心、肺、肝、肾损害及十二指肠溃疡，尤安起搏器者；⑦孕期；⑧已碎石三次以上无效者。 ⑷经皮胆镜：进入胆囊，以超声碎石后吸出碎片。

46. （二）手术治疗 1、适应证： ⑴急性期者：①全身中毒症状严重、恶化或非手术治疗2~4天无改善；②腹膜刺激征；③黄疸加深；④老年人胆囊肿大、张力大，wbc＞2万；⑤出现Reynold症者； ⑵非急性期：①胆囊、胆管各类结石；②胆管狭窄（含Oddi括约肌狭窄）、扩张明显，待渡过急性期后行确定手术。

47. 2、手术时机： (1)具备急症手术指征的结石性胆囊炎，在完成术前准备后，在 发病48小时内，行急症手术，发病＞48h亦可手术，但有分歧。 (2)确诊慢性结石性胆囊炎，如无禁忌均应手术。 (3)胆管结石、胆管炎：急性期一般应积极非手术治疗，作好术前准备。随时手术，在12~24小时内仍无明显改善，甚至更严重（低BP及意识障碍）发展成ACST 应立即手术，挽救生命。如在间歇期：应作好良好的术前准备，择期手术。

48. 3、术前准备：（若为急症，应同前非手术治疗中2，应在4~6小时作好此准备）3、术前准备：（若为急症，应同前非手术治疗中2，应在4~6小时作好此准备） ⑴作好思想准备，询问：过敏史、激素应用情况。 ⑵与内科协作治疗严重内科性疾病（尤老年病人） ⑶纠正营养不良（输血、血浆、白蛋白等），维持水电解质酸碱平衡。 ⑷测定凝血酶原时间，并予纠正。

49. ⑸新近胆道、呼吸道感染者，术前2天使用抗生素，经充分治疗后，再进行手术，术后继续使用抗菌素。⑸新近胆道、呼吸道感染者，术前2天使用抗生素，经充分治疗后，再进行手术，术后继续使用抗菌素。 ⑹驱蛔。 ⑺测定肝、肾、肺、心功能，必要时钡餐、乙肝五项。 ⑻作碘、青链素及麻药过敏试验。 ⑼术晨禁饮食，必要时下胃管。

50. 4、手术方法： ⑴胆囊切除术 适用于急慢性胆囊炎、胆石症，非结石性胆囊炎，对手术应取慎重态度。正确的胆囊切除术对病人无害，仅脂肪消化稍减弱，其良好率95%，死亡率仅0.5%，方法有2种。见书中图（P225）。 对合适病例（非急性期，无黄疸史，单纯结石性胆囊炎，非结石性胆囊炎，胆总管无结石者）可行LC手术。