คู่มือปฏิบัติการดูแลผู้ตั้งครรภ์แนวใหม่ ขององค์การอนามัยโลก

1. คู่มือปฏิบัติการดูแลผู้ตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลกคู่มือปฏิบัติการดูแลผู้ตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลก น.พ.สมศักดิ์ วชิรไชยการ ร.พ.ส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 1 กรุงเทพฯ

2. วัตถุประสงค์ • ศึกษาวิจัยระบบดูแลผู้ตั้งครรภ์แนวใหม่ตามข้อแนะนำขององค์การอนามัยโลก • เชียงราย • ลพบุรี • นครศรีธรรมราช • กาฬสินธุ์ • มหาสารคาม • โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 1-12 • มหาวิทยาลัยขอนแก่น ร่วมกับกรมอนามัย

3. หลักการ • มีรูปแบบที่ง่าย ช่วยให้ผู้ตั้งครรภ์รู้สึกยินดีที่จะเข้ามารับบริการ • คัดเลือกการตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงเพื่อรับการดูแลเป็นพิเศษหรือเพื่อส่งต่อ • มีความสะดวกในการรับบริการ เวลานัดเหมาะสม ไม่รอนาน • การส่งตรวจต่างๆ ทำเฉพาะเมื่อพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์จริง • การส่งตรวจต่างๆ ควรทำได้รวดเร็ว ได้ผลและดูแลรักษาหรือแก้ไขได้ในวันนั้น • นัดตรวจน้อยครั้ง แต่ได้ประสิทธิภาพและคุณภาพสูง • ค่าใช้จ่ายลดลงหรือคงเดิม • มีความพึงพอใจทั้งผู้รับและผู้ให้บริการ

4. เปรียบเทียบกับการดูแลครรภ์แบบมาตรฐานเปรียบเทียบกับการดูแลครรภ์แบบมาตรฐาน • ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ • โลหิตจางชนิดรุนแรง • Pre-eclampsia • การชักจาก ecclampsia • การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ • ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย • การเสียชีวิตของมารดา • การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด • ใช้เฉพาะ low risk pregnancy และการตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเท่านั้น

5. The WHO multicentre trial • สมมุติฐาน: ANC แนวใหม่จะมีประสิทธิผลดีเทียบเท่า ANC มาตรฐาน • ตัวชี้วัด: • ผลลัพธ์ต่อมารดาและทารกในครรภ์เดี่ยว • ค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการบริการ • การยอมรับของผู้ตั้งครรภ์ • การยอมรับของผู้บริการ • ทำการวิจัยในประเทศ Argentina, Cuba, Saudi Arabia และ ไทย • ติดตามดู primary outcome • Severe anemia, pre-eclampsia, UTI, LBW • เฝ้าระวังการเกิด maternal/fetal death และ eclampsia

6. การดูแลผู้ตั้งครรภ์แนวใหม่ VS การดูแลแบบมาตรฐาน • ค่ามัธยฐาน (median) 5 ครั้ง  8 ครั้ง • Refer rate 13.4%  7.3% • Admit rate, diagnosis, admission time, LBW, postpartum anemia, UTI ไม่ต่างกัน • ความเสี่ยงของ LBW สูงขึ้นเล็กน้อย (15%) • Pre-eclampsia 1.7%  1.4% ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ • Hypertension 2.3%  3.9% แตกต่างกันเล็กน้อย • Ecclampsia ไม่แตกต่างกัน • ความพึงพอใจใกล้เคียงกัน, ค่าใช้จ่ายคงเดิมหรือลดลงเล็กน้อย

7. จำแนกผู้ฝากครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงจำแนกผู้ฝากครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง • ประวัติทางสูติกรรม • เคยคลอดบุตรstillbirth หรือทารกเสียชีวิตภายใน 1 เดือนหลังคลอด • ประวัติเคยแท้งเองติดต่อกัน 3 ครั้งขึ้นไป • เคยคลอดทารกหนัก < 2,500 g • เคยคลอดทารกหนัก >4,500 g • การตั้งครรภ์ครั้งก่อนมีปัญหาความดันโลหิตสูง, pre-eclampsia/eclampsia, • เคยได้รับการผ่าตัดอวัยวะในระบบสืบพันธุ์ • Myomectomy, uterine septum, cone biopsy, cervical cerclage, classical C/S

8. จำแนกผู้ฝากครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง(ต่อ)จำแนกผู้ฝากครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง(ต่อ) • ครรภ์ปัจจุบัน • ครรภ์แฝด • มารดาอายุน้อยกว่า 17ปี (นับถึง EDC) • มารดาอายุมากกว่า 35 ปี(นับถึง EDC) • Rh negative • เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด • เนื้องอกในอุ้งเชิงกราน • Diastolic BP > 90 mmHg

9. จำแนกผู้ฝากครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง(ต่อ)จำแนกผู้ฝากครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง(ต่อ) • โรคทางอายุรกรรม • Insulin-dependent DM • โรคไต • โรคหัวใจ • ติดสารเสพติด (รวมถึงติดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์) • โรคทางอายุรกรรมอื่นๆ ตามที่แพทย์พิจารณา • โลหิตจาง, ไทรอยด์, SLE, ฯลฯ

10. ฝากครรภ์ครั้งแรก • ยืนยันการตั้งครรภ์ (ประวัติ/ตรวจร่างกาย, pregnancy test, Beta-hCG) • อายุครรภ์, EDC(LMP + 7 วัน – 3 เดือน) • ควรมาตั้งแต่ไตรมาสแรก (ก่อน 12 สัปดาห์) • ซักประวัติทางการแพทย์ • ซักประวัติทางสูติกรรม, การผ่าตัดทางสูติ-นรีเวช • แยกผู้ฝากครรภ์ความเสี่ยงสูง • ตรวจร่างกาย, heart & lung, (ตรวจภายใน + pap smear) • ตรวจ Hb เพื่อหาภาวะโลหิตจางรุนแรง (Hb < 9)

11. ฝากครรภ์ครั้งแรก (ต่อ) • BP • น้ำหนัก, ส่วนสูง • Syphilis test (VDRL, RPR), anti-HIV • Multiple urine dipstick (for asymptomatic bacteriuria) • ABO Blood group และ Rh • Hct, Hb, OF (หรือ MCV) และ DCIP • ตรวจครรภ์, ประเมินอายุครรภ์, วัดระดับยอดมดลูก

12. ฝากครรภ์ครั้งแรก (ต่อ) • Tetanus toxoid เข็มแรก • ยาเสริมธาตุเหล็ก + folic acid • ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวและสถานที่ติดต่อในกรณีฉุกเฉิน • สมุดฝากครรภ์ • ความสัมพันธ์ระหว่างผู้บริการกับผู้รับบริการ • ให้เวลา, ให้ข้อมูล, ให้ความรู้, เอกสารประกอบ • ส่งต่อในรายที่มีความเสี่ยงสูง • นัดที่ 20 สัปดาห์

13. ฝากครรภ์ครั้งที่สอง (20 สัปดาห์) • ประวัติ, BP, BW, GA, uterine height, fetal heart rate, (PV) • ประเมินซ้ำเพื่อหาความผิดปกติที่จะต้องส่งต่อ • ตรวจหาภาวะโลหิตจาง • multiple urine dipstick, urine protein/sugar • Fe/Folic acid/calcium supplement, tetanus toxoid • Ultrasound ดูอายุครรภ์, จำนวนทารก, ความผิดปกติ • Complete antenatal card • ให้คำแนะนำ, ตอบคำถาม, นัดที่ 26 สัปดาห์

14. ฝากครรภ์ครั้งที่สาม (26 สัปดาห์) • ประวัติ, BP, BW, GA, uterine height, fetal heart rate, บวม, หอบ-เหนื่อย • Hb test (ในรายที่เคยตรวจพบโลหิตจาง), multiple urine dipstick, protein/sugar • Fe/Folic acid/calcium supplement, tetanus toxoid • ประเมินซ้ำเพื่อหาความผิดปกติที่จะต้องส่งต่อ • ประเมินหาภาวะ IUGR • ความผิดปกติที่ต้องมาก่อนนัด เช่น เลือดออก, บวม, ปวดศีรษะ, ตาพร่ามัว, ปัสสาวะบ่อยและแสบขัด, เจ็บครรภ์ • บันทึกข้อมูลให้ครบถ้วน • นัดที่ 32 สัปดาห์

15. ฝากครรภ์ครั้งที่สี่ (32 สัปดาห์) • ประวัติ, BP, BW, GA, uterine height, fetal heart rate, บวม, หอบ-เหนื่อย • Hb/Hct, Syphilis, anti-HIV (lab 2), multiple urine dipstick, protein/sugar • Fe/Folic acid/calcium supplement • ประเมินซ้ำเพื่อหาความผิดปกติที่จะต้องส่งต่อ • ประเมินหาภาวะ IUGR • ความผิดปกติที่ต้องมาก่อนนัด เช่น เลือดออก, บวม, ปวดศีรษะ, ตาพร่ามัว, ปัสสาวะบ่อยและแสบขัด, เจ็บครรภ์ • ให้ความรู้เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การคลอด การวางแผนครอบครัว • บันทึกข้อมูลให้ครบถ้วน, นัดที่ 38 สัปดาห์

16. ฝากครรภ์ครั้งที่ห้า (38 สัปดาห์) • ประวัติ, BP, BW, GA, uterine height, fetal heart rate, บวม, หอบ-เหนื่อย • Urine protein/glucose • ตรวจยืนยันส่วนนำ • Breech presentation ให้ส่งไปทำ external cephalic version หรือนัดผ่าคลอด • ลำตัวขวาง หรือ oblique lie นัด C/S • ประเมินซ้ำเพื่อหาความผิดปกติที่จะต้องส่งต่อ, หาภาวะ IUGR • อายุครรภ์ 290 วัน ยังไม่เจ็บครรภ์ให้มาพบแพทย์ • ตรวจสมุดฝากครรภ์ว่ามีข้อมูลถูกต้องและสมบูรณ์ • แนะนำเรื่องการเจ็บครรภ์คลอด, การเตรียมตัวคลอด, PROM, การสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ ที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล • เตรียมตัวสำหรับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่, การคุมกำเนิดหลังคลอด, การเว้นระยะมีบุตร

17. Checklist การดูแลผู้ตั้งครรภ์คุณภาพ

18. Checklist การดูแลผู้ตั้งครรภ์คุณภาพ(ต่อ)

19. Checklist การดูแลผู้ตั้งครรภ์คุณภาพ(ต่อ)

20. Checklist การดูแลผู้ตั้งครรภ์คุณภาพ(ต่อ)

21. มาฝากครรภ์ช้า ดูแลให้ได้รับทุกกิจกรรมที่ควรได้สำหรับอายุครรภ์นั้น มาไม่ตรงนัด ตรวจสอบเหตุผลและความจำเป็น ติดตาม กำหนดวันนัดหมายใหม่ตามความเหมาะสม ดูแลให้ได้รับทุกกิจกรรมที่พลาดไปจากการไม่มารับบริการตรงนัด ผู้มาฝากครรภ์ช้าหรือมาไม่ตรงนัด

22. ช่วงเวลาระหว่างการฝากครรภ์แต่ละครั้งช่วงเวลาระหว่างการฝากครรภ์แต่ละครั้ง • ความผิดปกติเกิดได้ทุกเวลา • ถ้ามีอาการผิดปกติควรรีบมาพบแพทย์ก่อนนัด • พร้อมให้การดูแล 24 ชม. • มีโทรศัพท์สายด่วนสำหรับปรึกษา • สามี, ญาติ, เพื่อน ควรมีส่วนร่วมในการดูแล

23. สรุป • ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อทั้งมารดาและทารก • ลดเวลาในการฝากครรภ์ • ลดทรัพยากรที่ใช้ในการดูแลผู้ฝากครรภ์ • กิจกรรมที่ทำพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์ต่อผู้ฝากครรภ์และทารกในครรภ์ • ได้รับการยอมรับ • ไม่เพิ่มค่าใช้จ่าย • ต้องปฏิบัติตามขั้นตอนการฝากครรภ์ที่กำหนดได้ครบถ้วน

24. การตรวจหลังคลอด • ประวัติ ตรวจร่างกาย • การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา, การดูแลเต้านมและหัวนม • เต้านมอักเสบ ฝีที่เต้านม หัวนมแตก • ตรวจแผลคลอด/แผลผ่าตัดคลอด/แผลหมัน • การบาดเจ็บจากการคลอด • ตรวจภายใน, pap smear • ให้ความรู้เรื่องการเว้นระยะห่างระหว่างครรภ์ • การคุมกำเนิด • Support จิตใจ

25. ความสำคัญของการตรวจหลังคลอดความสำคัญของการตรวจหลังคลอด