Żakrzepica Żył Głębokich

1. Żakrzepica Żył Głębokich

2. Definicja Zakrzepica Żył Głębokich to powstanie zakrzepu w układzie żył głębokich(pod powięzią głęboką kończyny), najczęściej kończyn dolnych.Określenie ZŻG obejmuje również zakrzepicę w żyłach przeszywających i biodrowych.ZŻG wraz z Zatorowością Płucną jest jedną z dwóch składowych Żylnej Choroby Zatorowo-Zakrzepowej.

3. Postacie ZŻG 1) ZŻG dystalna-obejmuje żyły piszczelowe przednie i tylne oraz żyły strzałkowe, najczęściej przebiega bezobjawowo, wiąże się z mniejszym ryzykiem istotnej ZP 2) ZŻG proksymalna-obejmuje żyłę podkolanową, żyły udowe, biodrowe, żyłę główną dolną, najczęściej objawowa z dużym ryzykiem wystąpienia masywnego ZP 3) Bolesny obrzęk- ostra postać masywnej zakrzepicy żylnej w odcinku udowo-biodrowym z bólem, obrzękiem, często niedokrwieniem tętniczym: a) bolesny obrzęk biały-postać o mniejszym nasileniu b) bolesny obrzęk siniczy- postać ciężka, zakrzepica obejmuje niemal wszystkie żyły kończyny dolnej. prowadzić może do martwicy, obarczona dużym ryzykiem utraty kończyny a nawet zgonu 4) ZŻg kończyn górnych-obejmuje żyłę pachową i podobojczykową.

4. Epidemiologia W populacji częstość rozpoznawania pierwszego epizodu ZŻG szacuje się na 0,5/1000/rok.Wzrasta ona wraz z wiekiem od 0,25/1000/rok <40.rż. Do ~3/1000/rok w przedziale wiekowym 85-89 lat. Zapadalność na ZŻG zależy od indywidualnego zagrożenia.

5. Etiologia i Patogeneza Do powstania zakrzepu w żyle prowadzi tzw. Triada Virchowa: 1) Zwolnienie przepływu krwi. 2) Przewaga czynników prozakrzepowych nad inhibitorami krzepnięcia i czynnikami fibrynolitycznymi. 3) Uszkodzenie ściany naczyniowej. Zwykle potrzebna jest obecność dwóch lub więcej ww. czynników do wystąpienia zakrzepicy.

6. duże zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej) urazy zwłaszcza wielonarządowe niedowład lup porażenie kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie nowotwory złośliwe( przebyta ŻChZZ wiek>40 lat otyłość BMI (>30 kg/m2) ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym ciąża i okres poporodowy doustne środki antykoncepcyjne hormonalna terapia zastępcza trombofilia wrodzona lub nabyta posocznica Obłożna choroba leczona zachowawczo (np. zapalenie płuc) złamania niewydolność serca III i IV klasy NYHA niewydolność oddechowa choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego zespół nerczycowy-nabyty niedobór antytrombiny wskutek utraty z moczem zespoły mieloproliferacyjne, szczególnie samoistna nadpłytkowość i czerwienica prawdziwa nocna napadowa hemoglobinuria ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak,malformacja tętnicza) długotrwały lot samolotem żylaki kończy dolnych Czynniki ryzyka

7. Obraz kliniczny ZŻG w około 2/3 przypadków nie powoduje istotnego utrudnienia odpływu krwi z kończyny i przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Objawowa zakrzepica to w 60% zakrzepica proksymalna. Jedynym lub pierwszym objawem ZŻG może być ZP. Objawy ZŻG kończyny górnej i dolnej są podobne.

8. Objawy przedmiotowe i podmiotowe Objawy przedmiotowe są niecharakterystyczne: • Obrzęk podudzia lub całej kończyny. W przypadku zakrzepicy jednostronnej różnica obwodów ≥ 2 cm.Obustronny obrzęk może wynikać z zakrzepicy obustronnej lub zakrzepicy żyły głównej dolnej. • Tkliwość lub bolesność uciskowa, niekiedy z bólem spoczynkowym kończyny. Może być obecny objaw Homansa. • Ocieplenie kończyny (zaczerwienienie nie jest charakterystyce charakterystyczne może wynikać z współistniejącego zapalenia żył powierzchownych). • Poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się przy uniesieniu kończyny pod kątem 45 stopni. • Stan podgorączkowy lub gorączka-stan zapalny wokół żyły z zakrzepem. W przypadku obrzęku siniczego dominuje obrzęk i ból spoczynkowy. Wraz z rozwojem martwicy kolor siny przechodzi w czarny.W obrzęku bladym skóra ma kolor biały.

9. Badania dodatkowe 1.Badania labolatoryjne: U większości chorych stwierdza się duże stężenie dimeru D 2.Ultrasonografia żył: -Ultrasonograficzny test uciskowy. Wynik dodatni:żyławypełniona zakrzepem nie zapada się pod uciskiem. -Inne cechy zakrzepicy w USG 3.Pletyzmografia impedancyjna: Pozwala stwierdzić upośledzenia odpływu żylnego z kończyny dolnej. Skuteczna w wykrywaniu zakrzepicy proksymalnej 4.Flebografia wstępująca: Uwidacznia zwężenie lub całkowite zamknięcie żyły przez zakrzep.

10. Stawiając rozpoznanie łączymy ocenę klinicznego prawdopodobieństwa zakrzepicy, np. za pomocą skali Wellsa, z oznaczeniem dimeru D i ultrasonograficznym testem uciskowym. Rozpoznanie

11. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG w skali Wellsa

12. Algorytm diagnostyki

13. Rozpoznanie różnicowe • Uraz kończyny (najczęściej) • Przewlekła niewydolność żylna • Zakrzepica żył powierzchownych • Pęknięta torbiel Bakera • Zapalenie tkanki podskórnej lub naczyń chłonnych • Obrzęk polekowy( antagoniści wapnia) • Obrzęk limfatyczny • Krwiak w mięśniach goleni • Zapalenia mięśni, ścięgien lub stawu

14. Leczenie • wczesne, pełne uruchomienie • leczenie uciskowe • leczenie przeciwkrzepliwe W niektórych przypadkach: • leczenie trombolityczne • trombektomię żylną

15. Uruchomienie Tylko pierwszego dnia po postawieniu diagnozy ZŻG i wdrożenia leczenia heparyną chory może leżeć w łóżku, z kończyną ułożoną skośnie w dół, w kierunku miednicy. Leżenie z płasko ułożoną miednicą sprzyja narastaniu zakrzepicy. Od drugiego dnia leczenia, bądź po ustąpieniu dolegliwości bólowych stosujemy opatrunki uciskowe na kończyny i namawiamy chorego do chodzenia.

16. Leczenie uciskowe W pierwszy etapie leczenia stosujemy bandaż elastyczny. Następnie, możliwie szybko zastępujemy go pończochą elastyczną II stopnia ucisku. Chory w ciągu dnia powinien stosować leczenie uciskowe i możliwie dużo chodzić. Na noc w/w leczenia nie stosujemy. Zalecamy ułożenie podudzia wyżej niż klatka piersiowa.

17. Leczenie przeciwkrzepliwe Rozpoczynamy je u chorych z dużym prawdopodobieństwem lub pewnym rozpoznaniem ZŻG.Nie czekamy na wyniki badań diagnostycznych. Stosujemy heparynę drobnocząsteczkową s.c. lub heparynę frakcjonowaną i.v. w ciągłym wlewie. Leczenie trwa co najmniej 5 dni. W rozległej ZŻG czas trwania leczenia wydłużamy do 5-8 dni i rozważamy włączenie acenokumarolu lub warfaryny. Heparynę odstawiamy gdy przy jednoczesnym stosowaniu antagonistów witaminy K wartość INR wynosi>2 przez dwa kolejne dni.

18. Leczenie trombolityczne Bierzemy je pod uwagę tylko chorych bez przeciwwskazań do takiego leczenia, u których stwierdzamy: • ZŻG kończyny dolnej wczesna (czas trwania objawów<72h) i zagrażająca utratą kończyny. • ZŻG kończyny górnej wczesna, gdy istnieje ryzyko utraty kończyny.

19. Trombektomia żylna Wskazana u pacjentów zagrożonych utratą kończyny-z bolesnym obrzękiem siniczym i zagrożonych zgorzelą, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego.

20. Powikłania ZŻG • Zatorowość płucna • Przewlekłe nadciśnienie płucne • Zespół pozakrzepowy

21. Rokowanie Leczenie przeciwkrzepliwe zmniejsza ryzyko powikłań oraz nawrotu ZŻG o 90% w pierwszych 3 miesiącach. Rokowanie zależy od obecności trwałych czynników ryzyka, liczby czynników i od skuteczności profilaktyki przeciwzakrzepowej.5 lat po epizodzie ZŻG bez ZP przeżywa 72% chorych, natomiast z ZP tylko 40%.Bolesny ucisk siniczy powoduje 50% ryzyko utraty kończyny i 25% śmiertelność.