Messineo A., Leone M., Sanna S., Arrigoni F., Teodori C., Pecorella I.,

1. La ricerca attiva delle malattie professionali nel settore della metalmeccanica. Patologie connesse all’esposizione a R.O.A. nelle attività di saldatura “la sindrome dell’occhio secco” Messineo A., Leone M., Sanna S., Arrigoni F., Teodori C., Pecorella I., Imperatore A., Villarini S., Macchiaroli S.

2. La FONTE DEI DATI è rappresentata da: le diagnosi di dimissione ospedaliera; le diagnosi formulate dagli specialisti ambulatoriali; i dati contenuti nella cartella sanitaria e di rischio. Il Servizio PRESAL verifica o effettua il percorso diagnostico (visita ex art.13 c. 7 D.Lgs. 81/08) e stabilisce l’eventuale correlazione della malattia con i rischi lavorativi. La ricerca “attiva” delle Malattie Professionali consiste nell’identificare i casi di malattia correlata al lavoro non denunciati

3. La ricerca delle patologie oculari nel settore metalmeccanico La scelta della ricerca attiva delle patologie oculari dovute ad esposizioni a ROA è stata dettata da: • importanza del comparto metalmeccanico nel territorio sia per numero di aziende che di esposti. • totale mancanza di denunce di malattie professionali degli occhi.

4. Le attrezzature utilizzate per le saldature elettriche sono sorgenti non coerenti di ROA Il calore necessario per la fusione del metallo è prodotto da un arco elettrico che si instaura tra l’elettrodo e i pezzi del metallo da saldare, raggiungendo temperature variabili tra 4000-6000 °C.

6. Effetti oculari acuti e cronici con valore soglia(allegato XXXVII parte I Dlgs81/08) CHERATITE ATTINICA CATARATTA USTIONE CORNEALE FOTOCONGIUNTIVITE FOTORETINITE USTIONE RETINA

7. ATTENZIONE ….. I VLE riportati nell’Allegato XXXVII parte I del DLgs 81/08 per le radiazioni ottiche artificiali non coerentinon prevengono i danni oculari per esposizione cronica per i quali non sono state determinate dosi soglia.

8. Durante le attività di saldatura ad arco elettrico si può superare il valore limite previsto per la radiazione UVA-UVB-UVC 180-400 nm per tempi di esposizione dell’ordine delle decine di secondi a distanza di un metro. DPI idoneo ed efficace riveste particolare importanza

9. Schema DPI DM maggio 2001

10. MATERIALI E METODI

11. Flussi informativi ISPESL- INAIL –REGIONI Prevalente attività di lavorazione metalli Saldature elettriche frequenti Più alto rapporto saldatori/lavoratori totali Criteri di scelta delle aziende metalmeccaniche

12. Metodologia di “ricerca” • Sopralluogo in azienda • Convocazione a visita specialistica di medicina del lavoro (ex art.13 comma 7 Dlgs 81/08). • Invio a visita specialistica oculistica • Valutazione dati del DVR aziendale • Valutazione dei dati della cartella sanitaria e di rischio • Valutazione del protocollo degli accertamenti per la sorveglianza sanitaria

13. Checklist per sopralluogo Scheda di controllo della gestione del rischio da radiazioni ottiche artificiali

15. Scheda anamnestica Scheda per l’anamnesi lavorativa e patologica dei saldatori visitati

18. Protocollo oculistico • Anamnesi generale ed oculare • Esame ergoftalmologico completo: • Acuità visiva • Biomicroscopia • Test di stabilità lacrimale (Tempo di Break Up) • Verifica della produzione lacrimale (Test di Schirmer) • Ricerca di patologie della superficie oculare (colorazione corneale e citologia per scraping)

19. Break Up Time • Il test consiste nella misura del tempo che intercorre tra l’ultimo ammiccamento e la formazione di piccole aree asciutte sulla superficie corneale per evaporazione dell’acqua dal film lacrimale . • Valori patologici : tempo di rottura del film lacrimale minore di 10 secondi • La diminuzione del BUT è conseguenza di uno stato di instabilità del film dovuta a:• Eccessiva concentrazione di lipidi polari sulla superficie• Diminuito spessore del film• Irregolarità della superficie oculare• Difetto localizzato della quantità/qualità del muco• Presenza di agenti surfactanti a basso peso molecolare.

20. Test di Schirmer • Il test è un indicatore della produzione lacrimale (basale e riflessa). • Si esegue apponendo una cartina nel fornice inferiore al canto esterno e se ne misura l’impregnazione dopo 5 minuti, avendo il paziente tenuto gli occhi chiusi. • Si considera iposecrezione lacrimale una impregnazione < 5mm/5’ ma già pre-patologica a 6 -10mm/5’ .

21. Scraping congiuntivale • Si instilla nel fornice congiuntivale inferiore un anestetico locale (ossibuprocaina) e successivamente si esegue lo scraping sulla superficie congiuntivale, parallelamente al margine palpebrale superiore, mediante l’utilizzo di una spatola di Kimura. • Il materiale così raccolto viene strisciato su un vetrino, fissato e colorato. • La valutazione citologica consiste nella osservazione della morfologia delle cellule epiteliali e dei mastociti e nella conta assoluta del numero di cellule infiammatorie (neutrofili, eosinofili, linfociti e monoliti).

22. RISULTATI

23. Abbiamo controllato 11 aziende metalmeccaniche • Abbiamo visitato 45 saldatori di sesso maschile. • Saldature ad arco elettrico prevalenti (MIG-MAG-TIG)

24. Lesioni oculari 26 saldatori (57,7%) con una o più lesioni oculari acute e croniche riconducibili all’attività lavorativa.

25. Percentuale delle lesioni oculari

26. Classificazione delle lesioni oculari Cheratite puntata Congiuntivite iperemica Lesioni oculari acute da UVA-UVB-UVC 180-400 nm con VLE Opacità del cristallino Lesioni croniche da ROA con VLE Degenerazione ialina Pinguecola Pterigio Lesioni croniche da UVA-UVB-UVC 180-400 nm senza VLE Corpi estranei corneali e leucomi Lesioni traumatiche

27. Esposizione e controllo del rischio attuale

28. 4 DEI 6 SALDATORI CON CHERATOCONGIUNTIVITE PUNTATA APPARTENEVANO ALLA STESSA AZIENDA! SINDROME DELL’OCCHIO SECCO

29. Sopralluogo nella azienda I saldatori, pur avendo a disposizione un DPI idoneo (Casco 9-13 DIN), effettuano le saldature ad arco senza indossarlo o utilizzano una visiera più “comoda” ma con protezione insufficiente (10 DIN) rispetto al valore dell’intensità di corrente applicata (200 A). Superamento del VLE per UV 180-400 nm – Esposizione Radiante Efficace Heff =30 J/m2 (valore giornaliero 8 ore)

30. Le lesioni riscontrate non rivestivano i caratteri di lesioni personali colpose gravi o gravissime ai sensi dell’art.590 c.p.: no obbligo di referto.Le lesioni riscontrate non sono comprese nel nuovo elenco delle malattie da lavoro di cui al DM 11 dicembre 2009: no obbligo di denuncia. Potevano rappresentare comunque “eventi sentinella” non rilevati di possibile esposizione indebita alle ROA.

31. PRIME RIFLESSIONI La sorveglianza sanitaria senza controllo oculistico non è in grado di: riconoscere i soggetti particolarmente sensibili quali quelli affetti da alterazioni dell’iride e della pupilla o che hanno subito impianto IOL. “prevenire e scoprire tempestivamente effetti negativi per la salute, nonché prevenire effetti a lungo termine negativi per la salute e rischi di malattie croniche derivanti dall’esposizione a radiazioni ottiche” (art. 218 del D.Lgs 81/08).

32. CHERATOCONGIUNTIVITE ATTINICA • La cheratocongiuntivite attinica è caratterizzata da perdite puntate di epitelio corneale (cheratite puntata superficiale) e/o congiuntivale. • Le alterazioni della superficie anteriore dell’occhio modificano la composizione e la funzione del film lacrimale.

33. OCCHIO SECCO Per “occhio secco” si intende una patologia del film lacrimale dovuta a ridotta produzione o eccessiva evaporazione delle lacrime, che procura danno alla superficie oculare esposta ed è associata a sintomi di discomfort oculare BRUCIORE ARROSSAMENTO SENSAZIONE DI CORPO ESTRANEO FOTOFOBIA

34. La superficie oculare La superficie oculare costituisce l’interfaccia tra l’occhio e l’ambiente esterno ed è composta dalle seguenti strutture: • margini liberi delle palpebre • epitelio corneale • epitelio congiuntivale • film lacrimale Le strutture che compongono la superficie oculare sono tra di loro in stretta relazione anatomo – funzionale.

35. EPITELIO CORNEALE E’ un epitelio pavimentoso pluristratificato le cui cellule superficiali sono dotate di microvilli rivolti verso l’esterno che favoriscono l’adesione del film lacrimale E’ un epitelio pluristratificato cilindrico ricco di ghiandole sierose (ghiandole lacrimale accessorie sierose) e di ghiandole mucipare (ghiandole lacrimali accessorie mucose). EPITELIO CONGIUNTIVALE

36. FILM LACRIMALE E’ una sottile pellicola semiliquida che si distribuisce su tutta la parte esposta dell’occhio. E’ costituita da due distinte porzioni: • strato profondo: è uno strato semisolido in stretta sovrapposizione anatomica con l’epitelio corneale e congiuntivale ed è prodotto dalle cellule epiteliali stesse; assicura una maggiore adesione dei microvilli corneali allo strato semiliquido del film lacrimale. • strato superficiale: è uno strato semiliquido che, a sua volta, si suddivide in tre frazioni: frazione mucosa, frazione acquosa e frazione lipidica.

37. FRAZIONE MUCOSA E’ la più profonda ed è secreta dalle cellule mucipare caliciformi della congiuntiva. E’ la parte più spessa del film lacrimale ed è prodotta dalla ghiandola lacrimale principale e dalle ghiandole lacrimali sierose della congiuntiva. E’ lo strato più superficiale del film lacrimale ed è il prodotto della secrezione delle ghiandole palpebrali di Meibomio. FRAZIONE ACQUOSA FRAZIONE LIPIDICA

38. L’epitelio corneale e l’epitelio congiuntivale si rinnovano costantemente attraverso la proliferazione e il differenziamento delle rispettive cellule staminali. Queste cellule proliferano e si differenziano sia in risposta alle fisiologiche necessità di rinnovamento sia in caso di insulti lesivi che richiedano una riparazione della superficie oculare.

39. Risultati dei test oculari

40. Fondato sospetto di malattia professionale Il riscontro di alterazioni quantitative e qualitative del film lacrimale e di danni all’epitelio corneale e congiuntivale ci induce a ritenere che si tratti di un processo cronico. L’ipotesi più plausibile, in assenza di segni di infiltrazione flogisitica, è quella del danno alle cellule staminali.

41. Il permanere dei sintomi oculari e della positività dei test dopo sei mesi di efficace protezione dall’esposizione a UV e del trattamento con lacrime artificiali potrebbe confermare l’esistenza di: Indebolimento permanente dell’organo (art. 583 c.p.)

42. CONCLUSIONI La ricerca attiva si dimostra un utile strumento per migliorare la conoscenza delle malattie da lavoro. Consente inoltre DI PROMUOVERE UNA MIGLIORE VALUTAZIONE E GESTIONE DEI RISCHI PROFESSIONALI DI SENSIBILIZZARE I MEDICI COMPETENTI AD ADOTTARE PROTOCOLLI SANITARI MIRATI A RISCHI SPESSO SOTTOVALUTATI