高齢者介護の実際と権利擁護（身体拘束の廃止）について

高齢者介護の実際と権利擁護（身体拘束の廃止）について高齢者介護の実際と権利擁護（身体拘束の廃止）について 2012/11/14 社会福祉法人　創志会理事長　新保　瑠美子

高齢者虐待防止法の施行の経緯と概要（１） ●法律の正式名称 • 『高齢者虐待の防止、高齢者の擁護者に対する支援などに関する法律』 ●法律の成立と施行 • ２００５（平成１７）年１１月成立 • ２００６（平成１８）年４月施行

高齢者虐待防止法の施行の経緯と概要（２） ●法施行の背景 • 高齢者のための国連原則（１９９１年） • 「高齢者は、尊厳及び保障をもって、肉体的・精神的虐待から解放された生活を送ることができる」 ●介護保険制度の目的 • 高齢者の尊厳を保持し、有する能力に応じて自立した生活を営めるようにする ●家庭や介護施設などで高齢者への虐待が表面化、社会的な問題に

高齢者虐待防止法の施行の経緯と概要（３） ●法の目的（第１条） ①『高齢者の尊厳の保持』を大きな理念とする ②『尊厳の保持』を妨げる高齢者虐待の防止が極めて重要 ③そのために必要な措置を定める高齢者の権利利益を守る

高齢者虐待防止法の施行の経緯と概要（４） ●法の特徴（厚生労働省作成資料より）

養介護施設従事者等による　　　高齢者虐待の実態（１）養介護施設従事者等による　　　高齢者虐待の実態（１） • ●実態把握 • 都道府県が情報をまとめ、年度ごとに公表⇒厚生労働省が全国の状況をまとめ、毎年公表（ホームページ等で公開） • 厚生労働省公表資料よりhttp://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/bukyoku/rouken.html

養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（相談・通報者内訳）養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（相談・通報者内訳）合わせて38.5% ※通報者は元職員まで含めると40%弱が施設職員！！通報する前に、正しい支援・援助ができるような協力体制がない組織風土・職員意識なのでは？と思うと悲しい結果です。

養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（虐待の種類・類型）養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（虐待の種類・類型）身体的虐待は身体拘束の可能性が高い！！

養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（施設・事業所内訳）養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（施設・事業所内訳）

養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（男女別・年齢別内訳）養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（男女別・年齢別内訳） ※それぞれ不明が、H20：3件、H21：1件

養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（虐待者の職種・年齢）養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（虐待者の職種・年齢） ※それぞれその他の職種が、H18：0件、H19：0件、H20：1件、H21：4件 ※それぞれ不明が、H18：15件、H19：16件、H20：13件、H21：16件

養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（施設・事業所内訳）養介護施設従事者等による高齢者虐待の実態（施設・事業所内訳） ※それぞれ不明が、H19：1件、H20：1件、H21：2件、平成18年度は厚生労働省資料に記載なし

養介護施設従事者等による　　　高齢者虐待の実態（２）養介護施設従事者等による　　　高齢者虐待の実態（２） • ●高齢者虐待と思われる行為を受けた利用者の特徴 • 年齢が高く後期高齢者（７５歳以上が大半） • 要介護度がやや高い • 認知症の人の割合が高く、意思疎通の難しさ等の関連する問題がある • ●高齢者虐待と思われる行為を行った職員の特徴 • 年齢・性別・職種などに大きな特徴は考えにくい • 個人的な特性以上に、組織的な問題に関わる職務上の背景要因が考えられる • 行動・心理症状（ＢＰＳD）の存在 • 特に攻撃的言動や介護への強い抵抗がある

高齢者虐待の考え方（１） ●『高齢者虐待』を考えるための２つの視点報道などで顕在化した高齢者虐待以外にも、気づかれていない虐待がありうる。 • 意図的な虐待だが表面化していないもの（意図的虐待） • 結果的に虐待を行ってしまっているもの（非意図的虐待） • 『緊急やむをえない』場合以外の身体拘束明確に『虐待である』と判断できる行為の周辺には、判断に迷う『グレーゾーン』が存在する。 • 『虐待である』とは言い切れないが『不適切なケア』 • 明確な線引はできず、『不適切なケア』を底辺として連続

『不適切なケア』を底辺とする『高齢者虐待』の概略図『不適切なケア』を底辺とする『高齢者虐待』の概略図表面化している案件意図的虐待表面化していない案件非意図的虐待グレーゾーン高齢者が認識している案件高齢者が認識していない案件　不適切なケア ※三角形の面積に虐待件数が比例　高齢者虐待とは、「意図的虐待」と「非意図的虐待」の２つに大きく分類されます。すなわち、高齢者虐待を考えるとき「意図的虐待」を行っている者に対して「どう介入するか？」・「非意図的虐待」を行っている者を「どう支援するか？」という２つのベクトルで考えることが必要です。

高齢者虐待の考え方（２） ●不適切なケアから考える • 『養介護施設従事者等による高齢者虐待』の問題は『不適切なケアか • ら連続的に考える必要がある • 虐待が顕著化する前には、表面化していない虐待や、その周辺の『グ • レーゾーン』行為がある • さらにさかのぼれば、ささいな『不適切なケア』の存在が放置されることで、 • 蓄積・エスカレートする状況がある『不適切なケア』の段階で発見し、『虐待の芽』を摘む取り組みが求められる

ここでちょっと 　　　コンプライアンスについて　ある企業のサイトで『いまさら聞けない基本用語』第３位にランクインした『コンプライアンス』、みなさんはその意味を説明できますか？　もともと『コンプライアンス』とは、『コンプライ』（～を遵守する）という動詞の名詞形です。すなわち、目的語を伴わなければ意味不明な単語なのです。（英語圏の人が聞いたら「なにを？」って聞かれてしまうかも・・・）　そんな曖昧な言葉が実際に我が国でどういった意味でよくつかわれているのでしょうか？一般的には・・・社会秩序を乱す行動や社会から非難される行動をしないこと組織の中で・・・ ◎法令遵守 ◎組織の倫理・経営倫理に伴った行動これだけじゃない！！！応用的には、リスク管理の一部として『職員行動規範』として・・・

高齢者虐待・　　　　　不適切なケアの背景 　　　　　　　　　　　　　　組織運営　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　チームアプローチ　　　　　　　　　　　　　　　 • 理念とその共有 • 組織体制 • 運営体制ストレスと組織風土　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　負担 • 負担の多さ • ストレス • 組織風土 • 役割や仕事の範囲 • 職員間の連携 • 認知用ケア • アセスメントと個別ケア • ケアの質を高める教育 • “非”利用者本位 • 意識不足 • 虐待・身体拘束に • 　　　関する意識・知識倫理観とコンプライアンスケアの質

身体拘束がもたらす悪循環 さらに拘束が必要に・・・せん妄・転倒等の２次的・３次的障害身体拘束体力の減衰痴呆の進行「一時」が「常時」の拘束に・・死期を早める結果にも・・

身体拘束がもたらす弊害 「機能回復」とは正反対！！身体的弊害 1. 本人の関節の拘縮、筋力の低下といった身体機能の低下や圧迫部位のじょく創の発生などの外的弊害をもたらす。 2. 食欲の低下、心肺機能や感染症への抵抗力の低下などの内的弊害をもたらす。 3. 車いすに拘束しているケースでは無理な立ち上がりによる転倒事故、ベッド柵のケースでは乗り越　　　　えによる転落事故、らには抑制具による窒息等の大事故を発生精神的弊害 1. 本人に不安や怒り、屈辱、あきらめといった大きな精神的苦痛を与え、そして人間としての尊厳を侵す。 2. 身体拘束によつて、痴呆がさらに進行し、せん妄の頻発をもたらすおそれもある。 3. 本人の家族にも大きな精神的苦痛を与える。自らの親や配偶者が拘束されている姿を見たとき、混乱し、後悔し、　　　そして罪悪惑にさいなまされる家族は多い。 4. さらに、看護・介儀スタッフも、自らが行うケアに対して誇りを持てなくなり、安易な拘束が士気の低下を招く。社会的弊害身体拘束は、看護・介護スタッフ自身の士気の低下を招くばかりか、介護保険施設等に対する社会的な不信、偏見を引き起こす恐れがある。そして、身体拘束による高齢者の心身機能の低下はその人のQOLを低下させるのみでなく、さらなる医療的処置を生じさせ経済的にも少なからぬ影響をもたらす。

５つの基本 起きる食べる排せつする清潔にする活動するを大切に！！身体拘束至る原因とは・・・現象のみにとらわれない身体面・環境面・精神面を考慮したケアの徹底根本的な原因の究明徘徊や興奮状態での周囲への迷惑行為転倒のおそれのある不安定な歩行や点滴の抜去などの危険な行動よりよいケアかきむしりや体をたたき続けるなどの自傷行為姿勢が崩れ、体位保持が困難であること「言葉による拘束」等の身体拘束禁止規定にない事柄にも注意！身　体　拘　束

身体拘束とは・・・ 1.徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。具体例をだしてみよう！ 6.車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、 Y字型抑制帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける。 2.転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。 7.立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する。 3.自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む。 8.脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる。 4.点滴、経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。 9.他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。 5.点滴、経管栄養等のチューブを抜かないように、又は皮膚をかきむしらないように、　　　手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。 10.行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。 11.自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。

高齢者虐待の考え方（１） 虐待これも　　　　？ • 利用者が同じことを繰り返し訴えると、無視したり　 • 「ちょっと待って」「さっきも言ったでしょ」などの強い • 口調でこたえたりする。　　 • 自力で食事接種が可能だが時間がかかる利用者に • 対し、時間節約のため職員がすべて介助してしまう • 一斉介護のスケジュールがあるからという理由で、利 • 用者の臥床・離床・起床等を半強制的に行う

身体拘束回避のpoint①（１） ※カッコのなかの数字は、Ｐ２２とリンク ○徘徊そのものを問題と考えるのではなく、そのような行動をする原因・理由を究明し、対応策をとる。 ○転倒しても骨折やけがをしないような環境を整える。 ○スキンシップを図る、見守りを強化・工夫するなど、常に関心を寄せておく。

身体拘束回避のpoint②（２・３） ※カッコのなかの数字は、Ｐ２２とリンク ○自分で動くことの多い時間帯やその理由を究明し、対応策をとる。 ○バランス感覚の向上や筋力アップのための段階的なリハビリプログラムを組んだり、また栄養　　　状態の改善を図ることなどにより、全体的な自立支援を図る。 ○ベッドから転落しても骨折やけがをしないような環境を整える。 ○見守りを強化・工夫するなど、常に関心を寄せておく。

身体拘束回避のpoint③（４・５） ※カッコのなかの数字は、Ｐ２２とリンク ○点滴、経管栄養等に頼らず、口から食べられないか十分に検討する。 ○点滴、経管栄養等を行う場合、時間や場所、環境を選び適切な設定をする。 ○管やルートが利用者に見えないようにする。 ○皮膚をかきむしらないよう、常に清潔にし、かゆみや不快感を取り除く。

身体拘束回避のpoint④（６・７） ※カッコのなかの数字は、Ｐ２２とリンク ○車いすに長時間座らせたままにしないよう、アクティビティを工夫する。 ○バランス感覚の向上や筋力アップのための段階的なリハビリプログラムを組んだり、　また栄養状態の改善を図ることなどにより、全体的な自立支援を図る。 ○立ち上がる原因や目的を究明し、それを除くようにする。 ○体にあった車いすやいすを使用する。 ○職員が見守りやすい場所で過ごしてもらう。

身体拘束回避のpoint⑤（８） ※カッコのなかの数字は、Ｐ２２とリンク ○おむつに頼らない排せつを目指す。 ○脱衣やおむつはずしの原因や目的を究明し、それを除くようにする。 ○かゆみや不快感を取り除く。 ○見守りを強化するとともに、他に関心を向けるようにする。

身体拘束回避のpoint⑥ （９・１０・１１） ※カッコのなかの数字は、Ｐ２２とリンク ○迷惑行為や徘徊そのものを問題と考えるのではなく、原因や目的を究明し、　それを取り除くようにする。 ○見守りを強化・工夫するとともに、他に関心を向けるようにする。

どうする？① 　利用者のＡさんが、利用者のＢさんに手を上げようとしている所を、職員のＣさんが発見しました。Ｃさんの行動は素早く、実際にＢさんに危害が加わる前に仲裁に入ることができ、実際にＢさんには身体的には危害が加えられることはありませんでした。　その後ＣさんがＡさんに話を聞いたところ、過去の記憶からＢさんだけでなくほかの何名かの利用者に対し、漠然とした不快感があり今日はいらだちが抑えきれなかったとのことでした。契約書にも「他人に迷惑をかけたら退所」とあるし、あとは自己責任！今日の私はよくやった！あとで報告しておこう・・・Ａさんとっても、Ｂさんとっても良い方法をＡさんの様子を見ながら考えよう！だれでもよいから人をつかまえて、Ａさんの様子を見ていてもらい、直に報告！

どうする？② 　職員のＣさんは利用者Ａさんの話を聞き、再発する危険を感じました。以前先輩職員のＤさんから、「暴力をふるう利用者さんを、短い期間だけど外側から鍵の掛けられる部屋に移したことがある」と聞いたことを思い出しました。　先輩に相談はしたいけれども、相談したい先輩は今外出中だし、相談している間にＡさんが他の利用者さんに手をあげてしまうかもしれない。Ａさんが完全に落ち着いているとも言えないし、長期的に考えても不安という状況です。契約書にも「他人に迷惑をかけたら退所」とあるし、あとは自己責任！Ｄさんは話しやすいけど、施設長は恐いから、話しに聞いた通りにして、Ｄさんが帰ってきてから相談しよう！だれでもよいから人をつかまえて、Ａさんの様子を見ていてもらい、他のセクションでも責任者に相談！Ａさんとっても、Ｂさんとっても良い方法をＡさんの様子を見ながら考えよう！

リスクマネジメントってなに？ とりあえず簡単に・・・（事例も簡単に・・・）リスク-マネジメント [risk management] 予測できる危険（事故）に対して行う、予防・事後処理の管理体制器具の点検などの管理体制危機管理　クライシス-マネージメント　[crisis management] 予測できない危機が起きたときに行う、事後処理の管理体制緊急連絡網などの管理体制　外来語って難しいです。普段あたりまえに使っている言葉の意味を知らなかったりします。たとえば・・・コンプライアンス（倫理法令遵守）とか、CS（Customer Satisfaction ＝顧客満足）とか。職場で使われる言葉の意味を知ることは、仕事を知ることに繋がり能力の向上につながることです。自分だけが分かるのではなく、他者に教えられるぐらいの知識持っているとよいですね。

リスクマネジメントの基本① 　　　　　　　　　　　　（リスクの把握）まずは、下準備！！設備・用具の把握　施設設備・施設用具・利用者の持ち物などにどのようなものがあるのか、把握！介護の基本方針の徹底　たとえば、勤続２０年の職員と入職したばかりの職員の、職務に対する基本「あたりまえ」の内容は大きく違うはず。施設としての「あたりまえ」を統一！利用者個々の状態の把握　利用者一人ひとりウィークポイントは異なり、それによって潜んでいるリスクもことなります。アセスメントの手法・用紙・家族からのヒアリングなどを手法を駆使して、より個別に潜んでいるリスクを正確に把握！ ※利用者もしくは家族にシートを記入してもらうよりも、ほしい情報をヒアリングにて確認するほうが、実用的。但しヒアリングを行う際の言葉遣いなどで施設そのものを評価されでしまうこともあるので、ヒアリングスキルを磨こう！！

リスクマネジメントの基本② 　　　　　　　　　　　　（分析・評価）１００％はありえない！暫定版のつもりで作成設備・用具の把握・実際に利用者の立場にたってのロールプレイ等をして分析・評価・定期点検の間隔を決定介護の基本方針の徹底・施設全体および各部署で、「日常業務の基本」をマニュアル化・定期的な勉強会などで、繰り返しマニュアルに沿った介護の徹底利用者個々の状態の把握　収集データを分析し、対応策を策定。個人情報保護の観点を踏まえた上で、利用者の取り違えのないように、かつ分かりやすい場所へ対応策を格納。

リスクマネジメントの基本③ （対応・実践）⇒（再評価・再発防止）再評価を繰り返すことは必ず必要！！ヒヤリハット事例の収集　どんなに熟練の職員でも、利用者の変化、施設・設備の老朽化、などによって「ヒヤリ」としたり、「ハット」したりすることもあるはず、職員の「たぶん大丈夫」という意識をすて、可能な限り多くの事例を集められる体制を整備！現行制度の見直し　マニュアル・システム等は定期的に見直しが必要！すばらしいものが出来上がったとしても、時間の経過・法制度の改正によって必ず見直しが必要になります。定期的（年１・２回）と臨時（制度の改正）に見直しを図りましょう！利用者個々の状態の把握　ライフイベントの発生時には必ず対応策の再評価・見直しが必要。また、定期的な見直しを設定も必須！

まとめ（思考枠組） WHY（なぜ・理由） WHAT（何に、何で、何を・客体、媒体、対象） WHEN（いつ・時間）⇒業務等の優先順位・期間 HOWTO（どのようにして・方法） WHERE（どこで・空間） HOWMUCH （いくらで・価格・どれくらい） WHO（誰が・主体）　　 WHOM（誰に・客体）

高齢者介護の実際と権利擁護（身体拘束の廃止）について