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dosificar. M. Gerónimo Ex-Farmacología Clínica Anestesiología y Reanimación Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Almansa, Villarrobledo, etc. DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO. INDIVIDUALIZADA VS POBLACIONAL. PROFILAXIS -Omeprazol -Atrovent + Mucofluid.

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  1. dosificar

  2. M. Gerónimo Ex-Farmacología Clínica Anestesiología y Reanimación Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Almansa, Villarrobledo, etc DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO INDIVIDUALIZADA VS POBLACIONAL

  3. PROFILAXIS -Omeprazol -Atrovent + Mucofluid TRATAMIENTO -SEDOANALGESIA (RELAJACIÓN) Fentanilo + Midazolam + Cisatracurio -HEMODINÁMICA Dobutamina + Noradrenalina -DIURESIS Furosemida (No por TRRC) -ANTIBIOTERAPIA Piperacilina/tazobactam + Tobramicina + Vancomicina Caspofungina

  4. Monitor estándar Diuresis / HFVVC Pulsioxímetro (Furosemida) PICCO Respirador Noradrenalina Dobutamina BIS Midazolam Fentanilo Cisatracurio Bombas de infusión continua ? Piperacilina Tobramicina Vancomicina Caspofungina ?

  5. DOSIFICACIÓN POBLACIONAL MÉTODO • Asignación de un tratamiento a un diagnóstico (no a un paciente) • We know • “average” doses of drugs that achieve • “average” blood concentrations and • “average” response in • “average” patients • Chernow PRESCINDE DEL INDIVIDUO

  6. DOSIFICACIÓN POBLACIONAL PARA EL MÉDICO VENTAJAS… • Comodidad • Sensación de seguridad (refrendo bibliográfico)

  7. DOSIFICACIÓN POBLACIONAL PARA EL PACIENTE DESVENTAJAS… No considera la variabilidad individual, los individuos extremos PRESCINDE DEL INDIVIDUO

  8. EL QUID DEL ASUNTO

  9. Roberts 2009

  10. ¿Implicación?

  11. Insuf renal Clcr <90 19,5% Hiperfiltración Clcr >120 56% Normal Clcr 90-120 24,5%

  12. COMPARACIONES UTILIDAD PREDICCIONES Velocidad x Tiempo = Espacio Cl x Cpss = Dosis Velocidad x Espacio = Tiempo Cl x Dosis = Cpss Espacio / Tiempo = Velocidad Dosis / Cpss = Aclaramiento Espacio: 15 Km Dosis: 2500 mg/24h Tiempo: 8 min Cpss: 16,5 µg/mL Velocidad: 105 km/h Aclaramiento: 105 mL/min Espacio: 63 Km Dosis: 5000 mg/24h Tiempo: 45 min Cpss: 41,3 µg/mL Velocidad: 84 km/h Aclaramiento: 84 mL/min

  13. EJEMPLO DE INDIVIDUALIZACIÓN Espacio / Velocidad = Tiempo

  14. DOSIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA ACLARAMIENTO PLASMÁTICO APARENTE Dosis / Cpss = Cl Cl x Cpss’ = Dosis de mantenimiento’

  15. CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA ►Aclaramiento plasmático poblacional de vancomicina • Clp: 65 mL/min • Mujer 30 años • Hemorragia intracerebral espontánea abierta a ventrículos • Portadora de DVE por hidrocefalia • Micro: SCN en LCR

  16. CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA • Clcr (6h) 03/04/09: 205 mL/min • Aclaramiento plasmático de vancomicina estimado para esta paciente (≈ 60% de Clcr) • Clp:123 mL/min • Concentración plasmática de vancomicina elegida como objetivo(perfusión continua) • Cpss: 30 µg/mL • Dosis diaria de mantenimiento • Dosis = Clp x Cpss: 5313 mg/24h

  17. CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA • Inicio tratamiento 03/04/09 • Dosis inicial: 6000 mg/24h pc iv • Continuación del tto 04/04/09 • Dosis de mantenimiento: 5000 mg/24h pc iv • Monitorización de vancomicina mañana de 07/04/09: • Cpss: 30,3 µg/mL • Aclaramiento plasmático de vancomicina calculado para esta paciente • Clp vanco: 114mL/min (estimado 123 mL/min) (¡¡175% mayor que Cl poblacional!!) • De haberse tratado con 500mg/6h pc iv (2g/d): • Cpss = Dosis / Clp: 12 µg/mL

  18. CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA • Varón 36 años • Politraumatismo 29 días atrás • Fiebre con dudoso foco pulmonar • Micro: CGP racimos en hemocultivos

  19. CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA • Clcr (5h) 11/04/09: 500 mL/min • Aclaramiento plasmático de vancomicina estimado para este paciente (≈ 60% de Clcr) • Clp vanco:300 mL/min • Concentración plasmática de vancomicina elegida como objetivo (perfusión continua) • Cpss: 15mcg/mL • Dosis diaria necesaria • Dosis= Clp x Cpss: 6480 mg/24h

  20. CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA • Inicio tratamiento 11/04/09 • Dosis inicial: 1000 mg bolo + 6000 mg/24h pc iv • Continuación del tto 12/04/09 • Dosis de mantenimiento: 6000 mg/24h pc iv • Monitorización de vancomicina mañana de 13/04/09: • Cpss: 33,1 µg/mL (¿?) • Nueva dosificación 13/04/09: • Dosis: 4000 mg/24h pc iv

  21. CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA • Reevaluación el 14/04/09: • Paciente afebril >36h • Clcr (5h): 240mL/min • Aclaramiento plasmático de vancomicina calculado para este pacienteel 13/04/09 • Clp vanco: 126 mL/min (¡¡194% del poblacional!!) • Concentración plasmática de vancomicina prevista para 4000mg/24h pc iv • Cpss: 22 µg/mL • Concentración plasmática de vancomicina medida el 14/04/09 • Cpss: 24,1 µg/mL

  22. ALGUNOS EJEMPLOS • Cefepime • Lipman J. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:2259 • Lipman J. Anesth Analg 2003;97:1149 • Ceftazidima • Lipman J. J Antimicrob Chemother 1999;43:309 • Hanes SD. Am J Surg 2000;179:436 • Piperacilina • Conil JM. Intensive Care Med 2006;32:2063 • Cefpiroma • Lipman J. Intensive Care Med 2001;27:363 • Lipman J. Anesth Analg 2003;97:1149 • Ciprofloxacino • Conil JM. Int J Antimicrob Agents 2008;32:505

  23. ►Para individualizar pautas posológicas: ●En general: Reconocer farmacocinética alterada -En concreto para vía renal: Clcr ●Monitorización de fármacos

  24. GRACIAS MUCHAS

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