Simulatori del melanoma, immunoistochimica e biologia molecolare (applicazioni per la diagnosi)

1. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Simulatori del melanoma, immunoistochimica e biologia molecolare (applicazioni per la diagnosi)

2. Melanomi che simulano un sarcoma

5. Melanomi che simulano un sarcoma • Melanoma desmoplastico • Melanoma neurotropico • Melanoma mixoide • Melanoma osteogenico • Melanoma sarcomatoso

6. Lesioni non melanocitiche Lesioni epiteliali • Cheratosi seborroica pigmentata • Cheratosi solare pigmentata • Cheratoacantoma pigmentato • Malattia di Bowen • Carcinoma basocellulare pigmentato • Carcinoma spinocellulare pigmentato • Malattia di Paget

7. Lesioni non melanocitiche Cheratosi seborroica pigmentata • E’ il tumore benigno più comune nelle persone anziane (88% dei pazienti sopra i 64 anni) • Può comparire in ogni parte della cute, tranne palmo della mano e pianta dei piedi • Talora intensamente pigmentata (melanoacantoma) da porre in DD con melanoma e nevi

8. Lesioni non melanocitiche: Cheratosi solare • Molto frequente (60% degli individui predisposti (pazienti tipo I e II secondo Fitzpatrick), sopra i 45 anni, senza predilezione di sesso • Esposizione solare; aree esposte • Lesioni piatte o lievemente rilevate, eritematose con ipercheratosi; 3-10 mm di diametro • E’ la lesione precancerosa più frequente (in particolare in Australia) • Circa il 5-20% dei casi si trasforma in carcinoma spinocellulare invasivo in 10-25 anni • La cheratosi solare può essere pigmentata per la presenza di melanofagi nel derma papillare e di pigmento melanico nell’epidermide.

9. Lesioni non melanocitiche Cheratoacantoma pigmentato • Lesione a rapida crescita che dopo un periodo di alcune settimane o mesi scompare gradualmente • 1-3 cm di diametro • Sede: aree esposte • Cratere centrale, talora con intensa pigmentazione • DD con il melanoma • Istopatologia: massa centrale di cheratina circondata da cheratinociti che proliferando si estendono al derma anche reticolare; dd con carcinoma spinocellulare

10. Lesioni non melanocitiche Carcinoma basocellulare pigmentato • Varianti pigmentate del carcinoma basocellulare che possono presentarsi sia come nodulo sia come placca pongono difficoltà di DD con il melanoma (nodulare) • Dimensioni anche di diversi cm con erosioni ed ulcerazioni • Colore blu nerastro della porzione periferica, al centro marrone rossiccio (aspetti a foglia d’acero) • Istopatologia: la diagnosi istopatologica solitamente non pone problemi con altre lesioni pigmentate

11. Lesioni non melanocitiche Carcinoma spinocellulare pigmentato • E’ una variante rarissima che spesso presenta ipercheratosi e ulcerazione superficiale • Può simulare un melanoma ipopigmentato o acromico • La pigmentazione può essere vera per la presenza di pimento melanico nei chartinociti o alla riduzione di materiale ematico presente sulla superficie ulcerata • Istopatologia: tranne i casi di carcinoma a cellule fusate la dd con il melanoma non presenta difficoltà

12. Carcinoma spinocellulare intraepiteliale

13. Lesioni non melanocitiche Malattia di Bowen • Come la cheratosi solare anche la malattia di Bowen è una variante del carcinoma spinocellulare in situ della cute • E’ presente anche sulla cute non esposta; 3-5 cm • Lesione piana, irregolare, a lento accrescimento; placche ipercheratosiche con croste sueprficiali; colorito roseo ma a volte con aree bruno nerastre in particolare nelle localizzazioni ai genitali e in sede perianale • Istopatologia: proliferazione di cheratinociti atipici che interessa tutto lo spessore dell’epidermidecon iper e paracheratosi; cellule giganti (di Bowen)

14. Lesioni non melanocitiche Malattia di Paget Proliferazione intraepiteliale di cellule epiteliali maligne di probabile origine apocrina con presenza di mucina (alcian positiva) intracitoplasmatica con scarso o assente infiltrato infiammatorio dermico. In particolare la malattia di Paget extramammaria pigmentata deve essere posta in diagnosi differenziale con il melanoma in situ “pagetoide”.

15. Lesioni non melanocitiche: lesioni vascolari Angioma tipo tessuto di granulazione (granuloma piogenico) • E’ un tumore vascolare costituito da piccoli vasi (emangioma capillare) che cresce rapidamente, si ulcera e spesso sanguina • Papula sessile o peduncolata a superficie liscia, rosso vivo o bruno che simula il melanoma • Qualsiasi sede: dita delle mani e dei piedi, labbra e anche sulle mucose (cavo orale) • Istopatologia: proliferazine di piccoli vasi (capillari e venule) con cellule endoteliali prominenti; nello stroma granulociti neutrofili.

16. Emangioma a cellule fusate (Kaposiforme)

17. Lesioni non melanocitiche: lesioni vascolari Angiocheratoma • Lesione cutanea caratterizzata dalla combinazione di una proliferazione vascolare ed acantosi ed ipercheratosi dell’epidermide • Sede: tronco; persone anziane • Papula brunastra ipercheratosica, ben demarcata dalla cute circostante • Può andare incontro a trombosi e assumero colore rosso-bruno-nerastro e simulare un melanoma • Istopatologia: spazi vascolari che si sviluppano dallo strato basale nell’epidermide iperplastica

18. Lesioni non melanocitiche: lesioni vascolari Lago venoso e aneurismi capillari • E’ una malformazione vascolare costituita da una neoformazione bruno rossastra localizzata più frequentemente alla testa (orecchio e labbra) e collo • Spazio vascolare dilatato e ben demarcato; talora trombosi endovascolare • DD con il melanoma nodulare • La compressione con un vetro può eliminare l’accumulo di sangue rimanando un margine di colorito rosso brunastro; se è trombizzato rimane un nodulo rossastro consistente.

19. Lesioni non melanocitiche: lesioni vascolari Emorragia intra o subepidermica • Una emorragia intra o subepidermica rappresenta una raccolta di sangue post traumatica che si localizza spesso in sede subungueale anche per traumi minimi (es. lunga camminata); a livello del tallone (tallone nero) può essere lievemente rilevata nero bluastra • Il colore e la rapida crescita possono far nascere dubbi diagnostici con un melanoma nodulare o un melanoma acrale lentigginoso • Nelle emorragie non c’è interessamento della cuticola

20. Lesioni non melanocitiche: altre Istiocitoma fibroso pigmentato • Lesione dermica molto comune, asintomatica, rotonda o ovale, dura alla palpazione e poco demarcata dall’epidermide circostante ( a pastiglia) di colorito roseo, rossastro, giallastro bruno e di diametro massimo di 2 cm • Le varianti molto pigmentate possono simulare il melanoma ma la compressione laterale provoca una caratteristica depressione • Sede: estremità e tronco • Istopatologia: proliferazione dermo ipodermica di fibroblasti, istiociti e fibre collagene

21. Iperpigmentazioni non neoplastiche Efelide • Lesioni cutanee pigmentate multiple, presenti in sedi fotoesposte, in cui i melanociti non sono aumentati di numero, ma hanno una capacità melanogenica più elevata rispetto ai melanociti dell’epidermide circostante • 2-3 mm di diametro, raramente >5mm • Non sono presenti alla nascita; compaiono nella prima infanzia, distribuite simmetricamente al volto e alla faccia dorsale delle mani e braccia • Diventano più scure nei periodi estivi • Epidermide e numero dei melanociti normale • D.D.: macchia a caffè e latte (indistinguibile); lentigo simplex.

22. Iperpigmentazioni non neoplastiche Macchia a caffelatte • Lesione pigmentata piana, ben circoscritta, congenita o acquisita, isolata o in elementi multipli • Da pochi mm a molti cm • Colorito bruno chiaro, con distribuzione omogenea • Forme isolate (nel 10-20% di individui normali) • Forme multiple può indicare la presenza di una sindrome complessa (neurofibromatosi di von Recklinghaausen, s. di Albright, s. di Silver-Russel, s. di Watson, s. di Westerhof, s. di Bloom, s. gastrocutanea, sclerosi tuberosa) • Istopatologia: aumento del pigmento in cute normale

23. Iperpigmentazioni non neoplastiche Nevo di Becker • Macula iperpigmentata ed ipertricotica, talora lievemente rilevata, monolaterale • Sede: spalla, regione scapolare e pettorale • Da pochi a molti cm • Compare nell’adolescenza • Istopatologia: l’epidermide può essere normale o avere aspetti papillomatosi e lentigginosi; aumento del pigmento nello strato basale; presenza di tessuto muscolare liscio iperplastico ed ipertrofico delle strutture pilosebacee del derma (amartoma); melanofagi pigmentati.

24. Iperpigmentazioni non neoplastiche Melanosi delle mucose e dei genitali • Aree uniformi di pigmentazione maculare, bruno, bruno-nero • Da pochi mm a più cm • Sede: labbra, mucosa orale, genitali, perineo • Non vi è iperplasia dei melanociti ma iperpigmentazione dello strato basale dell’epitelio pavimentoso • Nessuna potenzialità di evoluzione in melanoma • D.D.: melanoma mucoso lentigginoso

25. Iperpigmentazioni non neoplastiche Tatuaggi • Lesione cutanea o mucosa dovuta a materiale colorato introdotto deliberatamente mediante puntura o penetrato accidentalmente • Tatuaggi decorativi • Tatuaggi accidentali: contaminazione di ferite da incidenti stradali, tatuaggi da fuliggine, grafite, tatuaggi da esplosione di polvere nera da sparo, tatuaggi da agenti terapeutici (sali di ferro, d’argento – argirosi -, d’oro –crisiasi -, tatuaggi da amalgama)

26. Iperpigmentazioni non neoplastiche Nevus spilus • Lesione pianeggiante di colorito bruno rossiccio con focolai o punteggiature iperpigmentate piane o lievemente rilevate • Può essere presente alla nascita o comparire nella fanciullezza • Le punteggiature diventano più evidenti al sole • Chiazze da 1 a 20 cm di diametro • Istopatologia: proliferazione lentigginosa con allungamento degli sproni epiteliali e iperplasia lentigginosa dei melanociti; le punteggiature possono essere anche nevi giunzionali mentre oltre che iperplasia lentigginosa mentre le aree papulari sono prevalentemente nevi (composti o giunzionali) • Descritti casi di associazione con un melanoma

27. Iperpigmentazioni non neoplastiche Macula melanotica reticolata • Macchia di colore bruno scuro o nero, a bordi irregolari e disegno reticolato o punteggiato • Tronco • Istologicamente: alternanza di aree iperpigmentate con aree in cui il pigmento melanico è ridotto o assente Bolognia J.L.: Retuculated black solar lentigo (ink’s spot lentigo) Arch Dermatol 128:934-40, 1992

28. Nevo di Becker

29. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X - Milano Melanocita – “markers” Antigeni espressi nei melanociti benigni e maligni: • S-100 (subunità alfa e beta) • gp 100-HMB45 • Melan-A/Mart-1 • Tirosinasi • TRP-1 (tyrosinase-related protein 1); gp75; Mel-5 • MITF (microphtalmia transcription factor) • P75 Neurotrophin receptor • NKI/C3; NKIbeteb; CD63; KBA-62; PNL2 • Antigeni espressi nel melanoma: • BAGE-1 (melanoma e carcinoma della vescica, mammella, carcinoma spinocellulare, testicolo normale) • MAGE1, MAGE-3; GAGE-1 Mart 1 HMB45

30. Markers immunoistochimici di scelta nel melanoma S-100: proteina di legame dei canali del calcio MART-1/Melanin-A: antigene di differenziazione melanocitica espresso come proteina transmembrana HMB-45: parte del complesso gp 100 (premelanosoma) Tirosinasi: enzime chiave nella biosintesi della melanina Mitf: regolatore della trascrizione del gene della tirosinasi

32. MiTF (Microphthalmia Transcription Factor) CD63 NKI C3 Tirosinasi

33. Melanoma FISH probe set (Abbott-Vysis) • Necessità di un test altamente sensibile e specifico • la FISH è in grado di rilevare il numero di copie di geni che nelle biopsie di melanoma risultano più frequentemente coinvolte in delezioni o amplificazioni (studi condotti mediante Microarray e Comparative Genomic Hybridization-CGH)* • le sonde prescelte sono 4 ed identificano il numero di copie dei geni RREB, MYB e CCND1 e il cromosoma 6 • * N Engl J Med 353,2005

34. Metodologia • Valutazione FISH condotta da due citogenetiste* esperte in FISH interfasica, in maniera indipendente e senza conoscere la diagnosi istopatologica (doppio cieco) • Analisi condotta su un totale di 60 cellule per operatore: 20 cellule provenienti da 3 differenti aree della lesione (come suggerito dal produttore e dalle linee guida CAP-ASCO, 2006 per la valutazione di HER-2 in FISH su paraffinato) * Daniela Bettio e Anna Venci Laboratorio di Citogenetica, Istituto Clinico Humanitas, IRCCS Milano

35. Melanoma primitivo 07-I-5006

36. Melanoma metastatico 07-I-5006

37. Nevo 07-I-9426

38. Nevo pigmentato a cellule fusate (nevo di Reed) 07-I-9035

39. * 1 melanoma desmoplastico 1 melanoma nevoide 1 melanoma in situ 1 melanocitoma epitelioide pigmentato (melanoma animal type