心脏起博器

1. 心脏起博器 北京大学第一医院心内科

2. 主要内容 • 心脏起搏器的基本结构组成、材料及主要技术性能要求 • 心脏起搏器的分类 • 心脏起搏器临床适应症与最佳起搏方式 • 心脏起搏器植入术 • 心脏起搏器的不良事件

3. 心脏起搏器的基本结构组成、材料及主要技术性能要求心脏起搏器的基本结构组成、材料及主要技术性能要求

4. 其本结构组成 • 起搏器 • 感知放大器 • 按需功能控制器 • 脉冲发生器 • 电池 • 电极导线

5. 工作原理 • 模拟人的天然起搏系统发放电脉冲 • 通过一定能量的脉冲电流刺激心脏，使有起搏功能障碍或房室传导功能障碍等疾病的心脏按一定频率应激收缩，这种治疗方法叫做人工心脏起搏 • 脉冲发生器能产生一定高度和宽度的电脉冲，通过导线和起搏电极将脉冲释放给心脏（脉冲电能十分微弱，仅需要几个微焦耳），刺激心肌按一定节律收缩

6. 材料 电极 • 理想的电极材料 • 导电性能良好 • 阻抗足够小 • 有孔（组织可以长入） • 不会腐蚀或降解 • 直径小但头端的表面积大 • 常用材料 • 铂-铱合金 • Elgiloy合金

7. 材料 电池 • 锌汞电池：几乎淘汰不用 • 锂电池 • 锂碘电池 • 锂碘化铅电池 • 锂铬酸银电池 • 锂亚硫酸电池 • 核素电池 • 生物燃料电池？

8. 主要技术性能及安全要求 产品标准 • 国家标准GB 16174.1-1996 《心脏起搏器 第1部分：植入式心脏起搏器》 • 行业标准YY/T 0491-2004/ISO 5841-3:2000 《心脏起搏器 植入式心脏起搏器用的小截面连接器》 • 行业标准YY/T 0492-2004 《植入式心脏起搏器电极导管》

9. 主要技术性能及安全要求 技术要求及试验项目 • 基本脉冲频率（即：脉冲发生器的心房及心室脉冲频率，它不因感知的心电或其它电作用而改变）、基本脉冲周期（即：不因感知到的心电或其它电作用而改变的脉冲周期） • 试验脉冲频率、试验脉冲周期 • 脉宽(即：脉冲宽度，单个脉冲的持续时间，一般设计为0.5ms～1.0ms)、脉幅(即：脉冲幅度，单个脉冲的电压幅值，一般设计为5.0V) • 灵敏度（即：持续控制脉冲发生器功能所需要的最小信号，单位：mV） • 起搏后的不应期（不应期：即脉冲发生器对除规定类型的输入信号外的信号不灵敏的时期） • 工厂设定的频率限制

10. 主要技术性能及安全要求 技术要求及试验项目 • 包装标志随机文件及灭菌包装要求 • 环境应力的防护（振动试验、冲击试验、温度循环试验） • 对电气危险的防护（除颤要求、电中性要求） • 脉冲发生器试验

11. 心脏起搏器的分类

12. 分类规则 NBG代码

13. 起搏方式分类 • 单心腔起搏器 • 双心腔起搏器 • 多心腔起搏器 • 埋藏式心律转复除颤器（ICD）

14. 起搏电极分类 • 根据应用类型可分为： • 单极、双极、多极 • 起搏电极根据形状可分为： • 钩状、盘状、柱状、螺旋状、伞状、翼状及多孔状等 • 按接触心脏部位的不同，可分为： • 心外膜起搏电极：仅用于心外科手术患者术后短期应用 • 心肌起搏电极：有针状、柱状及螺旋状，易于固定，阈值较低，但亦需开胸手术 • 心内膜起搏电极：导管电极，经周围静脉固定于心内膜，永久起搏器应用

15. 起搏导线分类 • 单极 • 双极

16. 常用心脏起博器 • 美国美敦力公司 • Medtronic心脏起搏器 • Vitatron心脏起搏器 • 美国圣犹达医疗用品公司 • St.Jude心脏起搏器 • 德国百多力有限公司 • 百多力心脏起搏器 • 意大利Sorin公司 • Sorin心脏起搏器 • Boston Scientific Corporation公司 • Guidant心脏起搏器

17. 心脏起搏器临床适应症与最佳起搏方式

18. 心脏起搏、传导系统 • 窦房结 Sinoatrial (SA) node • 房室结 Atrioventricular (AV) node • 希氏束 Bundle of His • 右束支 Right bundle branch • 左束支 Left bundle branch

19. 心脏起搏、传导系统

20. 心脏起搏、传导系统功能障碍的病因 • 心脏退行性改变 • 冠心病 • 心肌病 • 心脏手术/射频消融术 • 心脏外原因：甲状腺功能减退，电解质紊乱

21. 起搏适应证 • 心动过缓的症状+缓慢性心律失常的客观证据 • 症状：头晕，黑朦，晕厥，心悸，乏力，胸痛等 • 客观证据 • 体格检查 • 心电图 • Holter • 电生理检查

22. 病态窦房结综合征 • 严重窦性心动过缓,心室率小于45次/分,严重影响器官供血,出现心衰、心绞痛、头晕、黑朦； • 心动过缓、窦性静止或窦房阻滞，R-R间期大于2秒伴有晕厥或阿-斯综合征发作； • 心动过缓一心动过速综合征伴有晕厥或阿-斯综合征发作。

23. 窦性停搏

24. II度窦房阻滞

25. 房颤伴缓慢心室率

26. 快慢综合征

27. 房室传导阻滞 • 高度或完全性房室传导阻滞伴有阿-斯综合征或晕厥发作 • 无症状，而心率小于50次/分或QRS宽大畸形，或心室停搏大于2秒的患者 • Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞伴阿一斯综合征或晕厥发作 • 持续Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，心室率小于50次/分而无症状的患者

28. Ⅲ度房室传导阻滞

29. Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

30. 三分支/双束支阻滞 完全性或不完全性三分支和双束支阻滞伴有间歇性或阵发性完全性房室传导阻滞 • 心室率小于40次/分的患者 • 双束支阻滞伴有阿-斯综合征或晕厥发作的患者； • 交替出现的完全性左右束支阻滞,希氏束图证实H-V延长的患者。

31. 其它适应证 • 颈动脉窦敏感导致的反复晕厥或心室停搏 • 恶性室性心律失常的自动复律除颤治疗 • 心力衰竭的双心室同步化治疗

32. 选择起搏方式的参考信息 • 心房功能状态 • 房室结状态 • 运动时心率反应 • 左心功能状态

33. 起搏方式选择的原则 • 窦房结功能正常的完全性或高度房室传导阻滞：VDD，DDD • 合并变时性反应不良：DDDR，VDDR • 房室传导正常，单纯窦性心动过缓：AAI；合并变时性反应不良：AAIR • 双结病变：DDD，DDDR • 病窦综合征：DDD，DDDR • 伴有持续性房颤：VVI,VVIR

34. 永久起搏器植入术

35. 血管入路和电极导线放置

36. 连接起搏器并置入囊袋

37. 心脏起搏器的不良事件

38. 起搏器植入术中相关不良事件 • 穿刺并发症 • 气胸/血气胸 • 误入动脉 • 空气栓塞 • 锁骨下静脉血栓形成 • 导线植入并发症 • 心律失常 • 心肌穿孔 • 电极导线损坏 • 脉冲发生器与导线连接不严或接错

39. 起搏器植入术后早期不良事件 • 出血及血肿 • 电极导线脱位 • 电极穿孔 • 术后起搏阈值增高 • 膈肌刺激

40. 电极导线脱位 • 发生率为2％～8％，其中90％发生在一周内 • 表现为起搏或/和感知失灵 • 早期脱位发生在术24～48h，晚期脱位可发生于术后一个月 • 一旦确诊，需再进行手术将电极复位

41. 心房电极穿孔 Eur Heart J (2007) 28 (12): 1432.

42. 起搏器植入术后晚期不良事件 • 囊袋破溃及起搏系统感染(1-2%) • 导线断裂 • 静脉血栓 • 起搏器故障 • 起搏器综合征 • 起搏器介导的心动过速（PMT）

43. 起搏系统感染

44. 电极导线绝缘层断裂

45. 起搏系统故障 • 起搏器元件损坏： • 外壳密封不严 • 元件质量问题 • 外界环境干扰 • 高压电磁场、超短波理疗电疗、电灼、局部放射治疗、磁共振等 • 雷达、工业发电机、电弧焊机等 • 电池提前耗竭

46. 起搏器综合征 • 主要发生于心室起搏的病人 • 发生机制 • 单纯心室收缩比正常房室顺序收缩时的心排血量约降低10％～35％ • 房室瓣不能同步活动。心房收缩可能出现在房室瓣关闭时，心室收缩可能出现在房室瓣开放时，两者都可使血液返流到静脉系统而使心房和静脉压升高 • 房室传导能刺激心房和肺静脉壁上牵张感受器，迷走神经传导这些冲动到中枢，反射性地引起周围血管扩张。 • 临床表现：头晕、乏力、低血压、心悸、气短、胸痛、面红、冷汗等

47. 起搏器介导的心动过速

48. 谢谢！