1 / 51

Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους : Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι

7η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας, Αθήνα 20 Ιανουαρίου 2007 Θέμα : Το Αντιβιόγραμμα στην Καθημερινή Εργαστηριακή Πρακτική. Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους : Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι. Έφη Πετεινάκη Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας.

sierra
Download Presentation

Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους : Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 7η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας, Αθήνα 20 Ιανουαρίου 2007 Θέμα: Το Αντιβιόγραμμα στην Καθημερινή Εργαστηριακή Πρακτική Κύριοι φαινότυποι μικροβιακής αντοχής και η ερμηνεία τους:Εντερόκοκκοι-Στρεπτόκοκκοι Έφη Πετεινάκη Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

  2. Ανάγνωση-Ερμηνεία ΑντιβιογράμματοςΒασικές αρχές • Γνώση της εγγενούς αντοχής του συγκεκριμένου μικροοργανισμού σεκάποια αντιμικροβιακά φάρμακα (π.χ. εντερόκοκκοι-κεφαλοσπορίνες) • Σωστή ταυτοποίηση σε επίπεδο είδους(π.χ. εντερόκοκκοι και γλυκοπεπτίδια)

  3. Εντερόκοκκοι • Gram-θετικοί κόκκοι , καταλάση-αρνητικοί, διάταξη σε ζεύγη ή κοντές αλυσίδες, θετικό το αντιγόνο D κατά Lancefield • ανθεκτικοί σε δυσμενή περιβάλλοντα-δυνατότητα διασποράς • ενδογενή αντοχή σε οξακιλλίνη, κεφαλοσπορίνες, ερταπενέμη, πεφλοξασίνη, κλινταμυκίνη • σεαμινογλυκοσίδες και κινολόνες ( αντοχή χαμηλού επιπέδου) • ο συνδυασμός τριμεθοπρίμης-σουλφομεθοξαζόλης δεν είναι αποτελεσματικός θεραπευτικά σε εντεροκοκκικέςλοιμώξεις

  4. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣΦΥΣΙΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΤΩΝ ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΩΝ • Κεφαλοσπορίνες(χαμηλή συγγένεια με PBP5) • Αμινογλυκοσίδες-χαμηλής συγκέντρωσης (κυτταρικό τοίχωμα) (συν-χορήγηση με β-λακταμικό αντιβιοτικό) • Φλουοροκινολόνες (χαμηλού επιπέδου αντοχή, χαμηλή συγγένεια με DNA-γυράση, γονίδιο qnr) • Λινκοσαμίδες- Στρεπτογγραμίνη Α (μηχανισμός αντλίας, LSA φαινότυπος) (εξαιρείται ο E. faecium) • Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (φυλλικό οξύ από εξωκυττάρια πηγή)

  5. Υλικό: Mueller Hinton agar • Βακτηριακό εναιώρημα: ισοδύναμο του 0,5 της κλίμακας McFarland (1.50X108 cfu/ml). • Ενοφθαλμισμός: άμεσος • Επώαση: 350C για 16-18 ώρες; 24 ώρες για τον έλεγχο της βανκομυκίνης • Πρότυπο στέλεχος: S. aureus ATCC25923 CLSI 2006

  6. Επίκτητη αντοχή των εντεροκόκκων • Αναπτύσσουν επίκτητη αντοχή  μεταφορά γονιδίων αντοχής μέσω πλασμιδίων, μεταθετών στοιχείων, ή μεταλλάξεων • Eπίκτητη αντοχή σε β-λακταμικά • Επίκτητη αντοχή σε γλυκοπεπτίδια • Επίκτητη αντοχή σε αμινογλυκοσίδες (συνδυασμός με β-λακταμικά και γλυκοπεπτίδια) • Επίκτητη αντοχή σε λινεζολίδη

  7. Εντερόκοκκοι και β-λακτάμες • PBPF, PonA, PBPZ, PBP5, PBPA, PBPB • Φυσική αντοχή σε κεφαλοσπορίνες, οξασιλλίνη και μονοβακτάμες - χαμηλή συγγένεια με την PBP5 Μηχανισμοί επίκτητης αντοχής (E. faecium) 1. Ποσοτική αύξηση της PBP5(Ε. faecium, MICAM:8-16 mg/L)PBPs 2. Τροποποιημένη συγγένεια της PBP5(Met485Ala + Ser466 ) (ΜΙCAM>16mg/L) • Παραγωγή πενικιλλινάσης (Αργεντινή, Λίβανο, ΗΠΑ)(ΜΙCAM 2-4mg/L)/ (ΜΙCPEN 4-8mg/L) Coudron et al; Antimicrob Agents Chempther 40:2420-22 Murray et al; Antimicrob Agents Chemother 36:2355-59 Patterson et al; Antimicrob Agents Chemother 32:122-124

  8. Σχόλια • Ευαισθησία σε αμπικιλλίνη σημαίνει ευαισθησία σε αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη+κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη, πιπερασιλλίνη και πιπερασιλλίνη-ταζομπακτάμη. • Αντιβιοτικό-δείκτης για αντοχή σε β-λακτάμες είναι η αμπικιλλίνη (στελέχη πενικιλλίνη R-αμπικιλλίνη S) • Αντοχή σε αμπικιλλίνη E. faecium (συνήθως) ιμιπενέμη • Σε στελέχη που απομονώνονται από αίμα ή ΕΝΥ είναι απαραίτητος ο έλεγχος για παρουσία πενικιλλινάσης χρησιμοποιώντας δίσκο νιτροκεφίνης ( υψηλό μικροβιακό εναιώρημα)

  9. Επιδημιολογικά δεδομένα Θεσσαλία : E. faecalis E. faecium 218 89 AMP- S 218 18 AMP- R 0 71 (80%) IMP- R 0 85 (95.5%) pen/ase 0 0

  10. ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΟΙ και ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΑ • 1988VRE • vanA, vanB, vanD, vanC, vanE, vanGγονίδια • D-Ala-D-LysD-Ala-D-Ser

  11. ΔΡΑΣΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗΣ

  12. ΑΝΤΟΧΗ ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΩΝ ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ 

  13. Enterococcus spp Φαινότυποι αντοχής στα γλυκοπεπτίδια • Van-A φαινότυπος (πλασμίδιο) Vancomycin R, Teicoplanin R • Van-B φαινότυπος (χρωμόσωμα) Vancomycin R, Teicoplanin S Van-D φαινότυπος (χρωμόσωμα) Vancomycin R, TeicoplaninS • Van-G, Van-E & Van-C φαινότυπος(χρωμόσωμα) Vancomycin LR/S, Teicoplanin S

  14. E. casseliflavus,E. gallinarum, Ενδογενή αντοχή σε γλυκοπεπτίδια Vancomycin LR/S, Teicoplanin S Παρουσία του Van-Cγονιδίου (species-specific gene) (χρωμόσωμα) Αντοχή σε γλυκοπεπτίδια Απαραίτητη προυπόθεση η σωστή ταυτοποίηση σε επίπεδο είδους

  15. Εντερόκοκκοι καιαμινογλυκοσίδες • Μηχανισμός επίκτητης αντοχής • Ενζυματική αδρανοποίηση (AAC,APH, ANT*) • Streptomycin (300 μg), Gentamιcin (120 μg) • Συν-χορήγηση με αντιβιοτικό που δρά στο κυτταρικό τοίχωμα (β-λακτάμες, γλυκοπεπτίδια) AAC: aminoside N-acetyltransferase ANT: aminoside O-nucleotidyltranserase APH : aminoside O-phosphotranserase

  16. Τροποποιητικά ένζυμα

  17. ΟΞΑΖΟΛΙΔΙΝΟΝΕΣ ΔΡΑΣΗ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΠΡΩΤΕΙΝΟΣΥΝΘΕΣΗΣ (50S) ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟ ΦΑΣΜΑ (VRE)

  18. Μηχανισμός δράσης

  19. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Σύνδεση στην 70S υποομάδα του ριβοσώματος περιοχή σύνδεσης περιοχή V του 23SrRNA γονιδίου ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΟΙ: 4-6 αντίγραφα της περιοχής V

  20. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣΑΝΤΟΧΗΣ Αλλαγή στόχου δράσης G2576T (κλινική σημασία) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

  21. ΑΝΤΟΧΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • σταδιακήαλλαγή λόγω μετάλλαξης των θέσεων σύνδεσης(1 6) • συσχέτιση χρόνου θεραπείας και αριθμού μεταλλάξεων • συσχέτιση αριθμού μεταλλάξεων και τιμή ΜΙC

  22. LINEZOLID MIC (mg/L) No of mutated genes 2 0/6 8 1/6 16 1/6 32 2/6 32 3/6 64 4/6 64 5/6 128 6/6

  23. Κριτήρια NCCLS Enterococci Ευαισθησία: ≤2 mg/L, Αντοχή ≥8 mg/L 1*-2* /6 επηρεάζουν ελάχιστα την ΜΙC (4-8 mg/L) χαρακτηρίζονται ΟΡΘΑ ως ΕΥΑΙΣΘΗΤΑ ΑΠΟΤΥΧΙΑΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

  24. ‘Eλεγχος αντοχής σε λινεζολίδη • Παρατεταμένη επώαση του αντιβιογράμματος ιδιαίτερα στα στελέχη που απομονώνονται από ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπεία με λινεζολίδη • E-test (δεύτερο 24ωρο) • Κ/α κοπράνων μετά το τέλος της θεραπείας με λινεζολίδη (κίνδυνος αποικισμού-διασπορά-λοίμωξη) Pratti et al; Int J Antimicrob Agents 2007 Mitsogiannis et al; Scand J Infect Dis 2007

  25. Αντιβιόγραμμα λινεζολίδης

  26. ΣτρεπτόκοκκοιΑνάγνωση αντιβιογράμματοςΑιμόλυση-μέγεθος αποικίας • β-αιμολυτικοί ομάδας Α, B, C και G μεγάλου μεγέθους αποικία • A. β-αιμολυτικοί ομάδας Α, C, F και G μικρού μεγέθους αποικία • B. viridans group (S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. salivarius, S. intermedius, S. consellatus, S. mutans, S. bovis

  27. Στρεπτόκοκοι-Φυσική αντοχή • Χαμηλού επιπέδου αντοχή σε αμινογλυκοσίδες (απαραίτητος ο έλεγχος με δίσκους υψηλής συγκέντρωσης)

  28. Συνθήκες αντιβιογράμματος • Υλικό: Mueller Hinton agar με 5% αίμα προβάτου • Βακτηριακό εναιώρημα: ισοδύναμο του 0,5 της κλίμακας McFarland (1.50X108 cfu/ml). • Ενοφθαλμισμός: άμεσος • Επώαση: 350C για 20-24 ώρες, παρουσία 5% CO2 • Πρότυπο στέλεχος: S. pneumoniae ATCC 49619

  29. β-λακταμικά και ΣτρεπτόκοκκοιΓενικά σχόλια • Ο S. pyogenes όσο και ο S. agalactiae είναι ευαίσθητοι στην πενικιλλίνη και σε όλα τα διαθέσιμα β-λακταμικά αντιβιοτικά. • Ευαισθησία σε πενικιλλίνη σημαίνει ευαισθησία σε αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη, κεφακλόρ, κεφαζολίνη, κεφεπίμη, κεφπροζίλη, κεφοταξίμη , κεφτριαξόνη, κεφουροξίμη κλπ. • Όλοι οι πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι που απομονώνονται από περιοχές στείρες μικροβίων πρέπει να ελέγχονται για την ευαισθησία τους στην πενικιλλίνη με προσδιορισμό της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας.

  30. ΜLSB και ΣτρεπτόκοκκοιΓενικά σχόλια • αναστολή πρωτεινοσύνθεσης • σύνδεση στο 23S rRNA (περιοχή V) • Α2058, A2059, A2062, G2505, U2609 μακρολίδες (14-, 15-, 16 μερή) λινκοσαμίδες (λινκομυκίνη, κλινταμυκίνη) στρεπτογραμίνη Β 14-μελείς: erythromycin, clarithromycin, dirithromycin,roxithromycine 15-μελείς:azithromycin 16-μελείς:josamycine, miokamycine, midecamycine, rokitamycine, spiramycine, tylosine

  31. Μηχανισμοί αντοχής σε μακρολίδες • Τροποποίηση στόχου δράσης α. μεθυλίωση της αδενίνης στην 2058 θέση (erm) MLSB φαινότυπος μακρολίδες λινκοσαμίδες κοινή σύνδεση στρεπτογραμίνη Β β. μεταλλάξεις μακρολίδες • Μηχανισμός αντλίας (mef) 14-15 μελείς μακρολίδες Μ-φαινότυπος όχι telithromycin

  32. Φαινότυποι αντοχής • ΜLSΒ συστασιακού τύπου: αντοχή ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη • ΜLSΒ επαγώγιμου τύπου: αντοχή ερυθρομυκίνη, ευαισθησία κλινταμυκίνη • Μ - φαινότυπος : αντοχή ερυθρομυκίνη,ευαισθησία κλινταμυκίνη

  33. ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΦΑΙΝΟΤΎΠΩΝ ΜLSBΕΠΑΓΩΓΙΜΟΥ ΤΥΠΟΥ ΚΑΙ Μ • Μεθυλάση, μεθυλίωση αδενίνης, αλλαγή ριβοσωματικού στόχου, μη σύνδεση του αντιβιοτικού, αντοχή • Επαγώγιμος-μη παραγωγή μεθυλάσης απουσία επαγωγέα Επαγωγείς (14-15 μελείς μακρολίδες) • Δοκιμασία διπλών δίσκων (ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη) 14-μελείς: erythromycin, clarithromycin, dirithromycin,roxithromycine 15-μελείς:azithromycin 16-μελείς:josamycine, miokamycine, midecamycine, rokitamycine, spiramycine, tylosine

  34. ΜLSB–φαινότυπος Συστασιακός (αντοχή ερυθρομυκίνη) (αντοχή λινκοσαμίδες) καμία μετατροπή στην ανάγνωση Επαγώγιμος (αντοχή ερυθρομυκίνη) (ευαισθησία σε λινκοσαμίδες) μετατροπή στην ανάγνωση (CLSI)

  35. Στρεπτόκοκκοι και Μακρολίδες Απάντηση στον κλινικό ιατρό • M-φαινότυπος: aντοχή σε 14-και 15 μελείς μακρολίδες (εξαιρείται η telithromycin) ευαισθησία σε 16-μερείς, λινκοσαμίδες • ΜLSB–φαινότυπος : αντοχή σε μακρολίδεςκαι λινκοσαμίδες Σχόλιο για τις λινκοσαμίδες σε περίπτωση επαγώγιμου τύπου

  36. Σπουδαιότητα των λινκοσαμιδών στην κλινική θεραπευτική • σε ασθενείς με διεισδυτικές λοιμώξεις από S. pyogenes • σε ασθενείς με αλλεργία σε πενικιλλίνη • πριν τον τοκετό σε γυναίκες που είναι αποικισμένες με S. agalactiae

  37. Λινκοσαμίδες και Στρεπτόκοκκοι • Μηχανισμός αντλίας (LSA,S. agalactiae) Φαινότυπος: ζώνη αναστολής στην κλινταμυκίνη (δεν επηρεάζεται η λινκομυκίνη) • Υδρολυτικά ένζυμα (lnuC, κλπ) Φαινότυπος: ζώνη αναστολής στην λινκομυκίνη (δεν επηρεάζεται η κλινταμυκίνη) • Πάντα έλεγχος με δίσκο ερυθρομυκίνης • Πάντα σύγκριση με ζώνη αναστολής σε ερυθρομυκίνη

  38. LSA-phenotype

  39. Streptococcus agalactiae lnuC (+)

  40. Streptococcus uberis linnew

  41. Σχόλια-Ανάγνωση του αντιβιογράμματος • Απάντηση στον κλινικό : Αντοχή σε λινκοσαμίδες • Έλεγχος της λινκομυκίνης και κλινταμυκίνης στο αντιβιόγραμμα • Αδυναμία ανίχνευσης μόνο με δίσκο κλινταμυκίνηςή λινκομυκίνης / κίνδυνος θεραπευτικής αποτυχίας

  42. Gots-test ανίχνευση τροποποιητικών ενζύμων

  43. ερμηνεία της αντοχής α. αξιόπιστηταυτοποίηση του μικροοργανισμού β. γνώση της φυσικής αντοχής του μικροοργανισμού γ. αντοχή σε μεμονωμένο αντιβιοτικό (π.χ.ερυθρομυκίνη) δ. αντοχή σε συνδυασμούς αντιβιοτικών (π.χ.ερυθρομυκίνη-κλινταμυκίνη) ε. γνώση της επιδημιολογίας της αντοχής της περιοχής μας

  44. Eυχαριστίες • Στις Διευθύντριες των Nοσοκομείων κ.κ. E. Μαλάμου, κ. Κούτσια-Καρούζου, κ. A. Πάγκαλη, κ. Δ. Μπακόλα, κ. Ε. Βλαχάκη, κ. Λ. Ζέρβα, στην Αναπληρώτρια ΚαθηγήτριαΜικροβιολογίας κ. Ι. Σπηλιοπούλου και στον Καθηγητή Α. Ν. Μανιάτη • Στους συναδέλφους κ. Ε. Αλεξάνδρου, κ. Ε. Βαγιάκου, κ. Ν. Σιαφάκα, κ. Μ. Βέργη, Α. Πραττή • Στους στενούς συνεργάτες μου Μ. Καρανίκα, Δ. Κλάψα, Μ. Μοράβα • Στον Καθηγητή R. Leclercq, M. Auzou και σε όλα τα μέλη της ερευνητικής ομάδας του τμήματος μικροβιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Caen

More Related