1 / 30

д-р Янков И 1 , д-р Грозева Д 1 д-р Стоянова А 1 , проф. Шмилев Т 1 , Паскалева Д 2

Диагностично-терапевтичен подход при кървене от гастро-интестиналния тракт при деца – гледната точка на педиатъра. д-р Янков И 1 , д-р Грозева Д 1 д-р Стоянова А 1 , проф. Шмилев Т 1 , Паскалева Д 2 1 Клиника по Детски и генетични заболявания УМБАЛ „Св. Георги ” , Пловдив

shubha
Download Presentation

д-р Янков И 1 , д-р Грозева Д 1 д-р Стоянова А 1 , проф. Шмилев Т 1 , Паскалева Д 2

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Диагностично-терапевтичен подход при кървене от гастро-интестиналния тракт при деца – гледната точка на педиатъра д-р Янков И1, д-р Грозева Д1д-р Стоянова А1, проф. Шмилев Т1, Паскалева Д2 1 Клиника по Детски и генетичнизаболявания УМБАЛ „Св. Георги”, Пловдив 2Катедрасестрински и акушерскигрижи Медицински университет - Пловдив

  2. Кървене от гастро-интестиналния тракт (ГИТ) – исторически данни Магическа медицина • Дохристиянски период – амулети, магически формули, заклинания. • Християнски период – молитви, пост, покаяние. Емпирична медицина • Растения: Кориандър (Coriandrum), Бял равнец (Achilleamillefolium), Цариче (Alchemillavulgaris), Турски карамфил (Dianthus anatolicus). • Животни и животински продукти: Земен червей (Lumbricus sp.), Охлюв (Helix sp.), Жаба (Rana ridibunda), Скорпион (Leiurus quinquestriatushebraeus), Домашна мишка (Mus musculus), Магаре (Equus asinus), Пчелен мед и восък (Apis mellifica). • Прилагани са под формата на спиртен екстракт, отвари, микстури, пилули, памучни фитили, превръзки. • Минерални препарати:Арахангелови камъни. • Хирургични методи:ексцизия и каутеризация. Георгиев М. Старобългарска медицина. София. 2011 ибн Сина АА. Канон врачебной науки. Фан; Ташкент; 1981; 130-131 Siraisl NG.Medieval and early Renaissance medicine: an introduction toknowledge and practice. Chicago 1999 Millan CA. The Case History in Medieval Islamic Medical Literature: Tajārib and Mujarrabāt as Source. Med Hist. 2010; 54(2): 195–214 Lev E. Healing with animals in the Levant from the 10th to the 18th century. Journal of Ethnobiology and Ethnomedicine 2006, 2:11

  3. Хомеопатия: Aconitum000000/6, Nuxvomica00/6, Pulsatilla00/6, Cinchona000/6, Arnica00/6, Tincture of Sulphur000/6 Терапия: ElexiriacidumHalleri(спиртен р-р на H2SO4), оцет, лимонен сок Железен трихлорид (FeCl3), капки на Бестужев (спиртно-етерен р-р на железен трихлорид) Микстура от гъби (Claviceps sp.) Физикални методи – смучене на парче лед, пиене на ледена вода, поставяне на лед в епигастриума за 30 мин Витамини (Vit. C, P, A, E, K), антихистамини Заместителна терапия Диета с меки храни Кървене от ГИТ – исторически данни Флорински ВМ. Средства исправляющиесоставкрови, в Домашняя медицина. СПб. 1895; 88-90 Филатов К. Диагностика на детските болести с приложение. Карнобат, 1910: 98-100, 122-127 Тумаркин ЦМ. Диагностика и терапия неотложныхсостояний у детей. Реферат, МИ Медицина, Москва, 1968: 130-133 Laurie J. Vomiting of bloodHaemathemesis. inHomoepathicdomesticmedicine. New York. 6-th ed. 1850; 119-138 MacCaig JN, Strange SL, Norris TSM. Haemorrhagefromtheupperalimentarytract. Gut. 1964; 5(2): 136–141.

  4. Кървене от ГИТ – исторически данни “Терапевтична” хемостаза при кървене от ГИТ • Локализация на кървенето с ендоскопски методи • Лаваж на стомаха с ледена вода през назо-гастрална сонда • Трайна аспирация на стомашния сок • Локално приложение на алкалии в доза 5 – 50 мл • Cimetidine 20-30 mg/ дневно • Vassopresin 2,5 mU/kg/min • Диета 1а по Певзнер “Интервенционална” хемостаза при кървене от ГИТ • Сонда на Linton–Nachlas • Сонда на Sengstaken–Blakemore Братанов Б, Рачев Л, Панчев Г. Язвена болест и Хрочни чернодробни заболявания, в Клинична педиатрия п/р Братанов Б. Медицина и физкултура, София; 1973: 28-32 и 86-88 Hillemeier C, Gryboski JD. Gastrointestinalbleedinginthepediatricpatient. Yale J BiolMed. 1984;57(2):135-47 Sengstaken RW, Blakemore AH. Balloon tammponade for the control of hemorrhage from esophageal varices. Ann of Surg, 1950; 5 (131): 781-789

  5. Кървене от ГИТ – класификация Според размера и проявата на кървенето • Хематемеза – повръщане на ясна кръв или кафеникави материи • Мелена – изхождане на течни, катранено черни, лъскави, лепкави и зловонни изпражнения • Хематохезия – изхождане на примесени в изпражненията съсиреци или тъмна кръв • Ректорагия – изхождане на яркочервена кръв • Окултни кръвоизливи – наличие на малко количество кръв, невидимо с просто око, но откриваемо с лабораторни методи Според местоположението на източника на кървене • Кървене от горния ГИТ – източникът на кървене е проксимално отlig. Treizi • Варикозно кървене • Неварикозно кървене • Кървене от средния ГИТ * - източникът на кървене е в тънкото черво, дистално от lig. Treizi и проксимално от Баухиниевата клапа • Кървене от долния ГИТ – източникът на кървене е дистално от Баухиниевата клапа Чернев К, Коцев И. Кръвоизлив от ГИТ – хематемеза и мелена, в Пропедевтика на вътрешните болести п/р на Маринов Х, 1997; I: 190 Попадийн Н, Йонков А. Кръвотечение, в Обща хирургия п/р Димитрова В. София. МИ АРСО. 2007; 175-178 Barnet J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev GastroenterolHepatol. 2009; 6: 637 - 646 Gershman G. Gastrointestinal bleeding, in Moreno-Villares JM,Polanco I, eds. Paediatric gastroenterology: An atlas of investigation and management. 1st ed. Oxford: Clinical Publishing; 2009: 56-64

  6. Кървене от ГИТ – класификация

  7. Кървене от ГИТ – епидемиология • Общата честота на кървенето от ГИТ при деца е недобре документирано състояние. • Счита се, че е много рядко оплакване в общата детска популация. За САЩ и Великобритания е съобщена честота 18 - 23 на 100 000 детско население годишно. • Честотата на кървенето от горния ГИТ при деца постъпили в детско интензивно отделение (ДИО) е 6 – 25 %. • Честотата на кървене от долния ГИТ при деца посетили детско спешно отделение (ДСО) представлява 0,3 %. • Честотата на “стрес-индуцираното” кървене при деца в ДИО е недостатъчно добре документирано. В единична публикация е съобщена честота от 43,5 % от пациенти лекувани в ДИО. • “Стрес-индуцираното” кървене от ГИТ, при деца в ДИО се свързва достоверно единствено с провеждана изкуствена белодробна вентилация (ИБВ). Gershman G. Gastrointestinal bleeding, in Moreno-Villares JM,Polanco I, eds. Paediatric gastroenterology: An atlas of investigation and management. 1st ed. Oxford: Clinical Publishing; 2009: 56-64 Hizal G, Ozen H. Gastrointestinal bleeding in children. Journal of Pediatric Sciences 2011;3(4):e100 Nithiwathanapong C, Reungrongrat S, Ukarapol N. Prevalence and risk factors of stress-induced gastrointestinal bleeding in critically ill children. World J Gastroenterol 2005;11(43):6839-6842

  8. Кървене от ГИТ – етиология Новородени Кървене от горния ГИТ • Погълната майчина кръв • Хеморагична болест на новороденото • Стрес-индуцирано кървене • Ангиодисплазия • Коагулопатия • Алергия към белтъка на кравето мляко • Вродени аномалии - Удвояване на хранопровода - Удвояване на стомаха • Прием от майката на НСПВС • Травма (НГС, аспирация на орофарингса) Кървене от долния ГИТ • Некротизиращ ентероколит • Болест на Hircshprung • Алергичен проктоколит • Малротация на червата Кърмачета Кървене от горния ГИТ • Стрес-индуцирано кървене • Киселинозависимо заболяване • Syна Mallory-Weiss • Ангиодисплазия • Вродени аномалии - Удвояване на хранопровода - Удвояване на стомаха • Варици на хранопровода/ стомаха • Коагулопатия • Обструкция на ГИТ Кървене от долния ГИТ • Инфекциозен колит • Фисура на ануса • Болест на Hircshprung • Инвагинация • Алергичен проктоколит • Малротация на червата • Мекеловдивертикул Friedlander J, Mamula P. Gastrointestinal hemorrhage, in Wyllie R, Hyams JS editors Pediatric gastrointestinal and liver disease — 4th ed, Philadelphia: Elsevier, 2011: 146-153 Hizal G, Ozen H. Gastrointestinal bleeding in children. Journal of Pediatric Sciences 2011;3(4):e100- 111

  9. Кървене от ГИТ – етиология Деца и подрастващи Кървене от горния ГИТ • Syна Mallory-Weiss • Киселинозависимо заболяване • Варици на хранопровода/ стомаха • Портална гастропатия • M. Weber-Rendu-Osler • Ангиодисплазия • Болест на Crohn • Прием на НСПВС • Лезия на Dieulafoy • Корозивно изгаряне • Чуждо тяло Деца и подрастващи Кървене от долния ГИТ • Фисура на ануса • Инфекциозен колит • Полипозен синдром • Възпалително чревно заболяване • Schönlein-Henochхемоколит • Мекеловдивертикул • Инвагинация • ХУС-асоцииран хемоколит • Удвояване на червата • M. Weber-Rendu-Osler • Ангиодисплазия • Лезия на Dieulafoy • Чуждо тяло в ректума • Лезии тип “котешко одраскване” Friedlander J, Mamula P. Gastrointestinal hemorrhage, in Wyllie R, Hyams JS editors Pediatric gastrointestinal and liver disease — 4th ed, Philadelphia: Elsevier, 2011: 146-153 Hizal G, Ozen H. Gastrointestinal bleeding in children. Journal of Pediatric Sciences 2011;3(4):e100- 111

  10. Кървене от ГИТ – етиология Най-честите причини за кървене от горния ГИТ • Остри ерозии на стомаха 27,6% • Езофагит 17,2 % • Варици на хранопровода 13,8 % • Дуоденална язва 13,8 % • Mallory-WeissSy 3,5 % • Неидентифицируем източник 27,6 % Най-честите причини за кървене от долния ГИТ • Колит 38,4 % • Ювенилен полип 19,2 % • Лимфоиднахиперплазия 3,8 % • Солитарна язвана ректума 3,8 % Quak SH, Lam SK, Low PS. Upper gastrointestinal endoscopy in children; Singapore Med J, 1990, 31: 123-126 Quak SH, Prabhakaran K. Colonoscopy in children with bleeding per rectum; Singapore Med J, 1990, 31: 454-456

  11. Собствено проучване • Проучихме ретроспективно всички епизоди на кървене от храносмилателната система при деца, постъпили за лечение в Клиниката по детски болести и Клиниката по детска хирургия на УМБАЛ “Свети Георги” за периода януари 2008 – декември 2012 г. • Обхванати са 38 532 деца на възраст от 26 дни до 17 г. 11 м. • Честотата на епизодите на кървене от ГИТ при децата е 28 на 100 000 детско население годишно за популацията на ЮЦСР. • Честотата на доказаното кървене от ГИТ е 26 на 100 000 детско население годишно за популацията на ЮЦСР. • Епизоди на кървене са намерени при 0,98% (n=379) от преминалите деца. • Разпределението по пол м/ж е 1,08 : 1 (1,05 : 1 – 1,12 : 1)

  12. Собствено проучване Момичета Момчета

  13. Собствено проучване Момичета Момчета

  14. Собствено проучване

  15. Кървене от ГИТ – оценка на тежестта • За деца няма създадена оценъчна система за предсказване изхода от кървенето. • Към момента няма предложена оценъчна система, която да определи тежестта на състоянието на дете с кървене от ГИТ, определяща къде да се лекува пациента. • При големи деца вероятно ще може да се използва Glasgow-Blatchford Bleeding Score. • Glasgow-Blatchford Bleeding Score все още е обект на изследване за различните популации в света. • Широко използваният при възрастни пациенти Rockall score не е подходящ за деца от никоя възраст. • Използваните за оценка на тежестта на заболяването при деца скали PRISMIII, APACHE, SNAP не са оптимизирани за оценка на гастроинтестиналното кървене. Gershman G. Gastrointestinal bleeding, in Moreno-Villares JM,Polanco I, eds. Paediatric gastroenterology: An atlas of investigation and management. 1st ed. Oxford: Clinical Publishing; 2009: 56-64 Ali H, Lang E, Barkan A. Emergency department risk stratification in upper gastrointestinal bleeding. CJEM 2012; 14(1): 45-49,

  16. Кървене от ГИТ – диагностика Поведение при първа среща с пациент с подозирано кървене от ГИТ: • Оценка на виталните показатели на пациента – дишане, артериален и капилярен пулс, RR и съзнание. • Оценка на цвета на кожата и видимите лигавици. • Оценка на материите отделени от пациента дали са кръв и дали тя произхожда от ГИТ. • Вид и количеството на повърнатите материи и отделените изпражнения на пациента. • Продължава ли да кърви пациента по време на прегледа? • Оценка на дали става въпрос за остро или хронично кървене. • Изследване на кръв за кръвна група, ПКК, чернодробни ензими, урея, креатинин. Arain Z, Rossi TM, Gastrointestinal bleeding in children: an overview of conditions requiring. Seminars in Pediatric Surgery, 1999; 8 (4): 172-180 Ali H, Lang E, Barkan A. Emergency department risk stratification in upper gastrointestinal bleeding. CJEM 2012; 14(1): 45-49,

  17. Кървене от ГИТ – диагностика Gershman G. Gastrointestinal bleeding, in Moreno-Villares JM,Polanco I, eds. Paediatric gastroenterology: An atlas of investigation and management. 1st ed. Oxford: Clinical Publishing; 2009: 56-64 Arain Z, Rossi TM, Gastrointestinal bleeding in children: an overview of conditions requiring. Seminars in Pediatric Surgery, 1999; 8 (4): 172-180

  18. Кървене от ГИТ – диагностика Gershman G. Gastrointestinal bleeding, in Moreno-Villares JM,Polanco I, eds. Paediatric gastroenterology: An atlas of investigation and management. 1st ed. Oxford: Clinical Publishing; 2009: 56-64

  19. Кървене от ГИТ – поведение • Настаняване на пациента – ДИО/ДГЕО ? • Поставяне на назо-гастрална сонда • НГС може да потвърди, но не и да отхвърли кървене от горния ГИТ • Подозирана руптура на езофагеални/стомашни варици не са противопоказание за поставяне на НГС • Осигуряване на изпразване на стомаха • Лаваж на стомаха с физиологичен серум с телесна температура • Erythromycin 5 mg/kg i. v. (max 250 mg/dose) • Извършване на ФГС • Незабавно след стабилизиране състоянието на пациент в хеморагичен шок • Колкото може по-скоро при дете с масивна хематохезия и/или нестабилна хемодинамика • До 12-я час при пациент с подозирано кървене от варици на хранопровода/стомаха • До 24-я час при остро кървене от ГИТ • Подготовка и осъществяване на ФКС • Почистването на дебелото черво с PEG • Извършване на ФКС до 72 час • При хронично кървене с неидентифицируем източник е показано извършването на ВКЕ и ДБК • Извършване на сцинтиграфия • Извършва се при масивна хематохезия и негативен резултат от ендоскопските изследвания Ali H, Lang E, Barkan A. Emergency department risk stratification in upper gastrointestinal bleeding. CJEM 2012; 14(1): 45-49 Osman et al.: Management by the intensivist ofgastrointestinal bleeding in adults and children. Annals of Intensive Care, 2012 : 2-46

  20. Кървене от ГИТ – лечение Лечение на неварикозно кървене от горния ГИТ • При подозиране на кървене от горния ГИТ, несвързано с портална хипертония приложението на Somatostatineили негови деривати трябва да започне още преди извършването на ФГС. • Прилага се в дози 1-2 µg/kg i. v. (max 50 µg) bolus, последван от инфузия в доза 1-2 µg/kg/h. • Дозата може да се повишава с 25% на 6 часа (max 4 µg/kg/h). • При подозирано лигавично или язвено кървене лечението с ИПП трябва да започне преди ендоскопското изследване. • H2-блокер може да бъде използван единствено при лигавично кървене Osman et al.: Management by the intensivist ofgastrointestinal bleeding in adults and children. Annals of Intensive Care, 2012 : 2-46.

  21. Кървене от ГИТ – лечение Лечение на неварикозно кървене от горния ГИТ • При ендоскопска находка свързана с нисък риск от повторно кървене (Forest IIcи lll) не е необходима ендоскопска хемостаза • При ендоскопска находка свързана с нисък риск от повторно кървене (Forest IIcи lll) трябва да се продължи лечението с ИПП • При ендоскопска находка свързана с висок риск от повторно кървене (Forest Iа, lb и llа) е необходима ендоскопска хемостаза • При ендоскопска находка свързана с висок риск от повторно кървене (Forest Iа, lb и llа) е необходимо продължаване терапията с ИПП за 72 часа • При наличие на съсирек (Forest Ilb) ендоскопска хемостаза е възможна единствено при малък съсирек • Контролна ендоскопия не е необходимо да се извършва рутинно • При първата ендоскопия задължително трябва да се вземе биопсия за H. pylory • Спешно лечение на Нр-инфекция не се налага Osman et al.: Management by the intensivist ofgastrointestinal bleeding in adults and children. Annals of Intensive Care, 2012 : 2-46. Monkemuller K, Wilcox CM, Munoz-Navas M (eds): Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy.Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2010; 27: 37–54

  22. Кървене от ГИТ – лечение Лечение на варикозно кървене от горния ГИТ • Ендоскопската терапия на кървящи варици трябва да се извърши по време на първата ФГС • Ендоскопската терапия на кървящи варици на хранопровода става чрез лигиране. Склеротерапията е алтернатива при малки деца • Ендоскопската терапия на кървящи варици на стомаха става чрез емболизацията им с тъканни лепила • Комбинираната терапия (вазоактивна + ендоскопска) е с най-добри резултати • Прилагането на Somatostatineили негови аналози става в дози като за неварикозно кървене и трябва да продължи 3-5 дни след ендоскопската хемостаза • Прилагането на ИПП трябва да започне или да се продължи вече започнатото • Трябва да се проведе 5 – 7 дневен курс на антибиотична профилактика с Цефалоспорин lll поколение или Флуорохинолон • При пациенти с цироза няма показание за рутинно приложение на Лактулоза, ПЗП, Er- и Thr-концентрат и фактор-Vlla • Хемотрансфузия е показана при Hb < 70 g/l • Приложение на Thr-концентрат е показано при Thr < 30 000/mm3 • След лигиране на вариците трябва да се избягва поставяне на НГС Osman et al.: Management by the intensivist ofgastrointestinal bleeding in adults and children. Annals of Intensive Care, 2012 : 2-46. Block B et a. Upper Gastrointestinal Bleeding: Incidence and Signs. in Endoscopy of the Upper GI Tract A Training Manual. Thieme, Stuttgart. 2004: 145-150

  23. Кървене от ГИТ – лечение Лечение на кървене от долния ГИТ • При масивна хематохезия и липса на данни за кървене от КАТ-ангиографията или сцинтиграфията трябва да се започне подготовка за колоноскопия до 24-я час след изследването. • Самата колоноскопия трябва да се извърши до 12-я час след подготовката за нея. • Целта на колоноскопията е извършването на ендоскопска хемостаза. • При децата са възможни всички методи на ендоскопска хемостаза – термокоагулация, инфилтрационна терапия, механична хемостаза Osman et al.: Management by the intensivist ofgastrointestinal bleeding in adults and children. Annals of Intensive Care, 2012 : 2-46. Barnert J. Hemostasis. Atlas of Colonoscopy - Techniques · Diagnosis · Interventional Procedures ed. by Messmann H. Thieme, Stuttgart; 2006: 185-199

  24. Кървене от ГИТ – лечение Профилактика на “стрес-индуцирано” кървене. • Риск от кървене от ГИТ трябва да се обсъжда при дете с язвена анамнеза, прието за лечение в ДИО. • Риск от кървене от ГИТ трябва да се обсъжда при дете на ИБВ за повече от 48 часа, при когото е невъзможно ентерално хранене. • Ранното ентерално хранене е ефективна профилактика на гастроинтестиналното кървене. • Рутинна профилактика на “стрес-язвата” не трябва да се използва при дете на ентерално хранене. • При дете с висок риск от морталитет и ДН и/или коагулопатия се налага профилактика на “стрес-язвата”. • Скринингът за Нр не е необходимо да бъде рутинно извършван в ДИО. • Антиацидните медикаменти не е необходимо да бъдат рутинно използвани за профилактика на “стрес-язвата”. • ИПП и Н2-блокерите увеличават риска от РАП при деца на ИБВ Osman et al.: Management by the intensivist ofgastrointestinal bleeding in adults and children. Annals of Intensive Care, 2012 : 2-46 Ali H, Lang E, Barkan A. Emergency department risk stratification in upper gastrointestinal bleeding. CJEM 2012; 14(1): 45-49,

  25. Кървене от ГИТ – лечение Лечение на симптоматично кървене от ГИТ при деца • Лечение на основното заболяване по приетите в специалността стандарти. • Профилактика на “стрес-индуцираното” кървене. • Лечение на хемодинамичните нарушения, по стандарта за лечение на хеморагичния шок. • Субституираща терапия: • Хемотрансфузия при персистиращахипотония при заместване на 15 - 20 % от ОЦК с NaCl 0,9%, спадане на Hctс > 20%, Hb< 70 g/l. • Ранно кръвопреливане е подходящо при дете с остро кървене и документирано хронично сърдечно или белодробно заболяване. • Плазмотрансфузия при подозирано нарушение в коагулацията или активно кървене при дете с известно хронично чернодробно заболяване. • Трансфузия на Thr-концентрат е показано при деца с активно остро кървене и тромбоцитен брой < 50 х 109/mm3 Gershman G. Gastrointestinal bleeding, in Moreno-Villares JM,Polanco I, eds. Paediatric gastroenterology: An atlas of investigation and management. 1st ed. Oxford: Clinical Publishing; 2009: 56-64 Arain Z, Rossi TM, Gastrointestinal bleeding in children: an overview of conditions requiring. Seminars in Pediatric Surgery, 1999; 8 (4): 172-180

  26. Кървене от ГИТ – превеждане вхирургично отделение • При масивна мелена или хематохезия, когато ендоскоспски, КАТ или сцинтиграфски не се открива източник на кървене. • При невъзможност за ендоскопска хемостаза или неуспешна такава, при дете с варици на хранопровода/стомаха. • При масивно кървене от долния ГИТ, когато артериалната емболизация или ендоскопската хемостаза са неуспешни или има рецидив на кървенето. • При катастрофално протичащо кървене от долния ГИТ и невъзможност за артериална емболизация или ендоскопска хемостаза. • При нужда от хемотрансфузия на Er-концентрат над 85 ml/kg при кърмачета и малки деца и 4 l за големите деца. Arain Z, Rossi TM, Gastrointestinal bleeding in children: an overview of conditions requiring. Seminars in Pediatric Surgery, 1999; 8 (4): 172-180 Ali H, Lang E, Barkan A. Emergency department risk stratification in upper gastrointestinal bleeding. CJEM 2012; 14(1): 45-49,

  27. Изводи • Кървенето от ГИТ на децата не е най-честата патология, с която се срещат ОПЛ и педиатъра, но тъй като в определен процент то животозастрашаваща патология, се изисква добра организация и консенсус отношение на диагностично-терапевтичното поведение. • Въпреки, че се касае за рядко, в големия си процент самоограничаващо се и доброкачествено по своя ход състояние, пациент с подозирано кървене е обект на медицински грижи с висок приоритет до отхвърлянето или овладяването на кървенето. • Касае се за интердисциплинарна патология, която изисква добра колаборация между педиатри и хирурзи. • Във всяка болница, където се лекуват деца с кървене от ГИТ, трябва да могат да се прилагат в пълен обем всички съвременни диагностични и терапевтични процедури.

  28. Заключение Sengstaken RW, Blakemore AH. Balloon tammponade for the control of hemorrhage from esophageal varices. Ann of Surg, 1950; 5 (131): 781-789

  29. Заключение

  30. Благодаря за вниманието!

More Related