1 / 33

NEUROMYELITIS OPTICA

NEUROMYELITIS OPTICA. MUDr. Júlia Segľová Neurolog . klinika FNsP J.A. Reimana , Prešov Škola SM, Štrbské Pleso, 15.-17.11.2012. Neuromyelitis optica ( Devicova choroba ). zápalové autoimunitné ochorenie CNS , ktoré prednostne postihuje zrakový nerv a miechu

shiloh
Download Presentation

NEUROMYELITIS OPTICA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. NEUROMYELITIS OPTICA MUDr. Júlia Segľová Neurolog. klinika FNsP J.A. Reimana, Prešov Škola SM, Štrbské Pleso, 15.-17.11.2012

  2. Neuromyelitisoptica(Devicovachoroba) • zápalovéautoimunitnéochorenieCNS, ktoréprednostnepostihuje zrakový nerv a miechu • manifestuje saatakmizávažnejoptickejneuritídy (ON) a transverzálnejmyelitídy • myelitídapri MR zobrazenítypickypostihujemiechu v kraniokaudálnomrozsahupresahujúcom 3 vertebrálnesegmenty, čosaoznačujeako LETM (Longitudinally Extensive Transverse Myelitis)

  3. EPIDEMIOLÓGIA Cree, B.A., Neurology, 2004; Kira, Lancet, 2003; Das, 1998; Gangopadhyay, 1999

  4. KLINICKÝ PRIEBEH • Relaps – remitujúci priebeh – v 90%, ženy:muži 5-11:1, priemerný vek pacienta pri vzniku ochorenia - 39 rokov, priemerný interval medzi 1. a 2. atakom je 12 mesiacov • Monofázický priebeh (ON a TM simultánne, alebo interval max 30 dní) – zriedkavý, obe pohlavia sú postihnuté rovnako, priemerný vek – 29 r. Ghezzi, JournalofNeurology, 2004; O´Riordan,JournalofNeurology, 1996; Wingerchuk, 1999, Collongues, Neuroilogy, 2010

  5. GENETIKA • obvykle sa manifestuje sporadicky, ale známe sú aj prípady s familiárnym výskytom • podľa výsledkov nedávnej štúdie Matiella a spol. sa familiárna forma ochorenia vyskytuje približne u 3% pacientov s dobre stanovenou diagnózou NMO Matiello, M., Neurology, 2010

  6. Anti-AQP4/NMO-IgG protilátky • NMO- variant SM, alebosamostatnéochorenie ? • Vroku 2004 V.Lennonová a kol. identifikovalimetódounepriamejimunoflorescencie v sérepacientov s NMO prítomnosťšpecifickýchIgGprotilátok, ktorých cieľovýmantigénom je aquaporínový receptor 4 (AQP4). Označujú sa ako anti-AQP4 alebo NMO-IgGprotilátky • Asi 10-25% pacientovs NMO nemá v séreprítomnéšpecifické NMO-IgGprotilátky • V SR nie je ich stanovenie dostupné, dostupné v ČR – Ústí Nad Labem (Centrum imunologie a mikrobiologie) Lennon, V., Lancet, 2004; Wingerchuk, Lancet, 2007

  7. Obr 1 Negatívny výsledok vyšetrenia sérových protilátok proti AQP4 na transfekovnej línii buniek, metóda nepriamej imunofluorescencie Zdroj: Nytrová P., Neurologiepro praxi, 2010

  8. Obr 2 Pozitívny výsledok vyšetrenia sérových protilátok proti AQP4 na transfekovnej línii buniek, metóda nepriamej imunofluorescencie Zdroj: Nytrová P., Neurologiepro praxi, 2010

  9. Aquaporín 4 • cieľovýantigén pre NMO-IgGautoprotilátky • je jedným z hlavnýchvodnýchkanálov v CNS, regulujeprestupvodycezbunkovúmembránu, • nachádzasa vo výbežkochastrocytov, ktorésú v priamomkontakte s bazálnoulaminouendotelu, respektívne s piou mater • vysokékoncentrácie AQP4 - v optickýchnervoch, v sivej a bielejhmotemiechy, v oblastimozgovéhokmeňa, čo z väčšejčastikorešponduje s miestamiléziíprineuromyelitisoptica Li, L., Neuroscience, 2009

  10. Aquaporín 4

  11. Patogenéza • Viacero klinických štúdií potvrdzuje, že NMO-IgG protilátky sa podieľajú na patogenéze NMO.Po naviazaní na AQP4 spustia komplementovú kaskádu – endocytóza a degradácia AQP4. Ich titre korelujú s aktivitou ochorenia, aj s dĺžkou miechových lézií • Redukcia počtu molekúl glutamátového transportéra EAAT2 v membráne astrocytov, ktorý je v tesnej blízkosti AQP4 a spolu s ním podlieha endocytóze – glutamátová excitotoxicita • Nedávne imunohistopatologické štúdie poukazujú na úlohu autoreaktívych špecifických T- Ly v patogenéze NMO. Predpokladá sa, že tieto bunky spúšťajú v CNS zápal a tým pravdepodobne vytvárajú podmienky pre deštruktívne pôsobenie NMO-IgG • Patogenéza je vs komplexná – NMO-IgG +zvýšená priepustnosť HEB + aktivácia komplementu + pôsobenie antigén špecifických T-buniek Weinshenker, B.G.,AnnalsofNeurology, 2006; Kalluri, 2011; Hinson, 2008

  12. KLINICKÝ OBRAZ • Optickáneuritída - môževyskytovaťvoformeunilaterálnej, ale charakteristickou pre NMO je simultánnabilaterálna ON • býva závažnejšia a zanechávaväčšiepoškodenieako ON pri SM • Transverzálnamyelitída • v T2 VO na MR má rozsah, ktorý presahujekraniokaudálne tri vertebrálnesegmenty - LETM • podľalokalizáciemyelitídysúnáslednýmiklinickýmiprejavmiparaparéza, kvadruparéza, poruchyciltivosti, sfinkterovádysfunkcia, pripostihnutí C miechysúcharakteristicképaroxyzmálnetonickéspazmytrupu a končatín, Lhermittovpríznak a neurogénnerespiračnézlyhávanie

  13. KLINICKÝ OBRAZ • Paroxyzmálnetonickéspazmy(25% pacientov s NMO) • Prejavyvyplývajúce z postihnutiamozgovéhokmeňa- nausea, vomitus, singultus, vertigo, poruchysluchu, diplopia, slabosťtvárovéhosvalstva, neuralgia n. V, ptóza a nystagmus • Dysfunkciaosi hypothalamus-hypofýzasamôžeprejaviťakohypersomnia, hyponatrémia, hypotermia, hypotyreóza a hyperprolaktinémia • zmätenosť, náhlezmeny v úrovnivedomia, kortikálnaslepota, afázia a nálezysvedčiace pre syndrómposteriórnejreverzibilnejencefalopatie (PRES) Kim, S.M., Archives of Neurology, 2012; Pittock, S.J., Archives of Neurology 2006

  14. Prognóza • Klinickéatakysatypickyvyvíjajú v priebehudní a súťažšieakoatakypri SM, zotavenie z nichbývaobvykleneúplné a väčšinapacientovmáreziduálnepostihnutie • 50 % pacientovstratípočasprvýchpiatichrokovchorobyvízusminimálnenajednomokualeboniesúschopníchôdzebezopory • Päťročnéprežívanie je u monofázickejformy 90%, u relabujúcej68% . K smrtidochádzanajčastejšie v dôsledkuneurogénnehorespiračnéhozlyhaniaprivysokýchkrčnýchléziáchmiechy Wingerchuk, D.M., Neurology, 1999

  15. DIAGNOSTIKARevidované Wingerchukove diagnostické kritériá pre NMO z roku 2006 Wingerchuk, D. M., Neurology, 2006

  16. Medzinárodný panel diagnostických kritérií pre NMO Miller, D. H., MultipleSclerosis, 2008

  17. Obr.3 Ložisko zvýšenej intenzity signálu intramedullárne v rozsahu od C2 po C6 v T2 VO. Zdroj: Vaněčková, M. et al. ČesRadiologie, 2009

  18. Obr. 4 MR miechy u pacientky s NMO : vľavo – T2 VO sagitálny rez, vpravo T1 VO Zdroj: internetová doména: http://www.sciencedirect.com

  19. Obr. 5 MR mozgu u pacientov s NMO - FLAIR a T1 VO po podaní gadolínia Zdroj: Kim, J.E., 2011. Dostupné na internete: http://www.sciencedirect.com/science/

  20. Diagnostika III. Cerebrospinálny likvor • počas relapsu ochorenia vykazuje u 14-79% pacientov pleocytózu (aj viac ako 50 Leu/ml), ktorá je obvykle zmiešaná - tvorená Mo a Ly, niekedy dominujú Neu a Eoz • hladina bielkovín v CSL je elevovaná u 46-75% pacientov • oligoklonálne pásy v likvore bývajú detekovateľné cca u 25% pacientov, ich prítomnosť môže ale pri opakovanom odbere vymiznúť • NMO-IgG v CSL u 68% NMOSD pacientov s NMO-IgG séropozitivitou • signifikantne vyššia hladina GFAP u NMO v porovnaní s SM, ADEM, či spinálnym infarktom • MRZ reakcia je negat. Wingerchuk, Neurology, 1999 a 2008; O´Riordan, 1996 Sellner, 2010

  21. Spektrumochoreníasociovaných s NMO (NMOSD) Wingerchuk, LancetNeurology, 2007

  22. Neuromyelitisoptica a systémovéautoimunitnéochorenia • Najčastejšie spojená so SLE, Sjögrenovýmsyndrómom, autoimunitnoutyreoiditídou a myasténiougravis • DM I typ, primárnaantifosfolipidovánefropatia, pernicióznaanémia, ulceróznakolitída, celiakia, primárnasklerotizujúcacholangoitída, reumatoidnáartritída, polymyozitída • Častejšia je prítomnosť orgánovonešpecifickýchprotilátokbezznámokďalšieho AIochorenia, najčastejšiesadetekujúantinukleárneprotilátky (ANA), anti -SSA (anti-Ro), anti-SSB protilátky (anti-La), anti-ds DNA, protinukleozómom, ACLA Pittock, S. J., ArchivesofNeurology, 2008

  23. Diferenciálna diagnostika LETM Kitley, J. L., MultipleSclerosisJournal, 2012

  24. ; Wingerchuk, Current Tratment Options in Neurology, 2007

  25. Diferenciálna diagnostika ON

  26. Diferenciálna diagnostika ON

  27. Voss, E., Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 2010

  28. LIEČBAI. Liečbaakútnehoataku • Metylprednisolón - 1000 mg MTPL denneivpodobu3-5 posebenasledujúcichdní, potom pokračovať v liečbeperorálnym KS – Prednisonom • Veľkooobjemovávýmennáplazmaferéza - liečbadruhejlínie u pacientov s ťažkýmipríznakmi, ktorésanezlepšili, alebodokoncaprogredovalinapriekliečbevysokýmidávkamikortikosteroidov, Klasickáschéma –5 výmennýchplazmaferézkaždýdruhýdeň • Intravenóznyimmunoglobulín (IVIG) - ojehovyužitípriliečberelapsov NMO je v literatúreibamálospráv a jehoúčinnosť je sporná Sellner, J., European Journal of Neurology, 2010

  29. LIEČBA II. Preventívnaliečbaatakov • Azatioprín- liečba1. línie v prevenciiatakov, 2,5-3 mg/kg/deň (EFNS 2010)v kombinácii s perorálnymprednizolónom(1mg/kg/deň), dokiaľnedosiahneazatioprínsvojplnýefekt • Rituximab- chimérickámonoklónováprotilátkaprotiantigénu CD20, použitie : u pacientov s veľmizávažnýmpriebehomochorenia (časté a /aleboťažkérelapsy) a akoalternatíva u pacientov s nedostatočneúčinnoupreventívnouimunosupresívnouliečbou. NÚ : PML. Doposiaľnebol v literatúrepublikovanýprípad PML v súvislosti s liečbourituximabom u NMO Sellner, J., European Journal of Neurology, 2010

  30. LIEČBA II. Preventívnaliečbaatakov Liečba druhej línie : • Mycofenolátmofetil : ak prevent. Liečba prvej línie nie je účinná, alebo ak AZA nie je tolerovaný, 1-3 g p.o. denne • Mitoxantrón : 12mg/m2 iv 1x mesačne počas 6 mes., potom 12mg/m2 každé 3 mesiace počas 9 mesiacov • Cyklofosfamid : 7-25 mg/kg iv 1x mesačne počas 6 mes “Ostatnémožnéterapie” : • Metotrexát • Intermitentnépodávanie IVIG a plazmaferézy • Glatirameracetát : 2 kazuistiky s jeho dobrým efektom u NMO Neúčinné : • IFN beta • Fingolimod Sellner, J., European Journal of Neurology, 2010, Oh, J., 2012 , Bergamaschi, R., JournalofNeurology, 2003, Gartzen, K., Europ Jour ofNeurology 2007

  31. Perspektívne možnosti liečby • Eculizumab- humanizovanámonoklónováIgGprotilátka, viaže sa na proteín C5 komplementu ainhibujesformovanieterminálehokomplexukomplementovejkaskády C5b-9, tzv. MAC Aktuálne je ukončená štúdia so 14 pacientami s NMO na MayoClinic – 12 v priebehu roka liečby bez ataku /present on 9th Oct in Bostone ANA/ • autológnatransplantácia hematopoetickýchkmeňovýchbuniek • transplantáciepupočníkovýchmezenchymálnychkmeňovýchbuniek • nonpatogénnerekombinantnémonoklónové anti-AQP4 protilátky Zdroje internetové domény: http://www.pslgroup.com/dg/264e1a.htm, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00787722, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT0136424, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22271321  

  32. Záver • NMO je závažné ochorenie so zlou prognózou a častejším výskytom v ázijských krajinách • výrazne nižší výskyt v našej populácii spôsobuje, že sa na toto ochorenie nemyslí a pacient môže byť roky mylne vedený pod diagnózou sclerosismultiplex • Uvažovať nad touto možnosťou predovšetkým pri MR náleze rozsiahleho intramedulárneho ložiska charakteru LETM v mieche a klinických prejavoch myelitídy a opakovaných ON. • Včasná diagnostika ochorenia môže zásadným spôsobom ovplyvniť prognózu pacienta

  33. Ďakujem za pozornosť !

More Related