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Antibiothérapie des PAC à germes atypiques

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Antibiothérapie des PAC à germes atypiques - PowerPoint PPT Presentation


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15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse, Paris, 2006. Antibiothérapie des PAC à germes atypiques. Jordi Roig Hospital N. Sra. de Meritxell, Pneumologie ANDORRA. Traitement des PAC à germes atypiques: difficultés .

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Presentation Transcript
antibioth rapie des pac germes atypiques

15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse, Paris, 2006

Antibiothérapie des PAC à germes atypiques

Jordi Roig

Hospital N. Sra. de Meritxell,

Pneumologie

ANDORRA

traitement des pac germes atypiques difficult s
Traitement des PAC à germes atypiques: difficultés
  • Le manque de standardisation des méthodes in-vitro, cellulaires et in-vivo (modèle animal)
  • Souvent, manque d’essais cliniques randomisés
  • Recommandations souvent basées sur l’expérience clinique d’études observationnelles
  • Doutes ou erreurs méthodologiques fréquents dans ce genre d’études
  • Valeur réelle d’autres mesures thérapeutiques hormis l’antibiothérapie?
pac germes atypiques
PAC à germes atypiques:

Est-il vraiment nécessaire de couvrir les agents atypiques?

  • Mills GD. BMJ 2005. Le risque d’échec du traitement est bas (risque relatif 0.4) si Legionella est correctement traitée
  • Shefet D. Arch Intern Med 2005. Pour les PAC hospitalisées, le bénéfice de couvrir les agents atypiques dérive aussi du groupe de patients atteints de Legionella
  • Roson B. Arch Intern Med 2004. Pour les PAC hospitalisées, l’échec du traitement précoce est associé à Legionella.
legionella implications th rapeutiques
Legionella: implications thérapeutiques
  • Il existe uniquement de bonnes méthodes diagnostiques pour Legionella sérogroupe 1
  • Les caractéristiques cliniques, radiologiques et de laboratoire sont souvent superposables à d’autres pneumonies causées par des agents non-atypiques comme St.pneumoniae
th rapie recommand e en ml 1
Thérapie recommandée en ML1

1 Thérapie orale uniquement en non hospitalisés

2 Cas bénins: autres macrolides oraux sont possibles

3 Moins actif, risque d’effets secondaires

4 Recommandé chez les plus sévères, surtout immunodéprimés

5 Expérience clinique limitée: cas modérés

traitement de ml macrolides vs quinolones
Traitement de ML: Macrolides vs quinolones
  • Meilleure activité intrinsèque globalement pour les nouvelles quinolones
  • Meilleure activité pour les nouveaux macrolides
  • Azithromycine supérieure aux autres macrolides
  • Nouvelles quinolones montrent une meilleure clearance bactérienne
  • Chaînes de R-ciprofloxacin isolées in vitro en Hongrie2
  • Inflammation: inférieure pour azithromycine et supérieure pour erythromycin
  • Azithromycine et quinolones: meilleure PC et PD profile et inhibition irréversible
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Sabria M et al. Fluoroquinolones vs macrolides in the treatment of Legionnaire’s disease. Chest 2005;128:1401-1405.

th rapie combin e
Thérapie Combinée?
  • Macrolide + rifampicine: traitement standard combiné
  • Risque de hépatotoxicité réversible avec rifampicine
  • Macrolides + quinolones: activité synergique in vitro
  • Etude rétrospective suggère un rôle potentiel de la combinaison pefloxacin et erythromycin
  • Mortalité de 33% en séries sévères en utilisant une thérapie de macrolides anciens + quinolones anciennes
etiology in patients with scap and microbiologic documentation capuci study
Etiology in patients with SCAP and microbiologic documentation: CAPUCI study

Bodí M et al. Antibiotic prescription for CAP in ICU. CAPUCI study. CID 2005.

r sum de legionella capuci study
RÉSUMÉ DE LEGIONELLA-CAPUCI STUDY
  • Apparition rapide d’infiltrés radiologiques très fréquente (81%) pour les ML sévères dans les USI
  • Paramètres de sévérité (APACHE, VM) sont prédictifs de mortalité
  • Immunocompétence, shock et échec rénal aigu sont associés à un risque supérieur de décès mortalité
  • Pas de variables identifiées associées au shock
  • MPOC et maladie cardiaque sont associées à échec rénal aigu: impact des mesures préventives chez ces patients
  • Diabète est aussi un paramètre potentiel de décès
  • Thérapie combinée: meilleure option pour ML sévère
ml s v re analyse de base n 23
ML sévère: analyse de base n=23
  • La plupart des patients (20) immunocompétents
  • Patients avec ML: plus jeunes
  • Patients avec ML: antibiothérapie précédente significativement plus fréquente que pour les patients avec SPAC causées par pneumococcus
  • Ventilation mécanique: 17 (74%)
  • Ventilation non invasive : 4 (17.4%)
  • Pas de ventilation: 2 (8.6%)
  • Mortalité (EMO) 26 % (6/23). 3 cas de décès, un d’eux immunocompétent, avec Rx initiale inadéquate
ml s v re gacouin a intensive care med 2002
ML sévère: Gacouin A. Intensive Care Med 2002
  • Cas de poussée épidémique inclus
  • Cas nosocomiaux aussi inclus
  • < 5% patients diabétiques
  • Ventilation mécanique: 20.9%
  • Pas de ventilation: 79.1%
  • Taux de mortalité: 33 %
  • Macrolides anciens: erythromycin, spiramycin
  • Quinolones anciennes: ofloxacin, peflo, cipro
  • Rifampicine en 2 cas seulement
  • Monothérapie en 5 cas
slide14

Kaplan – Meier survival curve

1,0

COMBINED RX

MONOTHERAPY

COMBINED-

censured

0,8

MONOTHERAPY-

censured

0,6

Cumulated Survival

0,4

0,2

0,0

0

20

40

60

80

DAYS

P=0.203

(Log Rank)

traitement de la ml points cl
Traitement de la ML: points-clé
  • Eviter une thérapie courte chez l’immunodéprimé
  • Endocardite et immunosuppression: thérapie longue
  • ML sévère peut répondre mal
  • Nécessité de drainage pour collectionspurulentes
  • Pas de résistances dans les cas bien documentés de persistance ou récurrence
  • Administration précoce d’antibiotique effectif
  • Possibilité d’infection mixte chez l’immunodéprimé
  • Thérapie par stéroïdes en cas sélectionnés?
  • Traitement combiné chez les cas plus sévères
mycoplasma pneumoniae
Mycoplasmapneumoniae
  • Macrolides et doxycicline: première option par l’expérience clinique
  • Kétolides et fluoroquinolones aussi effectifs
  • De préférence, à administrer les 5 premiers jours
  • Traitement pendant 12 à 14 jours pour diminuer le risque de récidive (exception: azythromicine)
  • L’apparition de résistances ne suppose pas un problème clinique actuellement
  • Réponse thérapeutique toujours basée sur évolution clinique
chlamydia pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
  • Son rôle véritable comme agent unique ou co-infectieux est encore en discussion
  • On utilise les mêmes antibiotiques que pour Mycoplasma pneumoniae
  • Les fluoroquinolones plus récentes montrent une activité intrinsèque supérieure aux antérieures
  • La toux après pneumonie (HRB) n’est pas susceptible d’antibiothérapie prolongée