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目標五：落實病人安全異常事件管理

目標五：落實病人安全異常事件管理. 行政院衛生署. 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會. Accident. Latent Failure. Situational Factors. Active Failure. 工作性質 工作環境 個人因素 病人因素. 醫療體系 醫院管理 工作環境 團隊因素. 人為錯誤 設備失常. Safety Barrier. 品質管控. 醫療錯誤發生的模式. 潛在失誤. 情境因素. 誘發失誤. 異常事件管理. 收集及分析不良 / 異常事件. 由錯誤中學習. 改變臨床或系統作為以減少危險因子. 提升 病人安全.

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目標五：落實病人安全異常事件管理

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Presentation Transcript

  1. 目標五：落實病人安全異常事件管理 行政院衛生署 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

  2. Accident Latent Failure Situational Factors Active Failure • 工作性質 • 工作環境 • 個人因素 • 病人因素 • 醫療體系 • 醫院管理 • 工作環境 • 團隊因素 • 人為錯誤 • 設備失常 Safety Barrier 品質管控 醫療錯誤發生的模式 潛在失誤 情境因素 誘發失誤

  3. 異常事件管理 收集及分析不良/異常事件 由錯誤中學習 改變臨床或系統作為以減少危險因子 提升病人安全 to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!

  4. 執行策略 一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 二、對異常事件進行分析 修 三、營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統 新

  5. 執行策略--修訂比較 註：紅字為差異處，褐字為新版刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。

  6. 一般原則與參考做法

  7. 一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 營造非懲罰性環境，鼓勵異常事件通報 • 建立正確通報觀念，宣導通報目的在尋求改善機會 • 建立暢通管道鼓勵員工主動通報，無論為嚴重、輕微或跡近錯失事件 • 摒棄立即追究個人責任之做法，營造非懲罰性通報環境 • 以全院性教育訓練，傳達病安政策與通報系統，宣導通報意義與重要性 積極參與全國性病人安全通報 • 參與台灣病人安全通報系統，透過經驗分享與學習來改善院內病人安全 • 避免重大異常事件的發生

  8. 一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 台灣病人安全通報系統TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) • 原則： • 匿名、自願、保密、不究責、共同學習 • 開放個人及機構作通報 • 不介入作事件調查 • 不對單一案件作改善建議，採整合多案同質性的通報資料，提醒機構對某類事件之共通處理原則 網址：http://www.tpr.org.tw • 參與TPR可獲得之回饋 • 報表查詢：年報表&季報表 • 學習資源（出版專區）：(1)學習案例與警示訊息提醒(2)全國整合性通報事件趨勢分析(３)下載相關研討會資料(4)病人安全參考作業指引

  9. 一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 台灣病人安全通報系統（續） • 1.藥物事件 • 與給藥過程相關之異常事件 • 2.跌倒事件 • 因意外跌落至地面或其他平面 • 3.手術事件 • 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件 • 4.輸血事件 • 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件 • 通報事件類別 • 6.公共意外 • 醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等 相關事件 • 7.治安事件 • 如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件 • 8.傷害行為事件 • 如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷事件 • 5.醫療照護事件 • 醫療、治療及照護措施相關之異常事件 • 10.院內不預期性心跳停止事件 • 發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件 • 11.麻醉事件 • 與麻醉過程相關之異常事件。 • 12.檢查/檢驗/病理切片事件 • 與檢查、檢驗及病理切片的過程相關事件 • 9.管路事件 • 任何管路滑脫、自拔、錯接、阻塞事件 • 13.其他事件 • 非上列之異常事件

  10. 二、對異常事件進行分析 定期檢討院內病人安全通報事件 提出具體可行之改善措施 • 由適當單位進行異常事件通報之收集、分析與報告，並審核其正確性。 • 對重大之異常事件或是警訊事件進行根本原因分析 • 根據分析結果提出可行的改善方案 • 分析結果有適當回饋機制 ※根本原因分析工具下載：http://goo.gl/9ZWRt

  11. 三、營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統三、營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統 3.1鼓勵參與機構病人安全文化調查，定期分析檢討並積極營造正向病安文化 3.2建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施 • 3.1.1醫療機構應定期進行病人安全文化調查，針對調查分析結果進行檢視與討論，並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據。 • 3.2.1機構應提供員工心理諮商或輔導機制。 • 3.2.2對涉及醫療事故的員工，設有支援機制。 備註：本項參考醫院評鑑基準1.2.11內容「有關懷輔導機制對院內員工提供心理及情緒等支持，並有員工申訴管道」

  12. 謝謝聆聽敬請指教

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