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乳腺癌的治疗进展与现状

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乳腺癌的治疗进展与现状

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  1. 乳腺癌的治疗进展与现状 赵建新

  2. 主要因素 年龄 性别 家族史(母亲、姐妹、女儿患乳癌) 一侧患乳癌 导管或小叶原位癌 良性非典型增生 次要因素 初潮早 绝经晚 肥胖 低剂量照射 乳腺癌的危险因素

  3. 乳腺癌的流行病学 • 从出生到110岁,女性有10%机会患乳癌 • 1/2以上乳癌病人>65岁 • 在美国,肺癌的死亡率已超过乳癌,但1996年的595000新癌症患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000例 • 在中国北京上海等大城市,乳癌已成为第一位的妇女恶性肿瘤

  4. 乳腺癌的临床分期(AJCC/UICC) • 0期: Tis N0 M0 • Ⅰ期: T1 N0 M0 • ⅡA期: T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0 • ⅡB期: T2N1M0/T3N0M0 • ⅢA期: T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0 T3N1M0/T3N2M0 • ⅢB期: T4 AnyN M0/AnyT N3M0 • Ⅳ期: AnyT AnyN M1

  5. 乳癌的生物学行为 • 乳癌是全身性疾病 • 直径1cm的乳癌可能由突变细胞经30次倍增,即近3年的时间生成,已足可以形成转移 • 如无新生血管形成,肿瘤<2-3mm • 转移无固定模式 • 区域淋巴结不是滤过屏障 • 血性播散具有重要意义

  6. Halsted乳腺癌生物学理论(一) • 肿瘤播散遵循由近及远,由淋巴到血行 • 肿瘤细胞通过侵润淋巴管进入淋巴结---整快切除 • 淋巴结转移是肿瘤进一步播散的起源地 • 区域淋巴结是瘤细胞通过的屏障,具有治疗上的解剖学价值

  7. Halsted乳腺癌生物学理论(二) • 血行播散不是乳腺癌播散的主要途径,仅在晚期出现 • 肿瘤对宿主是自主性的 • 可手术乳腺癌是局部区域性的 • 手术范围和类型是影响预后的重要因素 • 局部复发完全是局部治疗的不彻底

  8. Fisher乳腺癌生物学理论(一) • 肿瘤细胞扩散无固定模式 • 肿瘤细胞通过栓子进入淋巴管,对整快切除理论提出挑战 • 淋巴结转移是宿主--肿瘤关系的反映,预示转移可进一步发展而非播散的起源地 • 区域淋巴结对瘤细胞播散无屏障作用,具有反映肿瘤生物学价值价值

  9. Fisher乳腺癌生物学理论(二) • 血行播散是乳腺癌播散的重要途径且与淋巴结转移无相关性,是治疗效果决定因素 • 肿瘤-宿主关系复杂,表现为肿瘤的多面性 • 乳腺癌早期阶段即属全身性疾病 • 不同的局部治疗方法对生存率无根本影响 • 治疗后局部复发属血源性播散在局部的表现

  10. 乳癌的治疗 • 原则:综合治疗 • 手术:只是治疗的开始,即使根治术也是相对的,局部治疗 • 放射治疗:局部治疗,是手术的补充 • 化疗 • 内分泌治疗 • 生物治疗 • 基因导向治疗

  11. 乳癌的手术治疗 • 1894年Halsted根治术 • 五六十年代扩大根治术 • 七十年代向改良根治术转变,八十年代改良根治术成为主流手术 • 现在,保留乳腺手术在欧州新加坡等地高达70%,美国50%以上,日本30%-40%,而我国少于10%

  12. 乳癌的保乳手术适应症 • Tumor size: <3cm 1998 Clark 5-15cm • Tumor position: areolar >2cm single • Pathology: DCIS Lobular carcinoma • Axillary lymph nodes

  13. 乳癌的保乳手术原则(一) • 肿瘤与淋巴结分别切口 • 乳腺上部为弧形切口,下部可作放射状切口 • 腋部切口平行腋褶线5-6cm • 不必切除肿瘤区域的皮肤 • 切缘无严格限制,但要保证切缘净 • 瘤床最好放置金属标记 • 腋区淋巴清扫Ⅱ水平

  14. 乳癌的保乳手术原则(二) • 腋淋巴结的病理检查:>10个 • 哨兵淋巴结:1-3个 • 腋窝术区放置负压引流 • 放疗是保乳术后不可缺少的治疗手段,Hayman等保乳术后未放疗组三年复发率为16%,放疗组为0

  15. 乳腺癌的预后指标 • 肯定:年龄、肿瘤大小、淋巴结转移数目、组织学类型、病理分级、ER、PR • 可能:Her-2、p53、肿瘤周围血管侵犯、血管生成、瘤细胞分级 • 不肯定:DNA倍体、EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴结微小转移灶

  16. 乳腺癌的辅助内分泌治疗 阻断雌激素对乳癌细胞的刺激 • 阻断雌激素受体 TAM • 阻断雌激素合成:绝经后用芳香化酶抑制剂,绝经前用促黄体激素类似物(LHRHa) • 去除卵巢功能:手术、放疗、细胞毒化疗药物

  17. 乳癌的辅助内分泌治疗原则(一) • 决定因素是瘤组织受体状况,ER(+) • 服TAM 5年优于2年 • TAM可降低对侧及保乳的风险 • ER(+)者与化疗序贯应用优于单用TAM • 卵巢去势可降低风险

  18. 乳癌的辅助内分泌治疗原则(二) • ER(-)不推荐使用TAM • TAM治疗增加子宫内膜癌的风险,不推荐常规经阴道超声和子宫内膜活检 • 白人妇女>70岁推荐激素治疗,中国妇女雌激素受体阳性水年龄增加而增加 • 目前尚无Raloxifen和芳香化酶抑制剂的辅助治疗结果

  19. 乳癌的辅助内分泌治疗方案 • TAM : 10mg b.i.d or 20mg qd *5y • 氨鲁米特+氢化考的松:氨鲁米特 250mg bid p.o二周后无副反应改为 250mg qid ,氢化考的松100mg qd二周后改为20mg bid芳香化酶抑制剂,42%有效,TAM失效病例36%,对骨转移疼痛疗效较好 • 兰他隆 250mg IM q2W 第二代 ,瑞宁得1mg或来曲唑2.5mg qd • MA 160mg qd OR MPA 500mg bid

  20. 乳腺癌的辅助化疗 术后辅助化疗是乳腺癌标准治疗的一部分 无论腋淋巴结阴性或阳性、绝经前后、年龄大于70岁均可改善无病生存期和总生存期

  21. 乳腺癌的辅助化疗基本原则(一) • 联合化疗优于单药 • 疗程3-6个月内完成4-6个周期,再延长增加毒性,不增加疗效 • 加用蒽环类显著提高疗效,常规量不增加心脏毒性 • ADM与CTX足量后增加剂量不增加疗效 • 无法证明超大剂量化疗优于标准化疗

  22. 乳腺癌的辅助化疗基本原则(二) • 紫杉类是治疗复发乳癌的有效药物 • 化疗+TAM优于化疗 • HER-2对化疗的指导意义尚待研究 • 大部分患者受益于化疗,腋淋巴结(+)或肿瘤>1.0cm都应化疗;腋淋巴结(-)肿瘤<1.0cm时需考虑其他预后指标。难确定不需化疗者 • >70岁是否化疗尚待研究

  23. Zhao Jianxin: 乳腺癌的辅助化疗方案(1) • CMF: CTX100mg/m2 p.o Day1-14 q28d*6 or CTX 600mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 MTX 40 mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 5-Fu 500mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 • FAC ADM 40-50mg/m2 Day 1 q21d*6 LN(+)>3 • A-CMF ADM 50-60mg/m2 Day 1 q21d*4 CMF* 6 LN(+)>4

  24. 乳腺癌的辅助化疗方案(2) • AC-P :CTX600IVq21*4 ,ADM60 IV q21*4 then P 175 IV Q21*4 LN(+) >7-10

  25. 乳腺癌的辅助化疗的一些问题 • 紫杉类是否用辅助化疗?LN(+)≧4? • 疗效与剂量强度相关,<65%有效剂量疗效下降,85%以上保证疗效,FEC中EPI 100mg优于50mg,5年无病生存率和总生存率分别为65%、76% vs 52%、65% • 干细胞移植化疗:1999 ASCO 基本否定,LN(+)≧10?

  26. 乳腺癌的辅助放疗 • 保乳术后常规 • 术前T3/T4,术后腋淋巴结≧4 • 利用电脑计划和先进的放疗设备 • 放疗最好于术后6个月内完成 • 放疗是手术的补充和延续,不能替代化疗与内分泌治疗

  27. 乳腺癌的免疫治疗 乳腺癌的免疫调节剂治疗现状 • 中国免疫支持治疗 57% • 日本 33% • 美国 25% 免疫治疗对乳腺癌基本无效 应选择最经济最合理的治疗方案

  28. 乳腺癌的临床研究新进展 • 乳癌的早期发现方法 • 前哨淋巴结活检 • 乳癌的新辅助化疗 • 保乳手术

  29. 乳癌的早期发现方法 • 美国癌症协会推荐:≧40岁妇女,每年一次钼靶及体检:20-39岁每3年一次临床检查;≧20岁每月一次自检;高危人群适当提早检查。自检 + 临检 + 钼靶 • 钼靶发现90%的DCIS(12-15%)~~钙化 • 乳管镜:乳管灌洗液细胞学检查 • 数字化钼靶、MRI 、B-超(致密性乳腺)

  30. 前哨淋巴结活检的历史 • Virchow 1863 基本概念 • Cabnas 等 1977 阴茎癌前哨淋巴结 • Morton 等 1992 四肢黑色素瘤 • Krag 1993 乳腺癌前哨淋巴结 • Giuliano 1994 方法

  31. 前哨淋巴结活检的方法 • 染料法 • 同位素法 • 并用法 Cody等1564里乳癌总检出率为86%, 敏感性95%,假阴性5%

  32. 前哨淋巴结活检的临床意义 • Fisher 1985年1800例N0乳癌,根治、单切或单切加放疗,术后十年生存率无显著差异。有腋淋巴结转移,根治与单切加放疗十年生存率无差异。 • 腋淋巴清扫不提高生存率只是防止复发,其并发症为16-18%上肢肿胀,16-42%患肢运动障碍。 • 前哨淋巴结活检可减少并发症

  33. 前哨淋巴结活检的研究重点 • 前哨淋巴结活检的作用 • 腋淋巴结微转移的临床意义 • 前哨淋巴结活检与腋淋巴结清扫的关系

  34. 乳癌的新辅助化疗 70年代,乳癌化疗60-80%客观缓解,10-20%完全缓解。 目的: • 降期:不能手术---能手术,不能保乳---能保乳 • 提高生存率?目前尚无差于术后辅助化疗的报道

  35. 乳癌的新辅助化疗方案 • FAC/FEC • NA: NVB+A 25 d 1,8 q21*2 • NF: 5-Fu 500 NVB 25 d 1,8 q21*3 • Hceptin-P :CR 20% • P-ACF • AC

  36. 乳癌的解救化疗方案 • FAC/FEC • PA P 135-225(175)A 60 d1 q21 • NA • NFL(米托蒽醌12d1,5-Fu 350 d1-3, LV 350 d1-3 q21) • EAP(A 20d1,8 ,VP-16 70d4-6,DDP 50d2,7q28 • ETP

  37. 晚期乳癌的不同治疗方法比较 治疗方法 总有效率 显效时间 中位缓解期 毒性 内分泌 30-40% 2-3月 12-16月 小 化疗 50-70% 1.5-2月 8-12月 大 1995 Abeloff

  38. 保乳手术历史 • 60年代就有此报道,未重视 • NSABP B04 单切+放疗同根治术疗效相同 • NSABP B06 1985 改良根治与局切+放疗 • 1990 MILAN 结果:保乳手术可作为乳腺癌的治疗手段之一

  39. 保乳手术 • 局部广切+术后放疗 • 危险因素:年龄、癌周EIC成分、切缘状态、术后放疗与辅助化疗

  40. Summary • 乳癌的切除手术不是治疗的结束,只是治疗的开始。 • 个体化治疗 • 医患沟通 • 缩小手术范围 • 综合治疗