呼吸机相关肺炎的预防 一个需要严重关注的临床难题

1. 呼吸机相关肺炎的预防 一个需要严重关注的临床难题 无锡市第四人民医院 孙健龙

2. 呼吸机相关肺炎（VAP）定义 ventilator-associated pneumonia • 启动MV（机械通气）≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 • MV（机械通气）最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。

3. 美国国家医院内感染监测系统（NNIS）对VAP的定义进行了严格的限定：必须是经气管切开或气管插管方法接受呼吸支持或控制呼吸的病人所发生的肺部感染。美国国家医院内感染监测系统（NNIS）对VAP的定义进行了严格的限定：必须是经气管切开或气管插管方法接受呼吸支持或控制呼吸的病人所发生的肺部感染。

4. ICU VAP发生率(NNIS数据) 40‰ SRRSH数据 33‰ 30‰ 20‰ 9.95 ‰ 9.95 ‰ 10‰ 7.92 ‰ 4.97 ‰ 2.86 ‰ 儿童心脏移植 内、外科 N外、普外 内科 胸外

5. VAP发病率 •Incidence: 10% to 25% •Infection rate：6 to cases per 1,000 ventilator days –6.5% ventilated 10 days –28% ventilated 30 days –ARDS：42/1000VDs •归因病死率24%～54% •人工气道机械通气病人肺炎发生机会是对照组的6 ～21倍 •MV≥3天组VAP发生率为对照组的16.7倍

6. VAP病原体 • 细菌占90%以上 • 复数菌（或混合）感染占40％ • 革兰阴性杆菌75％，革兰阳性球菌52％ • 早发性VAP以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见 • 近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA

7. 机械通气病人医院内气管支气管炎：病原体 Eur Respir J 2002; 20: 1483–1489.

8. VAP病原体 394 Quantitative Bronchoscopies Pathogen* 早发 晚发 合计 N=39 (%)N=137 (%)N=176 (%) 不动杆菌 3 (8) 43 (31) 46 (26) MRSA 7 (18) 31 (23) 38 (22) 嗜血杆菌 10 (26) 20 (15) 30 (17) MSSA 8 (21) 21 (15) 29 (17) 假单胞菌 1 (3) 13 (10) 14 (8) 肺炎链球菌 8 (21) 1 (1) 9 (5) *Based on quantitative culture BAL > 10,000 CFU/ml or PBS > 1000 CFU/ml

9. VAP发病机制 • 口咽和胃腔细菌吸入 • 气溶胶吸入 • 直接接种与交叉污染 • 血道播散

10. 年龄﹥65y 体位 慢性阻塞性肺炎 胃肠道因子 胸腹部手术 VAP 危险因素 免疫抑制 气管插管气切 昏迷 感染前抗生素使用 长期住院史

12. VAP初步诊断 • 咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有下列情况之一者： • 1.发热 • 2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 • 3.痰呈脓性 • 4.肺部罗音,或与入院时比较肺部体征有明显恶化 • 5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等

13. VAP确定诊断 • 初步诊断基础上,符合下列情形之一者： • 1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 <10个/低倍视野,白细胞 >25个/低倍视野,或二者比例 <1:2.5)连续两次分离出相同病原体。

14. VAP确定诊断 • 初步诊断基础上,符合下列情形之一者： • 2.痰定量培养分离到病原菌浓度≥106cfu/ml。 • 3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

15. VAP确定诊断 • 初步诊断基础上,符合下列情形之一者： • 4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度 ≥105cfu/ml病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度≥104 cfu/ml的病原菌或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌 • 5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体 • 6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

16. 临床肺部感染指数（CPIS） clinical pulmonary infection score HAP诊断指数化：临床肺部感染指数≥6，HAP高度可能。

17. 经人工气道采样 经人工气道吸引分泌物( endotracheal aspirates ，ETA） 防污染毛刷(protected specimen brush，PSB) 防污染灌洗(protectedbronchoalveolar lavage， PBAL)

18. 预防与控制VAP的方法 • —引进新技术、新方法 • —改变流程、改变行为习惯

19. prophylaxis principle on VAP • 1. Reduce colonization of oropharynx and upper GIT • regular mouth toilet • Selective decontamination of the digestive tract (SDD) • avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation • 2. Prevent aspiration of oropharyngeal secretions • nurse patient in semi-recumbent position • verify position of feeding tubes routinely • adjust rate and volume of enteral feeding to avoid regurgitation • use of feeding tubes distal to pylorus e.g nasoduodenal or nasojejunal tubes • use of special ETT whichallows suctioning of subglottic secretion • 3. Preserve gut mucosal integrity • enteral feeding whenever possible • use of sucralfate, a mucosal protective agent • treat shock and hypoxia • 4. Reduce contamination from exogenous sources • proper hand-washing • maintain sterility during tracheal suctioning • closed endotracheal suctioning system • use of HME vs heated humidifier • reduce frequency of circuit changes • 5. Use of appropriate antibiotics

20. 1.降低口咽部和上消化道定植Reduce colonization of oropharynx and upper GIT • 经常口腔卫生(洗必泰口腔冲洗) • regular mouth toilet • 选择性消化道脱污染 • Selective decontamination of the digestive tract (SDD) • 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 • avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation

21. 2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions • 半卧位 • nurse patient in semi-recumbent position • 经常校正鼻饲管位置 • verify position of feeding tubes routinely • 调整进食速度和量以避免反流 • adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation

22. 2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions • 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、鼻空肠管 • use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube • 使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引 • use of special ETT whichallows suctioning of subglottic secretion

23. VAP预防措施新证据 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB） • 仰卧位与半卧位 • VAP发病率 • 仰卧 23％ • 半卧 5％ • Lancet 1999; 354:1851-58

24. 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）

25. VAP预防措施方面新的证据与进展 • 使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 • 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除

26. 及时清理声门下积液与维持 理想的气管插管气囊的压力 对预防VAP具有同等重要作 用。

27. 3. 保护肠粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity • 尽可能肠内营养 • enteral feeding whenever possible • 使用硫糖铝，一种胃粘膜保护剂（但对应激性溃疡出血高危者不建议使用） • use of sucralfate, a mucosal protective agent • 治疗休克和低氧血症 • treat shock and hypoxia • 预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（II）。 • 不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）

28. 4. 减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources • 规范的手卫生 • proper hand-washing • 气管腔内吸引时保持远端无菌 • maintain sterility during tracheal suctioning • 密闭气管腔内吸引系统（封闭式气管吸痰器，每例新病人和有临床指征时更换） • closed endotracheal suctioning system

29. 4. 减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources • 使用热湿交换器（人工鼻或湿鼻）替代加热的湿化器（每周更换） • use of HME vs heated humidifier • 减少回路管道的更换频率 • reduce frequency of circuit changes

30. Contamination of Hands and Environment First cleaning, then disinfection (if appropriate)

31. 无生命的环境是病原体的储存库！inanimate environment is a reservoir of pathogens Recovery of MRSA, VRE, C.diff, CNS and GNR Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75 Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197 Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002 Walther et al. Biol Review, 2004:849-869

32. 室内环境的处理 对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌患者使用的医疗器械和设备，应该专用或一用一消毒。每床配备听诊器，每日消毒。采取接触隔离措施，接触患者的器具和仪器，如呼吸机、监护仪、雾化器等，落实一用一消毒。

33. 室内环境的处理 医疗仪器和频繁接触的物体表面用75％酒精擦拭消毒，但呼吸机外壳、病人的床、床旁桌、床头柜、护理站桌面、治疗车、药品柜、门把手、便盆及尿壶，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，当这些物品受到污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

34. 吸痰与隔离 • 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB） • 气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB） • 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）

36. 闭合式气管内 吸引系统

37. 比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAP • OBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). • MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p < .001). • 结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎

38. VAP预防措施新证据 • 呼吸机回路管道更换问题 • 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA） • 回路管道更换 (3篇) • 无显著性差异

39. 呼吸治疗及有关设备装置 的消毒灭菌与维护 • 所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB） • 呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）

40. 呼吸治疗及有关设备装置 的消毒灭菌与维护 • 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB） • 手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA）

41. 联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）

42. 雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（IA）。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB）雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（IA）。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB） • 避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）。湿化器用水要用无菌水。

43. 消毒剂包裹的气管插管在预防细菌定植中的作用消毒剂包裹的气管插管在预防细菌定植中的作用 • 在实验室气道模型中建立不同对MRSA、PA、AB 和产气肠杆菌有抗菌作用的气管插管(ETTs) ，包裹有洗必泰和碳酸银 • 抗菌ETT和对照 ETT (未包裹）用浓度108cfu/ml的菌液污染，5天孵育，管腔的远端和近端分别采样细菌培养

44. 消毒剂包裹的气管插管在预防细菌定植中的作用消毒剂包裹的气管插管在预防细菌定植中的作用 • 抗菌ETT细菌定植量为1-100 cfu/管，而对照ETT达106cfu/管(P < 0.001). • 结论：抗菌导管可有效预防VAP相关细菌在ETT上的生长

45. 5.合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics • 不要局部使用抗菌药物 • 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）

46. 6.其他 Other • 对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染（IA）

47. VAP预防措施新证据 Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787 • 摇动床的应用 • 摇动床对静止床 (3) • OR=0.35 to 0.78 • 95％CI 0.16, 0.75

48. 鼻面罩无创通气 • 无创性经面罩机械通气治疗呼吸衰竭技术（卫生部面向农村和基层推广医药卫生适宜技术“十年百项计划”） • 多功能通气面罩获得专利。专利号：972351051

49. 加拿大危重病学会和危重病临床试验组联合制定的预防呼吸机肺炎相关指南加拿大危重病学会和危重病临床试验组联合制定的预防呼吸机肺炎相关指南 Ann Intern Med （2004，141：305）吸机相关肺炎预防措施１３条 在评估临床试验时，采用了下述分级标准：1级：临床试验具备所有下列四项条件：隐蔽式随机分组、盲法转归判定、意向治疗分析、明确定义VAP。2级:不符合上述条件任何之一。3级：未严格随机分组者。

50. 1.物理性措施1.1气管插管途径 根据１项２级临床试验的直接证据，得出的结论是：经口气管插管的VAP发生率低于经鼻气管插管。此外，这项试验和另外４项２级试验已经发现，经口气管插管与鼻窦炎发生率下降相关，以及没有发生鼻窦炎的病人VAP发生率较低。指南建议：在需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。