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休 克

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休 克. 北京大学深圳医院急诊科 王永剑. 主要内容. 休克概述 — 概念、临床表现、观察指标 休克分类 出血性休克 脓毒症休克 过敏性休克. 概念. 机体受到有害因素强烈刺激,导致有效循环血量不足和 细胞急性缺氧 时呈现的一种综合症。. 维持有效循环血量的三个要素: 充足的血容量 足够的心排出量 适宜的外周血管张力。. 〔概念〕. 目前认为 休克是急性循环障碍 以低血压和微循环灌注锐减为特点 重要器官灌注不足,组织氧供和氧需失衡 细胞功能、代谢障碍的危重病理 生理 过程. 1.

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休 克

北京大学深圳医院急诊科 王永剑

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主要内容
  • 休克概述—概念、临床表现、观察指标
  • 休克分类
  • 出血性休克
  • 脓毒症休克
  • 过敏性休克
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概念

机体受到有害因素强烈刺激,导致有效循环血量不足和细胞急性缺氧时呈现的一种综合症。

维持有效循环血量的三个要素:

充足的血容量 足够的心排出量

适宜的外周血管张力。

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〔概念〕

目前认为

  • 休克是急性循环障碍
  • 以低血压和微循环灌注锐减为特点
  • 重要器官灌注不足,组织氧供和氧需失衡
  • 细胞功能、代谢障碍的危重病理生理过程
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1

低血容量性休克:失血性/烧伤性 /创伤性

2

血管扩张性休克:感染性/过敏性/神经源性休克

3

心源性休克: 心脏病/心脏压迫/梗阻性

〔病因学分类〕
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〔临床表现〕
  • 休克早期:

烦躁焦虑、精神紧张、面色苍白、口唇紫绀、

心率加快、呼吸加快、身出冷汗、脉搏细速、

血压略高/略低/正常、脉压缩小、尿量减少

  • 休克中期:

烦躁不安、意识不清、呼吸表浅、皮温下降、

心音低顿、脉搏细数、血压降低、脉压减小

四肢湿冷、皮肤发花、少尿或无尿

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表现为DIC和MDOS

DIC表现

顽固性低血压

皮肤发绀

广泛出血

升压药无效

器官衰竭并存

〔临床表现〕
  • 休克晚期:

急性肾衰表现

少尿/无尿氮质血

高血钾电解质紊乱

急性肝衰表现

肝酶升高、胆红素升高、出现黄疸

急性呼衰表现

进行性呼吸困难

进行性低氧血症

急性心衰表现

呼吸急促皮肤发绀心率加快心音低顿CVP升高、肺动脉压升高、肺水肿

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传统的观察指标
  • 1 脉搏和血压
  • 2 皮肤和周围灌注
  • 3 意识变化和眼底变化
  • 4 尿量
  • 5 中心静脉压和肺毛细血管楔压
  • 6 体温-低体温预后差
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〔观察重点〕

1.脉搏和血压:休克早期脉搏变化先于血压波动

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〔观察重点〕

2.皮肤和周围灌注:

  • 皮肤温暖红润—毛细血管功能正常
  • 皮温升高红润—感染休克早期小动脉阻力下降
  • 湿冷苍白发花—毛细血管痉挛伴小动脉阻力升高
  • 毛细血管充盈试验:指压胸骨柄皮肤2-3秒

放手后皮肤由苍白恢复红润<5s为正常

休克时毛细血管充盈时间延长

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〔观察重点〕

3.意识状态和眼底变化:

  • 休克时意识由烦躁转为抑郁、淡漠甚至昏迷

表明脑灌注不足、脑功能受损

  • 眼底A/V=2/3,灌注不良时A/V=1/3-1/4
  • 休克初期:眼底血管痉挛,后期V扩张
  • 休克严重:视乳头水肿
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〔观察重点〕

4.尿量:反应生命器官灌注状态最敏感指标之一。

  • 休克时肾血流量改变显著—尿量随之改变
  • 休克早期尿量在20-30ml/h
  • 肾血流量进一步下降,尿量可少于400ml/d

5.中心静脉压和肺毛细血管楔压

  • CVP反映血容量、回心血量及右心功能
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氧代谢监测

传统指标反映组织氧合的改变敏感性差

  • 动脉血乳酸 峰值和持续时间
  • 动脉血气BE
  • pHi和PgCO2
  • SpO2
  • DO2和ScvO2
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〔概念〕

出血性休克

是指较大器官破裂出血,引起循环血量锐减所致的休克

出血性休克

特点

静脉压降低

外周阻力增高

心动过速

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〔病因与机制〕

各种原因的内外出血

都首先造成绝对血容量丧失

血浆容量和红细胞都减少

静脉回心血量减少

心排量减少

CVP降低

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〔诊断〕

诊断

胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等大出血、

腹腔内出血、肝脾破裂、异位妊娠破裂出血、

胸腔内出血、骨折出血等

出血性休克表现为冷休克(低排高阻)

(Pallor) 苍白

突出表现是5“p”(Perspiration)冷汗

(Prostration) 虚脱

(Pulselessness) 脉搏细弱

(Pulmonary dificiency ) 呼吸困难

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出血性休克严重程度的评估

休克 出血量 占血容量 收缩压 脉搏 尿量 中心静脉压 突出表现

程度 (ml)% (mmHg)(次/分)(ml/h)(cmH2O)

代偿期 <750 <15 正常 ≤90 轻度减少 正常 无症状

(40~50)轻度口渴不安

轻度 800~1200 20~30 80~70 100 减少 下降 苍白、口干

(30~40 ) (5.0左右) 烦躁出冷汗

四肢发凉

中度 1200~1700 30~40 70~60 100~120 少尿 明显下降 极度口干

(10~20) (<5.0) 表情淡漠

肢端发绀

重度 1700-2100 40~50 60~40 >120 更少无尿 显著下降 口唇肢端

明显发绀

呼吸急促、

极度淡漠

极重度 >2100 >50 <40细弱或 无 尿 零或负值 无尿

触不到 意识障碍

或昏迷

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出血量临床估计方法

1.休克指数=脉搏÷收缩压(mmHg)正常值0.54

休克指数为1时失血量约为循环血量的23% (约1000ml);

休克指数为1.5时失血量约循环血量的33% (约1500ml)

休克指数为2时失血量约循环血量的43% (约2000ml)

2.来院时收缩压<80mmHg时,失血量>1000ml

3.如用低分子右旋糖酐快速输注而血压不回升提示失血量>1500ml

4.颈外静脉塌陷时,失血量>1500ml以上

5.一侧大腿骨非开放性骨折时,失血量达500~1000ml

6.典型骨盆骨折无尿路损伤时,失血量约达1000~1500ml

7.胫骨骨折时,失血量500ml左右

8.上肢骨折时,失血量350ml

9.一条肋骨骨折时,失血量125m

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1

原发病的有效治疗是出血性休克抢救成功的基础

2

早期、快速和足量扩容是关键

3

组织氧供的维持是休克抢救成功的重要保证

〔治疗〕
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〔治疗〕

出血性休克传统复苏的目标:

出血性休克复苏新主张:

恢复正常血压、心率、尿量、神志

以氧供量、氧耗量、心脏指数、血乳酸值、

碱缺失等作为复苏的终点

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〔治疗〕

一.液体复苏:

1.原则:

①需要多少补充多少,而不是出血多少补充多少

②改善微循环、改善高凝状态:

先给含钠晶体液比输血效果好

③补液速度:先快后慢,低血容量最好在2小时内纠正

  • SBP≤90mmHg,1h内输入1000ml
  • SBP≤80mmHg,1h内输入1500-2000ml
  • SBP≤60mmHg,1h内输入2000ml以上
  • 开始60-100ml/min
  • 根据血压回升情况逐渐减慢

速度

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〔治疗〕

④静脉通路:

  • 两条静脉开放:一条为肘正中静脉或大隐静脉

一条为颈内静脉或锁骨下静脉

⑤输血:一般经静脉输血

  • SBP<60mmHg,宜经动脉输血
  • SBP<40mmHg,为动脉输血的绝对适应症
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血容量的补充程度

观察项目 血容量补足 血容量不足

神志 清醒、安静 烦躁、淡漠或昏迷

皮肤粘膜色泽 红润 苍白、花纹、发绀、瘀斑

颈静脉充盈情况(平卧) 充盈良好 塌 陷

压唇或指压试验 苍白区很快转红 转红慢或发绀

四肢温度 温 暖 厥 冷

呼吸 正 常 浅速、潮式或叹气

脉搏 有力,<100次/分 细速>100次/分

收缩压(mmHg) >90 <90

舒张压(mmHg) >40 <40

脉压(mmHg) >30 <30

中心静脉压(cmH2O) 12~6 <6

尿量(ml/h) >30 <30

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根据出血量估计输血与输液量

出血量 输 血 输 液

<750ml 不输 平衡盐液或其他液体

750~1000ml根据情况实施 右旋糖苷500ml

平衡盐液>1000ml

可用血浆或代用品

1000~3000ml 输入出血量的70%以上 除输血外

平衡盐液2000ml左右

>3000ml 输入出血量的80%以上 平衡盐液2000ml以上

代血浆 新鲜血 右旋糖苷

有酸中毒者可用碳酸氢钠

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〔治疗〕
  • 可及时迅速扩容,

0.9%NS的钠、氯含量较细胞外液高10-40mmol/L,

肾功能不全是会出现钠潴留、高氯血症并加重酸中毒

2.常用补液种类:

  • ⑴晶体类:
  • 休克先输入晶体液,以降低血液粘稠度,改善微循环。晶体液分布于组织间液与血管内之比为1:3
  • 且不能长时间滞留在血管内,输入过多导致组织水肿,应适当补充晶体液后,就补充丧失的血液、血浆等
  • ①生理盐水:
  • ②平衡溶液:
  • 林格液和乳酸林格液—电解质、酸碱度、渗透压

与细胞外液相近,可有效扩容,改善微循环

  • 乳酸根 碳酸氢根—纠正酸中毒,但肝功能不全者慎用以防乳酸中毒

肝脏

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〔治疗〕
  • ⑵胶体溶液:

含高分子溶液,不易由毛细血管渗出

在血管内滞留时间长

可提高血浆胶体渗透压—利于组织间液回吸收入进一步扩容

①全血或少浆全血:

②血浆和白蛋白:

③羟乙基淀粉:

具有良好的效果,对凝血系统有一定影响

但一般不会引起出血,肾功能不全时慎/禁用

④右旋糖酐:

输入后血中存留时间短,维持1.5小时

有一定抗血小板聚集作用,改善微循环,防止DIC

但24h内输入 1000~1500ml 可能有出血倾向

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〔治疗〕
  • ⑶葡萄糖液:

休克时机体对葡萄糖利用能力降低

扩容主要需要的是水、电解质和血

故无输入葡萄糖的必要

  • ⑷晶体/胶体之比:以3/1为合适
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〔治疗-未控制出血的失血性休克〕

△延迟(控制性)液体复苏:

  • 尤其是活动性出血的休克不主张快速给大量的液体复苏而是主张手术止血后再进行大量液体复苏。
  • 因为早期大量输液虽然能升高血压

稀释了凝血因子,

破坏血凝块,加重出血,

血液稀释,HGB降低减少组织氧供

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1

四肢头部或体表浅部位较大出血

可先填塞,加压止血

2

内脏出血,则应尽早手术

3

上消化道出血、咯血

先行内科保守治疗,必要时手术

〔治疗〕

二. 止血

  • 在扩容同时,应尽快进行止血
  • 待休克初步纠正后,再进行根本的止血治疗
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〔治疗〕

三.辅助治疗

1.防治酸中毒:休克伴有代谢性酸中毒,重度酸中毒

特别是PH<7.1时,应予以补碱治疗

2.血管活性药物

  • ①血容量补足,SBP<80mmHg—微血管扩张

间羟胺20-40mg入液500ml静滴

维持SBP 90-100mmHg,

  • ②如尿量少

多巴胺 20-40mg静滴

  • ③血容量补足,CVP正常/稍高

休克无好转伴皮肤苍白、四肢发凉

血管扩张剂 酚妥拉明

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〔治疗〕

3.防治急性肾衰

  • 血容量补足、血压正常,但尿量仍<17ml/h

呋塞米20-200mg静点,观察利尿效果

如仍尿少,按急性肾衰处理

4.抗休克裤应用

  • ① 减慢/制止活动性出血
  • ② 促使腹部以下的静脉收缩,相当于自动输血800-1000ml
  • ③ 固定骨折作用:骨盆或下肢骨折引起的出血性休克
  • ④ 休克裤每次充气压力为20-40mmHg,使用4h以上
  • ⑤ 肺水肿、心包填塞、张力性气胸、脑水肿

孕3个月以上者禁用休克裤

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∆脓毒性休克的早期目标治疗(EGDT)

病人刚到急诊科就立即开始

6小时” 金时银天“

急诊科的恰当治疗非常重要

grade
GRADE系统

1 (强力推荐:做或不做)

2 (弱度推荐:可能做或可能不做)

A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)

B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)

C (完成良好、设对照的观察性及队列研究)

D (病例总结或专家意见,低质量研究)

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A.初期复苏

脓毒症休克以组织灌注不足为特征,血压持续过低

血乳酸≥4mmol/L

复苏的最初6小时目标

1 中心静脉压(CVP):8-12 mmHg

2 平均动脉压(MAP)≥65mmHg

3 尿量≥0.5ml/kg/h

4 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% (1C)

5 CVP已经达到目标,但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2

仍旧不能达到65%,那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%

和/或输注多巴酚丁胺(最大量为20μg/kg.min)以达此目标(2C)

新增:复苏目标是使乳酸正常

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病 因
  • 药物 抗生素、化学药物、生物制品、中药
  • 异质蛋白:牛奶、蛋类、海味、坚果类、蝎、 蜂、毒蛇

过敏体质者占1‰~2‰

注射引起的反应较口服多而严重

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发病机制
  • 过敏性休克为Ⅰ型变态反应
  • 当具有抗原性的药物、异种蛋白等变应原进入机体后产生特异性抗体IgE,其Fc段吸附于小血管周围的肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的受体,使机体处于致敏状态
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发病机制
  • 当再次遇到同一变应原时,IgE的Fab段与之结合,立即出现过敏反应,肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒,释放组织胺、5-羟色胺、缓激肽、慢反应物质等血管活性物质,引起血管通透性增加,血浆渗出,血管扩张,血压下降,导致休克
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Ig E

机体

全抗原

过敏原

肥大细胞 嗜碱性粒细胞

皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等

组织胺

缓激肽

5-羟色胺

血管扩张 通透性增强 平滑肌收缩 腺体分泌增加

过敏反应的发病机制

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过敏性休克

过敏性休克

属Ⅰ型变态反应,

发生率约为5~10个/1万

特点是危险性大、

一般呈闪电样发生,

50%患者于给药后5分钟内出现症状,

10%出现于半小时以后,

既可发生于皮内试验过程中,

也可发生于初次注射时,

也有极少数患者发生于连续用药的过程中

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过敏性休克的表现
  • 呼吸道阻塞症状
  • 循环衰竭症状 (最明显)
  • 中枢神经系统症状
  • 其它过敏反应
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呼吸道阻塞症状

由于喉头水肿

支气管痉挛

肺水肿所引起

表现为

胸闷

气促

哮喘

呼吸困难

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循环衰竭症状

由于

周围血管扩张

导致有效

循环血量不足

表现为

面色苍白

冷汗

紫绀

脉细弱

血压下降

烦躁不安等

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中枢神经系统症状

因脑组织

缺氧所致

表现为

头晕眼花

面及四肢麻木

意识丧失

抽搐或

大小便失禁等

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消化道症状

肠道平滑肌

痉挛、水肿

恶心、呕吐、

腹痛、腹泻

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其它过敏反应

有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒

常在过敏性休克早期出现

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体 检
  • 神志清楚或昏迷
  • 面色苍白或发绀
  • 皮肤可有风团、充血性斑丘疹、眼结膜充血
  • 脉细弱、血压低、四肢厥冷、出汗
  • 呼吸困难、两肺痰鸣音或湿罗音
  • 心音低钝
  • 腹部可有压痛等
  • 严重者呼吸、心跳停止
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实验室及其他检查
  • 血常规白细胞可反应性增高,嗜酸性粒细胞增多
  • 尿常规可出现蛋白
  • 血清钠、钾、氯、碳酸氢盐可失衡
  • 血清IgE增高
  • 皮肤敏感试验可出现阳性反应
  • 心电图可有ST-T段改变或心律失常
  • 胸部X线片可出现休克肺
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诊 断
  • 首先要肯定休克的存在,其次明确为过敏引起
  • 病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应
  • 既往有类似过敏史,有哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史
  • 有过敏性休克的临床表现
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鉴别诊断
  • 感染性休克
  • 心源性休克
  • 低血容量性休克
  • 神经性休克
  • 血管迷走性晕厥
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过敏性休克具有以下特征
  • 患者有过敏史,和(或)有药物、毒液、花粉等过敏原的接触史
  • 往往缺乏导致休克的其他原因
  • 休克发生迅速,50%的发生在接触抗原5分钟内,90%的发生在接触抗原30分钟以内
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过敏性休克具有以下特征
  • 往往出现皮肤红斑、瘙痒,呈现大片状、高出皮肤的荨麻疹
  • 可出现呼吸急促、喉头水肿、喉痉挛、哮喘,严重时呼吸停止
  • 血压下降、脉搏细速,甚至心脏骤停
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过敏性休克的抢救处理

密切观察、记录患者体温、呼吸、脉搏、血压、意识和尿量等病情变化。患者未脱离危险期前不宜搬动。

不断评价治疗与护理的效果,为进一步处置提供依据

  • 立即停药,使患者平卧
  • 评估意识,呼吸、测 BP、P
  • 就地抢救

保持呼吸道通畅,

行球囊辅助呼吸,

喉头水肿应尽快插管,

或配合施行气管切开

呼吸机辅助或控制呼吸

  • 迅速建立2条静脉通路,根据医嘱静脉注射地塞米松5~10mg或琥珀酸钠氢化可的松200~400mg加入5%~10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注
  • 快速补液扩充血容量,如血压仍不回升,可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注
  • 应用抗组胺类药物,如肌内注射盐酸异丙嗪25~50mg或苯海拉明40mg

要求: 必须迅速及时,分秒必争,就地抢救

  • 立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5~1ml,症状如不缓解,可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml。直至脱离危险期. 如发生心搏骤停,立即行心肺复苏.
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